海兴县新型农村合作医疗制度实施方案.doc

附件海政办发200740号海兴县人民政府关于印发海兴县2008年新型农村合作医疗制度实施方案（试行）的通知各乡镇人民政府、农场，县政府有关部门：海兴县2008年新型农村合作医疗制度实施方案（试行）已经县政府常务会议研究通过，现予印发，请认真抓好贯彻落实。二00七年十二月十三日海兴县2008年新型农村合作医疗制度实 施 方 案（试 行）为贯彻落实中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定。积极推行以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，完成河北省政府下达我县的新型农村合作医疗试点工作任务，依据国务院办公厅批转的卫生部、财政部、农业部关于建立新型农村合作医疗制度的意见，结合我县实际，制定本方案。一、指导思想以“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定，按照国务院办公厅转发卫生部等部门关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作指导意见的通知和河北省新型农村合作医疗管理办法，继续扎实推进新型农村合作医疗，进一步提高农民参合率，规范合作医疗运行程序，切实解决好广大农民因病致贫、因病返贫问题，着力提高农民生活健康水平，为建设全面小康社会，构建和谐发展的海兴做出新的贡献。二、目的与目标（一）目的通过建立新型农村合作医疗制度，使参加新型农村合作医疗的农民得到更方便、更快捷、更优质的医疗服务，增强农民互助共济意识，减轻农民看病负担，缓解因病致贫、因病返贫问题，提高广大农民的健康水平。（二）目标1、新型农村合作医疗覆盖率。通过广泛深入的宣传动员和各乡镇政府、各有关部门的组织引导，使全县新型农村合作医疗覆盖率以乡（镇）、村为单位达到100%，覆盖人口以县为单位达80%以上。2、巩固与发展医疗机构。根据医疗卫生机构的技术水平、医疗条件和服务能力，确定新型农村合作医疗定点机构；利用补偿方案，积极引导农民就医，合理分流病人，优化医疗环境，提高乡镇卫生院、村卫生室卫生资源的利用率，实现全县卫生资源的合理配置。3、加强医疗服务体系建设，改善农民就医环境。加强基础设施建设，积极改善医疗条件，加大政府投入，完成好国家投资项目。加强医德医风教育和业务培训，严格业务考核，提高医务人员业务水平，让农民得到良好的医疗服务。坚持“方便就医、保证就诊、补偿有据、竞争有序、管理规范”的原则，加强对医疗单位的科学管理，规范定点医疗机构的服务行为，严格执行有关规章制度，合理用药、因病施治，严格控制医疗费用不合理增长，努力降低农民医药经济负担。三、指导原则（一）筹资原则：实行个人筹资、集体扶持、政府资助和农民自愿相结合的原则。（二）基金分配与补偿原则：本着既提高抗风险能力，又兼顾农民受益的原则，大病医药费用补偿和门诊医药费用补偿相结合，以大病医药费用补偿为主，坚持“以收定支，收支平衡，略有结余，保障适度”的原则。（三）基金管理与监督原则：坚持公平、公开、公正的原则，使用新型农村合作医疗基金，实行统筹统管、专户储存、专帐管理、专款专用的管理办法。建立健全各项规章制度，随时审核，即时报免、定期公开，实行民主监督。四、组织与管理（一）行政管理机构。1、新型农村合作医疗领导小组职责：新型农村合作医疗领导小组负责对建立、发展和完善新型农村合作医疗制度的领导、组织、协调和制定等宏观管理工作。2、新型农村合作医疗管理委员会职责：（1）负责制定新型农村合作医疗的总体规划和计划，制定新型农村合作医疗制度实施方案和各项管理规章制度；（2）组织实施新型农村合作医疗宣传发动工作，基金筹集、使用及管理工作；（3）组织新型农村合作医疗工作年度考核、总结、奖惩等工作；（4）协调解决新型农村合作医疗工作中的有关问题；（5）建立新型农村合作医疗信息网络和统计报告制度，及时收集、汇总、整理、分析、传递、反馈、上报合作医疗信息；（6）定期向县委、县政府报告新型农村合作医疗工作。