尿崩症医学课件

,尿崩症,主要内容,定义 ADH生理与调节 病因与发病机制 临床表现 实验室检查 鉴别诊断 治疗,尿崩症指精氨酸加压素(arginine vasopressin, AVP, 又称 antidiuretic hormone，ADH）严重缺乏或部分缺乏，或肾脏对AVP不敏感，致肾小管吸收水障碍，引起多尿、烦渴、多饮、低比重尿、低渗尿为特征的一组综合征,定 义,AVP的结构和合成,精氨酸血管加压素, 9肽, 分子量1084 前体（AVP-NPII）:信号肽、AVP序列、神经垂体素转运蛋白II序列 前体,内质网,AVP原,去信号肽,高尔基体,裂解,AVP、NPII、糖肽,分泌颗粒,下丘脑-神经垂体束,渗透压感受器,口渴,视上核,室旁核,渗透压,ADH分泌示意图,下丘脑视上核,室旁核 AVP-NPII分泌颗粒 纤维束通路 垂体后叶贮存 血浆容量,血渗透压感受器 释放入血,ADH分泌示意图,AVP作用受体,G蛋白偶联受体 V1aR:血管和肝脏 参与调节器节血管活性和肝糖原代谢 V1bR:垂体ACTH细胞、肾脏、肾上腺、子宫肌层 V2R:肾小管调节体内水代谢 基因突变致肾性尿崩症,AVP作用,调节体内水代谢,维持水平衡(V2R) 促进平滑肌收缩：周围及内脏小动脉(失血和失水时)（V1aR) 催产、排乳作用（微弱） 直接促进ACTH释放(V1bR) 其它：增加记忆功能、促进肝糖原分解,调节体内水代谢,维持水平衡,AVP远曲小管和集合管AVPR结合激活腺苷酸环化酶cAMP激活蛋白激酶PKA，膜蛋白磷酸化水孔蛋白2(AQP2)表达AQP2形成的囊泡与关腔膜面细胞膜融合集合管对水通透性增加,1.血浆渗透压感受器（主要） 血浆渗透压304mOsm,AVP分泌达最大值 2.容量感受器血（血容量剧烈变化时） 3.妊娠：胎盘产生半光氨酸氨肽酶，降解AVP 4.神经内分泌调节：(+)：组胺、乙酰胆碱、激肽酶、AngII (-)：糖皮质激素、NA等 5.药物：(+)：麻醉剂、烟碱、长春新碱、环磷酰胺、氯磺丙脲 (-):苯妥英钠、氯丙嗪、乙醇 6.口渴,影响AVP分泌的因素,血浆渗透压,口渴,渗透压阈值,尿渗透压,病因与发病机制,原发性：占1/21/3：神经元数目减少，AVP合成酶缺陷,抗分泌AVP细胞抗体 继发性：外伤(10%)、鞍区肿瘤、感染、浸润性疾病、自身免疫性疾病 遗传性：渗透压感受器缺陷 20号染色体上编码AVP-NP基因突变（Wolfram 综合征）,1.中枢性尿崩,2.肾性尿崩症,遗传性：X 连锁隐性遗传:编码肾AVP受体基因突变(90%) 常染色体隐性遗传:编码水孔蛋白2基因突变(10%) 继发性：肾小管功能损害，慢性肾盂肾炎，药物，电解质 紊乱,3.妊娠期尿崩症,临床表现,多尿：2.520L/24h 烦渴，多饮：饮水量520L/24h 部份病人失水征，高钠血 ，部份病人水中毒 原发病的临床表现 20y前发病多伴生长发育迟缓, 不同程度垂体前叶功能,尿比重： 多1.010 血渗透压正常或增高 尿渗透压降低:300mOsm/kgH2O,辅助检查,辅助检查,禁水加压素试验 原理: 正常人:禁水血容量AVP分泌尿 量减少,尿渗透压,血渗透压无改变。 中枢性尿崩:禁水血容量AVP分泌不足尿量不明显减少,尿渗透压不，血渗透压可升高对加压素有反应。 肾性尿崩症:禁水血容量对AVP反应不足尿量不明显减少,尿渗透压不,血渗透压可升高对加压素无反应,禁水加压素试验方法,禁水前:测体重、血压、尿比重、 血尿渗透压,试验期间禁止饮水，每1h测定尿渗透压、BP和测体重,连续2次尿渗透压差别20mmHg，皮下注射水剂加压素5u，1h后测尿渗透压,禁水加压素试验,注意事项: 与病人充分沟通, 取得病人配合，至“平顶期”一般需10-12h或者更长。 试验过程密切观察病人 不禁食 明显高血压或有心脏病慎用加压素，怀孕或未排嗜铬瘤者禁用,尿崩症实验室特点(禁水后）,尿崩症实验室特点（注射AVP后）,辅助检查,DDAVP治疗试验 DDAVP：1-去氨，8-右旋精氨酸加压素 抗利尿为AVP三倍 加压仅为AVP 1/750 不易为AVP酶破坏，更适合妊娠性尿崩症,辅助检查,血AVP检测 影像学检查 蝶鞍X光检查 垂体CT或MRI(诊断价值更高) 垂体后叶高信号消失:中枢性尿崩特征改变 垂体柄增粗、小结：原发性或转移性肿瘤 其它检查:电解质、肾功能、激素 眼底检查,诊断思路,禁水加压试验,禁水后尿渗/血渗,注射AVP后尿渗升高程度,注射AVP后尿渗升高程度,9%,正常或精神性多饮,9%,部分性中枢性尿崩,9-45%,9%,50%,可能中枢性尿崩,肾性尿崩,完全中枢性尿崩,测AVP,低,高,肾性,中枢性,1.0,1.0,中枢性尿崩治疗,1、激素替代治疗：,2、非激素类利尿剂,氯磺丙脲,氢氯噻嗪,安妥明,卡马西平,0.20.5g qd, 增加远曲小管cAMP形成，促AVP释放 副作用：低血糖、白细胞减少、 肝损害、水中毒,使肾小球滤过率降低, 增加近曲小管水重吸收，减少尿量50-75% 必须低盐饮食，注意低血钾,刺激AVP释放，或延缓降解。 0.50.75g，tid 副作用：肝损害、肌炎、胃肠反应,刺激AVP 释放 0.2g tid 或bid 副作用：头痛、胃肠道反应、肝损害、白细胞减少,肾性尿崩治疗,去除原因:停药，纠正电解质紊乱 药物: 1、噻嗪类 2、消炎痛:减少肾血流量和近端小管对水和 电解质的重吸收。抑制PG合成酶，2550mg，tid 3、阿米托利:肾浓缩功能增强，减少尿量 1020mg/d，分次服 4、吲哒帕胺:类似HCT 2.55mg， qdbid 监测血钾,精神性烦渴:睡前少量DDAVP 妊娠期尿崩:DDAVP，分娩后及时停药 基因疗法：动物实验证明对中枢性尿崩症有效,病因: 脑部创伤、手术损伤垂体和下丘脑 1 . 暂时性尿崩症：术后第一天发生，数天内恢复 2 .持续性尿崩症：持续数周者可形成永久性尿崩症 3. 三相性尿崩症(垂体损伤)： 急性期：尿量增加，尿渗压下降，持续45天。原因 为神经原性休克(AVP不释放) 中间期：尿量减少，尿渗压上升，约57天。此时 AVP溢出损伤神经元 持续期(永久性尿崩症)：神经元损伤,尿崩症特殊临床类型,1