腰腿痛备课笔记.docx

外科学单元授课备课笔记内 容备注外科学授课科目：外科学 授课内容：腰腿痛授课对象：2010级五年制各专业授课时数：4学时授课教师：孙兆忠授课时间：2013年10月14日10月20日 2013年11月11日11月17日2013年11月25日12月01日授课教室：滨州校区32003、31002、31003题目板书单元授课内容 腰腿痛 腰腿痛是指下腰、腰骶、骶髂、臀部等处的疼痛，可伴有一侧或两侧下肢痛、马尾神经症状。 一、解剖 1脊柱腰段生理性前凸，而骶段则后凸。 2脊柱依靠椎间盘、关节突关节、前后纵韧带、黄韧带、棘上、棘问韧带、横突间韧带等将各脊椎连接而成。 3椎间盘是由上、下软骨终板，中心的髓核及四周的纤维环构成。 4通过椎问盘测压发现，站立位脊柱负荷如以100计算，在坐位增加到150，而站立前屈位为210，坐位前屈达270。 5脊髓在腰1椎管水平形成马尾神经，而腰神经则呈一角度向下、后、外经神经根管出椎间孔。 二、病因及分类病因 1椎间盘退行性变:是基本因素 随年龄增长，纤维环和髓核含水量逐渐减少，使髓核张力下降，椎间盘变薄。2损伤积累:伤力是椎间盘变性的主要原因，也是椎间盘突出的诱因。3遗传因素:有色人种本症发病率较低；小于20岁的青少年患者中约32有阳性家族史。 4妊娠:妊娠期盆腔、下腰部组织充血明显，各种结构相对松弛，而腰骶部又承受较平时更大的重力。分型 1膨隆型:纤维环有部分破裂，而表层完整，此时髓核因压力而向椎管局限性隆起，但表面光滑。 2突出型:纤维环完全破裂，髓核突向椎管，仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖，表面高低不平或呈菜花状。 3脱垂游离型:破裂突出的椎间盘组织或碎块脱人椎管内或完全游离。 4Schmorl结节及经骨突出型:前者是指髓核经上、下软骨终板的发育性或后天性裂隙突人椎体松质骨内；后者是髓核沿椎体软骨终板和椎体之间的血管通道向前纵韧带方向突出，形成椎体前缘的游离骨块。 三、临床表现 (一)症状 1腰痛:由于纤维环外层及后纵韧带受到突出髓核刺激，经妻椎神经而产生的下腰部感应痛。 2坐骨神经痛:典型表现是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛。 3马尾神经受压:向正后方突出的髓核或脱垂、游离椎问盘组织可压迫马尾神经，出现大、小便障碍，鞍区感觉异常。 (二)体征 1腰椎侧凸:是一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸形。 2腰部活动受限:几乎全部患者都有不同程度的腰部活动受限。 3压痛及骶棘肌痉挛:89患者在病变间隙的棘突问有压痛，其旁侧1 cm处压之有沿坐骨神经的放射痛。约13患者有腰部骶棘肌痉挛，使腰部固定于强迫体位。 4直腿抬高试验及加强试验:患者仰卧，伸膝，被动抬高患肢。抬高在60以内即可出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性。 5神经系统表现： (1)感觉异常 (2)肌力下降 (3)反射异常 (三)特殊检查 1x线平片：单纯x线平片不能直接反映是否存在椎问盘突出。 2CT和MRI：CT可显示骨性椎管形态，黄韧带是否增厚及椎间盘突出的大小、方向等。 MRI可全面地观察各腰椎问盘是否病变。 3 B型超声检查：B型超声诊断椎间盘突出症是一种简单的无损伤方法。 4其他：电生理检查(肌电图、神经传导速度及诱发电位)可协助确定神经损害的范围及程度，观察治疗效果。 四、诊断典型腰椎间盘突出症病人，根据病史、症状、体征，以及x线平片上相应神经节段有椎盘退行性表现者即可作出初步诊断。 