3、新型农村合作医疗监督委员会职责：（1）监督新型农村合作医疗制度相关政策、实施方案和工作计划的落实情况；（2）监督新型农村合作医疗基金的筹集、管理和使用情况；（3）监督五保户、特困人口参合资金的落实情况；（4）监督定点医疗机构提供服务的规范情况；（5）查处群众举报和投诉；（6）根据有关规定，查处违规、违纪情况。（二）业务管理机构1、县新型农村合作医疗管理中心职责：（1）执行和实施新型农村合作医疗领导小组、管理委员会的决议、决定；（2）根据新型农村合作医疗总体规划、年度计划及有关规定，参与制定具体实施方案；（3）具体负责新型农村合作医疗基金的使用、管理，并定期公布使用情况；（4）转诊审批，审查报销医药费；（5）负责新型农村合作医疗工作总结、评估、信息收集、整理、分析和反馈，并随时向管理委员会和领导小组报告工作；（6）按照标准审定合作医疗定点医疗机构；（7）负责新型农村合作医疗证的审核、发放、人员建档和资料管理；（8）监督检查定点医疗机构的服务行为和执行合作医疗管理规章制度的情况；（9）管理新型农村合作医疗帐目，对基金使用情况进行预决算；（10）对群众举报案件进行调查。2、乡镇新型农村合作医疗办公室职责：（1）制定本辖区新型农村合作医疗实施方案和制度，并组织实施；（2）负责新型农村合作医疗的宣传工作、基金筹集工作；（3）负责本辖区新型农村合作医疗的工作总结、信息收集；（4）负责本辖区参合农民的信息录入和信息管理工作；（5）负责本辖区内新型农村合作医疗证的审核、发放、人员建档和资料管理。（三）目标责任单位1、各乡镇政府要建立健全领导机构，建立相应工作制度，成立专门宣传小组，制定宣传方案，利用会议、广播、宣传栏等形式将合作医疗的意义、举办形式、好处宣传到位，使广大农民自愿加入新型农村合作医疗；负责农民个人参合费的收缴工作，并完成参合人员的资料、信息统计、录入、汇总上报工作。2、卫生局作为新型农村合作医疗工作的主管部门，负责制定实施方案、各种管理办法，具体组织实施，协调各部门工作。3、财政局负责落实安排省、市、县对参加新型农村合作医疗农民的补助资金，研究制定相关政策，加强基金管理和监督，提供经办机构必需的日常工作经费和人员工资。4、编制和人事部门负责经办机构及人员的落实工作。 5、民政局负责农村医疗救助制度的有关工作，全额资助农村特困户、五保户加入新型农村合作医疗。6、广播电视局负责新型农村合作医疗的宣传，开设专题栏目，采取专题讲座、典型报道、字幕等多种形式，保证合作医疗的政策深入人心，家喻户晓。7、审计局负责对合作医疗基金使用情况进行监督，制定相应的监督、审计制度，确保基金安全运转。8、药监局负责新型农村合作医疗药品的流通、供应、管理，加强农村药品的监管。9、物价局负责完善农村医药价格监管政策，加强监督和管理。10、县残联负责协助有关部门宣传残疾人参加新型农村合作医疗的相关政策，帮助农村残疾人积极参加合作医疗，协助有关部门解决残疾人在参加合作医疗中存在的困难和问题。11、农林局、教育局、计生局等相关部门都要发挥自已职能，协助做好合作医疗工作。（四）定点医疗机构按照新型农村合作医疗定点医疗机构标准，确定定点医疗机构。定点医疗机构在为参合农民提供医疗服务的基础上，要加强对诊疗项目、用药范围、费用审核、补偿金支付、转诊等方面的管理，努力降低药品、诊疗服务价格，控制医药费用增长。乡级及以上定点医疗机构要实行微机联网，使用专门软件，专人负责，为患者提供方便、快捷、优质的医疗服务。五、参加对象及其权利义务（一）参加对象：我县在册农业户口的农民均可参加新型农村合作医疗。（二）权利1、在各级定点医疗机构就医，按照规定的补偿范围和比例，享受一定的医药费用报免；2、监督新型农村合作医疗基金的使用和管理；3、对定点医疗机构的服务质量进行监督；4、对新型农村合作医疗管理机构、经办机构及其工作人员进行监督。（三）义务：1.遵守新型农村合作医疗各项管理办法和制度，2.按规定时限如数交纳新型农村合作医疗个人筹资部分，以家庭为单位参加，期限1年，中途不能参加或退出3.