肾盂肾炎治疗进展ppt_ 叶传蕙教授对肾炎蛋白尿的治疗经验课件

慢性肾盂肾炎中医研究进展及治法用药探讨,中医内科急难症研究所,概念,慢性肾盂肾炎(CPN)是由细菌感染所引起的慢性肾盂及/或间质性炎症。大多数由急性肾盂肾炎未彻底治疗反复发作所致，半数患者有急性病史，90以上患者有梗阻诱因或膀胱输尿管返流因素。典型患者发作时，以尿路刺激症状为主，全身症状较轻，可有轻度发热，腹部及肾区叩击痛等。 CPN患者CRF的发生率为18.637.5%，约占慢性肾衰病例总数的20，仅次于慢性肾小球肾炎，而高居第2位。,病因,外感湿热， 饮食不节， 情志郁怒， 年老久病。,病机,1.CPN急性发作时以湿热蕴结下焦，膀胱气化不利表现为主。 2.病久湿热伤正，由肾及脾，每致脾肾两虚。 3.CPN迁延日久，久病入络，常件有血瘀。 4.病理性质，急性发作期多以实证为主，病久转虚，每见虚实夹杂证,临床治疗进展,金实，李春婷主编 疑难病症中医治疗研究 人民卫生出版社， 2006年9月,张琪：326例分五型论治,(1)气阴两虚兼膀胱湿热证 (2)肾阳虚兼膀胱湿热证 (3)肾阴虚兼膀胱湿热证 (4)肾阴阳两虚兼膀胱湿热证 (5)气血瘀滞兼膀胱湿热证 结果：治愈率为82.52，有效率为97.55。,顾连方：72例为两型论治,(1)湿重于热(48例)：药用白术、薏苡仁、陈皮、茯苓、半夏、泽泻、知母、黄柏。 (2)热重于湿(24例)：药用薏苡仁、茯苓、泽泻、丹皮、黄芩、知母、黄柏、茅根、滑石。 当湿热基本消除后加扶正益气养血补肾之品。腰痛者，加鹿角胶、川续断、杜仲；舌有瘀点者，加丹参、红花；口干者，加沙参、麦冬；多囊肾者，加三棱、莪术、丹参、红花、半枝莲等。 结果：治愈47例(64)，所有病例其BUN、Scr等指标均有不同程度的改善。,刘贵仁：瓜蒌瞿麦丸加味,刘氏以瓜萎瞿麦丸加味治疗186例，方用瓜蒌根、茯苓、山药、瞿麦、炙附子。 阴虚者，加生地、旱莲草、知母； 阳虚者，加补骨脂、桂枝、吴茱萸； 湿盛者，加滑石、薏苡仁、萆薢、黄柏； 热盛者，加大黄、白茅根、甘草。 结果：痊愈149例，显效18例，好转9例，总有效率为94.6。,刘国强：桃核承气汤,刘国强用桃核承气汤治疗慢性肾盂肾炎46例，方用桃仁、大黄、桂枝、芒硝、甘草。 尿急频者，加滑石； 小腹拘急者，加重桂枝用量，或加乌药。 治疗结果：显效24例，好转15例，无效7例，总有效率80.4。,其他疗法,1三金片 2单方、验方 (1)土茯苓50100g，水煎服，每日1剂。 (2) 马齿苋(干品200250g，鲜品500g)，红糖适量，水煎服，每日1剂。 3.针灸疗法 4.坐浴：药用苦参、土牛膝、土茯苓、黄柏、蛇床子、枯矾各30g，水煎坐浴，每日1剂，早晚坐浴1次。,存在问题,（1）临床报道多，且回顾性总结多于前瞻性研究，这样的结果难以进行重复； （2）辨证分型不够规范，观察指标不够严格，多未采用对照研究，因此结果缺乏说服力； (3)实验研究，尤其是专方专药研究的开展，可解决实验重复性及规范化研究的问题，但难以体现中医辨证施治原则。,治淋四法需常记 选药精当有要义,一、益肾固本,（一）立法依据 “凡诸有淋者，肾虚而膀胱热也”。 慢性肾盂肾炎多病程日久，久病多虚。 慢性肾盂肾炎病情极易反复发作，休止无常，此为正虚邪恋，扶正方能祛邪。 中医治疗的优势重在改善病人的体质，正胜则邪却。,（二）选药,原则当以甘平之品为上，切忌粘腻温燥。 常用药常用药有桑寄生、怀牛膝、续断、狗脊。滋阴选用生地、女贞子等；温阳常取鹿衔草、桂枝，甚或附片。 怀牛膝苦平，善补肝肾，既有利水通淋之妙，又有活血祛瘀之长，且可引药下行，直趋病所，斯病用之，一举四得，标本兼治，最为常用。 桑寄生、续断、狗脊平补肝肾，且有除湿利腰膝之长，皆为益肾之要品。,生地善养肾阴，凉血清热，对血淋及阴虚有热者甚宜，但量大(一般15g以上)反有增湿之弊，须加注意。 女贞子甘凉，专补肾阴，且补而不腻，既无增湿之弊，又有除热填精之功，不失为补阴益肾之良药。 鹿衔草、桂枝辛甘而温，温阳散寒之外，又善除湿通络，肾阳虚者宜用。若阳虚而阴寒又甚，则附片可投。 至于益气养血，则不离黄芪、党参、当归、白芍之类。