鉴别诊断：由于腰椎间盘突出症早期可仅表现为腰痛，后期又有腰腿痛，这与多数可引起腰痛、腿痛及少数可同时有腰腿痛的其他疾病混淆。 五、治疗 1非手术治疗：腰椎间盘突出症中多数病人可经非手术疗法缓解或治愈。 (1)绝对卧床休息 （2)持续牵引 (3)理疗和推拿、按摩 (4)皮质激素硬膜外注射 (5)髓核化学溶解法。 2经皮髓核切吸术：是通过椎间盘镜或特殊器械在x线监视下直接进入椎间隙，将部分髓核绞碎吸出，从而减轻了椎阃盘内压力达到缓解症状的目的。 3手术治疗：已确诊的腰椎间盘突出症患者，经严格非手术治疗无效或马尾神经受压者可考虑行髓核摘除术。 (一)腰椎管狭窄症（案例式教学）（板书）首先：病史。这是一个59岁的男性，以“双下肢麻木3月，加重伴间歇性跛行1月余”之主诉入院。我们来看他的病史：3月前无明显诱因出现膝以下双下肢麻木，1月前症状加重，感觉平面上升到脐以下，同时出现了间歇性跛行，行走约200米则不能继续。2周前，再度加重，行走约50米则不能继续行走。问题1、患者所患什么疾病？常见病因及类型？2、患者为何出现双下肢麻木无力？3、患者出现该病后常见体征为什么？4、患者的影像学表现应如何描述？5、该患者应采取何种治疗方案？通过患者提供的既往病史，我们考虑是脊柱上的疾病，感觉平面在脐，因此我们初步定为为T10平面。那么是脊柱上的什么疾病呢，肿瘤？结核？椎间盘突出？我们继续看病例，间歇性跛行的症状，感觉平面的阶段性丧失，病情进行性的进展，没有体温及体重的明显变化，我们初步排除结核和肿瘤，考虑为椎间盘突出。继续追问病史，患者于1月前行胸腰椎核磁，示：胸腰椎椎管狭窄症。既往糖尿病1年。体格检查我们发现与病史一致，脐以下感觉平面异常，其他没有特别有意义的阳性体征。这样我们初步诊断：胸腰椎椎管狭窄症。平面我们初步定为T10平面。后来我回过头又看了病史，回去查了一些资料与大家分享。首先：间歇性跛行间歇性跛行是胸腰椎间盘突出的一个典型表现。当人行走时椎经脉丛扩张充血，对于正常人影响很小，微乎其微，但是椎间盘突出的病人，扩张的椎经脉丛会加重已狭窄的椎管符合，压迫神经根，导致缺血缺氧从而出现相应的症状。休息之后，负荷减轻，症状缓解。因此症状的轻重通常使用行走的距离和缓解的时间来表示。而间歇性跛行不仅仅见于椎间盘突出，同样，血管性的疾病，如脉管炎也会有此类症状，而他们的区别在于，神经性的会有节段性的神经症状，而血管不受累，通常我么看一下足背动脉的波动，当然血管的B超也可以很明确的区别。支腿抬高试验，大家都知道是一个腰椎间盘的突出的典型试验。在这个试验中，下肢抬高0-20度，并不会一起神经跟在椎管内的移动，因此这个范围内出现的疼痛，多属于肌肉疾病引起的疼痛，而30以上，会引起神经根的牵拉和移位，其中牵拉最重的是腰5和腰4神经根，大于60度时，神经根的牵拉到最大范围，并足以使使之在椎管内移动，因此腰5S1和腰5-4椎间盘突出，常会出现支腿抬高试验阳性。 当病变严重时，常会出现健康肢体的支腿抬高试验阳性。这是因为健侧腿抬高时牵拉硬膜囊而引起对侧神经根移位，而出现疼痛。支腿抬高加强试验，我们将出现疼痛的肢体适当放低，疼痛消失后踝关节背屈，出现疼痛（+）。这是区别肌肉和椎间盘疾病的一个很好的试验。下面我们看这个病人的片子。颈椎：我们先定为C2，一次往下，我们看到的突出。在看T1相，1 看椎间盘突出的形态，2看脊髓受压的情况。治疗：对于胸腰椎椎间盘突出的病人月80%-90%的病人可有非手术治疗而愈。对于症状轻，影像学表现不严重的，可以用非手术治疗。卧床休息3-4周，牵引按摩。减轻神经根压迫。、也可硬膜外注射类固醇，一致神经末梢兴奋性，同时改善局部循环，消炎止痛。小结：结合病例分析总结腰椎管狭窄症。分析常见腰椎管狭窄症的手术指征。总结腰椎管狭窄症术后短期恢复的过程及并发症。腰椎管狭窄症的保守及手术治疗方案分别有何优劣，长期及短期并发症预防及处理。简单结合图片展