因病就诊和申请补偿时，分别向定点医疗机构和新型农村合作医疗经办机构提交本人相关证件。六、运行形式（一）新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持、政府资助相结合的原则，实行以县为单位统筹，政府管理、社会监督的运行机制；（二）门诊费用实行从家庭帐户中直接报免；住院实行按定点医院级别确定起付点，按比例报销，封顶补偿的管理办法；慢性病门诊费用补偿也按确定的起付点，按比例报销，封顶补偿的管理办法；孕产妇住院正常分娩采用定额补偿办法。（三）参加商业保险的农民，也可同时参加新型农村合作医疗，享受新型农村合作医疗补偿。七、基金筹集（一）筹资渠道农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合。农民个人筹资10元，中央财政对参加新型农村合作医疗农民每人补助20元，省、市、县三级地方财政每人共补助20元。（二）筹资方式 1、农民个人缴费乡镇政府负责辖区内农民个人缴纳的资金，以村为单位，支村两委宣传动员，村会计以户为单位收取，由乡镇财政所统一上交县财政局，及时存入代理银行合作医疗基金专户。不得向农民摊派或强制性征收合作医疗资金。收款时逐户开具省财政厅统一印制的收费收据，同时严格按照户口本家庭成员信息，逐人登记参加合作医疗登记表。农村特困户、五保户参加合作医疗个人缴费部分，由民政部门从医疗救助基金中一次性划拨到新农合财政基金专户，并将资助人员名单以五保户和特困户分类抄送各乡镇人民政府，作为建档和发放合作医疗证的依据。2、财政补助资金农民个人筹资完成后，县财政按照实际参合人口每人3元的标准，将配套补助资金及时足额划拨到县合作医疗基金帐户。县级财政补助资金到位后，及时申请市、省、中央财政补助资金，依次拨付到县后，及时划拨到合作医疗基金帐户，不得滞留，更不准截留、挤占和挪用。3、集体扶持资金有条件的乡村集体经济组织要对新型农村合作医疗制度给予适当扶持。鼓励社会团体和个人给予资助，以提高合作医疗整体筹资水平和保障能力。扶持和资助资金不能顶替农民个人缴费。八、基金分配与补偿方案 （一）提取风险基金风险基金的规模应保持在年筹资总额的10左右，2007年风险基金已提足，2008年不再提取。（二）家庭帐户资金参合农民个人缴费部分，每人8元记入家庭帐户，占筹资总额的16%，用于当年普通门诊医疗费用报免。 （三）大病统筹基金筹资总额提取农民家庭帐户基金后，剩余的84%和2007年结余的大病统筹基金为2008年大病统筹基金，由县合作医疗管理中心集中管理，统筹使用，主要用于住院补偿、慢性病大额门诊补偿和住院分娩定额补助。（四）补偿方案1、新型农村合作医疗基金按规定提取风险基金后分为家庭帐户和大病统筹基金两部分。个人每人每年缴纳的10元，其中的8元以家庭为单位计入新型农村合作医疗证，用于本年度门诊治疗、自备常用药品。个人缴纳10元中的2元和各级财政补助的新型农村合作医疗基金的40元，共计42元，统筹使用，主要用于住院医药费用补偿、慢性病门诊费用补偿和孕产妇住院正常分娩费用补偿。2、在乡镇定点卫生院住院起付点为100元，报销比例为60%；在县级定点医院住院起付点为200元，报销比例为55%；在县外住院起付点为800元，报销比例为45%。支付封顶线为15000元，不分医疗机构级别，全年累计计算（包括住院补偿、孕产妇住院正常分娩补偿和慢性病门诊补偿）。同一参合农民同一年度在同级定点医疗机构二次以上住院的只扣一次起付点金额，同一参合农民同一年度，在不同级别定点医疗机构二次以上住院的，分别在各级定点医疗机构各扣一次起付点金额。（注：传染病患者在县外住院治疗按县级住院比例补偿。）3、慢性病门诊费用补偿：选择15种慢性病，慢性病病人所发生的大额门诊费用，起付点为200元，报销比例为45%。支付封顶线为 1000元，不分医疗机构级别，全年累计计算。慢性病病种为：恶性肿瘤放化疗、红斑狼疮、白血病、再生障碍性贫血、尿毒症肾透析、器官移植术后使用抗排斥免疫调节剂、慢性肾小球肾炎、肝硬化（肝功能失代偿）、活动性肺结核、精神病、各种原因的慢性心功能衰竭、高血压级高危及高危以上、脑血管病后遗症（有严重神经、精神、肢体功能障碍）、糖尿病（合并严重并发症）、类风湿性关节炎（严重肢体功能障碍）。