,二、利尿通淋,（一）立法依据 湿热毒邪蕴结下焦，为淋证之主要病机；小便频涩而痛，又为其之主证；且因小便不利，则邪毒内蕴益甚。 观代医学也认为，尿是细菌的良好培养基，在泌尿系感染中起着极为重要的作用，故利尿通淋，保持尿路通畅，当为治淋之关键。,（二）选药,常用药有萹蓄、瞿麦、金钱草、白茅根、滑石、海金沙、石苇、车前子、猪苓、茯苓、泽泻等。 萹蓄、瞿麦利尿通淋，善清下焦湿热，热淋多用。 金钱草、滑石、海金沙利水通淋之力尤强，以治砂、石淋见长； 白茅根、石苇甘寒，凉血而利水，以疗血淋为优。,车前子体滑，泽泻咸寒入肾，利尿通淋之力较强，小便淋涩不畅较甚者可用； 猪苓、茯苓甘淡，利水而无峻泻之力，渗湿又无伤正之弊，作用和缓而持久，淋证各期皆可选用。 通淋“五虎将”：萹蓄、瞿麦、滑石、金钱草、车前子。 利尿通淋，在早期及时准确的运用，至关重要。 当大队猛投，单刀直入，且与清热解毒药合用则相得益彰，常为能否扭转病机之关键。,三、清热解毒 （一）立法依据,湿热蕴结下焦，无以宣化，最易化毒。湿、热、毒邪交加，常使病情加重，或迁延难愈。 慢性肾盂肾炎主要是因细菌感染引起，尿培养多阳性。 难症多毒。 故在利水通淋之同时，兼以清热解毒，两法并用，双管齐下则横扫病邪，相得益彰。,（二）选药,常用药有公英、银花、黄芩、土茯苓、地丁草、连翘、虎杖等。 其中公英长于清热解毒，又有利水除湿之功，善清湿、热、毒邪，且量大有滑肠通便之能，兼便秘者尤宜。,银花清热解毒，既能出里达表，表里双清；又能入血透气，气血双解；且甘寒不伤胃气，量大使用无妨。 黄芩清热燥湿，泻火解毒，然因其苦寒，不可久用。 土茯苓专解湿毒，又善利尿通淋，为湿毒之必备。 地丁草清热解毒，消散痈肿；连翘清热解毒，又入血分，消肿散结，且“清十二经热”；虎杖专解热毒，又善通络利湿，兼有导滞通便之长，皆为常用解毒之要品。,解毒“四大金刚”：银花、连翘、蒲公英、土茯苓。 药理研究也证实上述药物多有广谱抗菌作用，并能提高机体非特异性免疫力，对病原菌有一定的抑杀作用。早期及时与利尿通淋药合用，尤为重要，常为提高疗效、缩短病程之关键。 淋证虽湿热毒邪为患，却常气机受阻，气化失司。柴胡疏肝解郁之外，又能调畅三焦气机，兼能和解退热，且与清解不同，而偏于疏解。其本身又属一广谱抗菌药，且少苦寒伤胃之弊，大有调气解毒之功，亦为临床所常用。,四、活血化瘀,（一）立法依据 湿热毒邪蕴结，热郁则血滞，水停则血阻。日久不愈则气阴易伤，气虚血行无力，阴虚血粘而凝，均使瘀阻更甚。 久病入络，瘀血易生。 慢性肾盂肾炎瘢痕化形成，局部血液循环较差，药物不易透入。,(二)选药,常用药有丹皮、赤芍、丹参、泽兰、益母草等。 丹皮活血散血，又善清热毒，毒瘀交加宜用； 泽兰、益母草活血化瘀之中，又长于利水除湿，水瘀互结堪投。 赤芍、丹参凉血化瘀，也为临床所常用。 又：病在初期，选通淋解毒又兼活血之药，如瞿麦、木通、连翘；后期择益肾又善化瘀之品，如怀牛膝、续断等，皆是一举两得，临证贵在注意运用。,以上四法为治淋之常法，尤以劳、血、热淋为宜。 其中利尿通淋、清热解毒为治淋之首法，一般应贯彻淋证治疗的始终。尤其在初期，更应二者配合，劲扫湿热毒邪。 随着湿去热清、毒解邪消，又应及时注意益肾固本，标本兼顾。 至于活血化瘀，虽为治淋之一途，然取一二味兼用为上，一般不需过设专药。至于水瘀交阻、毒瘀互结者，则又当别论。,益肾通淋饮,益肾气，不忘利尿通淋；祛瘀血，尚需清热解毒。余宗其旨，曾拟益肾通淋饮： 生地12g、怀牛膝12g、川断12g、桑寄生15g、猪苓15g、泽泻10g、土茯苓15g、金钱草30g、柴胡15g、粉丹皮10g、金银花20g。 通治劳、血、热淋(慢性肾盂胃炎、慢性膀胱炎等)，常获捷效。有遇是证者，不妨一试。,病案举例,刘某，男，45岁，教师，1982年12月24日初诊。 主诉小便频数灼热、滴沥刺痛已二年，遇劳及外感则加剧，伴有颜面、四肢浮肿，腰酸困痛，头痛，腹胀，舌质偏红、苔薄黄腻，脉沉细弦稍缓。在西安某院作B超示：前列腺肥大；肾盂造影示：双侧肾盂肾盏显影欠佳；尿细菌培养，有表皮葡萄球菌生长。但用过多种抗菌素、磺胺及呋喃类药，以及中药治疗疗效均不显，特来我处诊治。,辨证属肾虚而膀胱热之热淋，药用：生地12g、怀牛膝1