4、孕产妇住院正常分娩每例补偿金额为100元 。5、因病需剖宫产按疾病住院补偿。6、每年年底，当年大病统筹基金结余超过15%或历年大病统筹基金累计结余超过30%的，根据结余情况制定二次补偿方案。（五） 补偿办法1、补偿范围（1）参加新型农村合作医疗对象因发生自然疾病在指定的医疗机构门诊、住院所支出的药费、住院费、手术费、检查费、处置费、护理费、抢救费等，按新型农村合作医疗补偿的范围、标准报免。（2）药品报销范围。乡村医生按照河北省乡村医生基本用药目录（试行）执行；其他医疗机构按照河北省新型农村合作医疗基本药物目录执行。2、不予补偿范围（1）在县内非新型农村合作医疗定点医疗单位门诊就医或住院；自请医生会诊、手术发生的医药费用。（2）到县外住院未按规定办理审批手续；选择的医院不是非盈利性二级甲等以上医疗机构或没有电脑打印的清单和收费票据所发生的医药费用。（3）各种原因引起的各种外伤、意外事故、吸毒、服毒、投毒等中毒、烧伤、烫伤、自杀自残、整容美容、假肢、义眼、假牙、视力矫正、计划生育手术、保胎治疗、医疗事故、违法犯罪等所致疾病导致的医药费。（4）自购药品、出院带药、河北省新型农村合作医疗基本药物目录以外的药物费用。具体补偿范围依据海兴县新型农村合作医疗补偿项目管理暂行办法执行。（五）参加者的就医及转诊规定1、门诊就医。参加新型农村合作医疗的农民持新型农村合作医疗证，可在本乡镇辖区内各级新型农村合作医疗定点医疗机构中自由选择。2、县内住院。患者因病需住院，可在全县乡镇及以上定点医院中自由选择。住院时，持新型农村合作医疗证、村委会证明、身份证或户口本办理住院手续，孕产妇住院分娩需带生育证，方可享受报销。定点医院当天把住院患者基本情况报县新型农村合作医疗管理中心备案。3、县外住院。 参加新型农村合作医疗人员因病需县外住院治疗的，必须在二级甲等以上医疗机构住院以及与我县签订合作医疗定点协议的县外特色专科医院，并且该医院必须有微机收费系统，可以提供电脑打印的医药费用清单和正式收费票据。4、患有恶性肿瘤放化疗、红斑狼疮、白血病、再生障碍性贫血、尿毒症肾透析、器官移植术后使用抗排斥免疫调节剂、慢性肾小球肾炎、肝硬化（肝功能失代偿）、活动性肺结核、精神病、各种原因的慢性心功能衰竭、高血压级高危及高危以上、脑血管病后遗症（有严重神经、精神、肢体功能障碍）、糖尿病（合并严重并发症）、类风湿性关节炎（严重肢体功能障碍）的慢性病病人、经专家会诊证实后，在新型农村合作医疗慢性病定点医疗机构就诊时，持新型农村合作医疗证、村委会证明、身份证或户口本、电脑打印的收费票据、慢性病病人专用处方、诊断证明等相关证件每半年到县合管中心审核报销。5、转诊规定。 需转县外治疗的患者，经县级定点医院主治医师和主管副院长签署转院意见，并报县新型农村合作医疗管理中心批准，方可办理转诊，否则不予报销医药费用。急（危、重）症患者可先就诊抢救，住院5日内必须持合作医疗证、户口本、村委会证明到县新型农村合作医疗管理中心登记，否则不予报销。（六）报销程序1、门诊报销：参加新型农村合作医疗的农民门诊就医时，由本乡镇辖区内定点医疗机构按补偿规定直接报销。乡村医生每月10日将报销情况汇总报乡镇卫生院,乡镇卫生院即报处审核后，连同本院门诊报销情况每月20日一并报县新型农村合作医疗管理中心；县级定点医疗机构每月20日将门诊报销情况直接报县新型农村合作医疗管理中心，经审核无误后于次月10日前拨付补偿基金，因审核把关不严造成的费用，由定点医疗机构负担。2、住院报销：县内住院患者痊愈出院时，持新型农村合作医疗证、村委会证明、身份证或户口本、全额收费票据、诊断证明和医药费用明细清单在定点医院即时报销；孕产妇住院正常分娩出院时，持合作医疗证、村委会证明、身份证或户口本、诊断证明、生育证、医学出生证明在定点医院即时报销 。定点医院负责对报销项目进行审核，每月20日将本月报销情况汇总，报送县新型农村合作医疗管理中心审核，管理中心审核无误后，于次月10日前将统筹基金支付的医疗费用拨付给定点医疗机构，因定点医疗机构审核把关不严造成的费用，由定点医疗机构负担。县外住院出院后，15日内持合作医疗证、村委会证明、身份证及户口本（原件及复印件）、全额收费票据、诊断证明、医药费用总清单到县新型农村合作医疗管理中心审核报销。住院分娩的还需带生育证、出生医学证明方可享受报销。参加商业保险的参合农民补偿报销程序；对加入商业保险的参合农民住院，需要到保险部门办理理赔的，持合作医疗证、户口本或身份证、商业保单及复印件、住院统一收费票据原件及复印件到县合管中心核准登记后，县内住院的由住院定点医疗机构报免，县外住院的由县合管中心报免。九、管理与监督（一）基金管理新型农村合作医疗基金在国有商业银行专户储存，专款专用，封闭运行。严格执行河北省新型农村合作医疗基金财务管理办法，做到“银行管钱不管帐，合作医疗管理中心管帐不管钱，实现合作医疗基金封闭运行”，县新型农村合作医疗管理中心负责审核汇总补偿医药费用，报财政部门复核后，开具申请支付凭证，提交国有商业银行办理资金结算业务，直接将资金转入定点医疗机构的银行帐户。（二）监督制度1、新型农村合作医疗基金监督工作，由县新型农村合作医疗监督委员会负责，会同人大、纪检、监察、财政、审计等有关部门实施。建立健全监管机制，实行民主监督，确保新型农村合作医疗基金取之于民，用之于民。2、各级新型农村合作医疗经办机构必须严格执行财会制度，依据河北省新型农村合作医疗基金会计核算办法设置科目，日清月结、每月报表，每季度开展一次自查，年底编制预决算表，分别报县新型农村合作医疗管理委员会、监督委员会审核、备案。3、坚持公示制度，将基金的收缴使用及患者住院报销情况定期公布，县新型农村合作医疗管理中心通过新闻媒体、政务公开栏每季度公布一次；乡镇新型农村合作医疗管理办公室通过政务公开栏每月公布一次；村委会将此项工作纳入村务公开，每月公布一次，接受村民的监督；乡镇及以上定点医疗机构把患者住院报销情况在院务公开栏中每季度公布一次，以保证农民知情权、参与监督的权利。4、县审计部门要将基金收支和管理情况纳入年度审计计划，每年进行一次专项审计并通报审计结果。5、县新型农村合作医疗监督委员会，要对全县新型农村合作医疗运行情况、基金管理和使用情况进行经常性的监督，不定期抽样审查，半年进行一次全面检查和分析评估，从处方、病历、收费单据、报销手续等全面审核。（三）卫生服务机构的管理与监督1、县新型农村合作医疗管理中心依据河北省新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行办法和海兴县新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行办法，加强定点医疗机构管理。2、辖区内各级新型农村合作医疗定点医疗机构，要改善服务态度，提高医疗质量和综合服务能力，为参加新型农村合作医疗的群众提供及时有效的医疗卫生服务，确保参合农民的利益。3、遵守新型农村合作医疗制度，严格掌握医疗原则，认真执行河北省新型农村合作医疗基本药物目录，目录内药品使用率要达到95%以上，即目录外用药费用不得超过药费总额的5%，超出部分中应给参合农民报销的费用由该定点医疗机构承担，辅助检查阳性率要达到65%以上，做到合理用药，合理检查，严禁开大处方和不必要的贵重药品，以及做不必要的辅助检查。4、严格执行国家价格政策，公开药品价格和各种医疗收费标准，严禁多收费、乱收费现象发生。5、新型农村合作医疗使用统一复式专用处方、专用票据、表册，认真做好登记、统计汇总报表工作，及时整理、妥善保存相关资料，及时做好信息反馈工作。6、县、乡新型农村合作医疗经办机构要定期召开有患者、家属和群众代表参加的座谈会，经常深入基层，走访群众，听取各方面对新型农村合作医疗工作、医疗卫生服务的意见和建议，发现问题及时采取措施，保证新型农村合作医疗工作顺利开展。7、严明奖惩。对在新型农村合作医疗工作中做出显著成绩的单位和个人，要给予表彰和奖励；对违规违纪的，要根据有关规