规培 心血管手术麻醉 裴焕爽课件

心血管手术麻醉,河北医科大学第四医院 麻醉一科 裴焕爽,影响心输出量的因素,前负荷 后负荷 心肌收缩能力 心率 心室收缩的同步性,心排出量曲线（左） 静脉回流曲线（右）,血压,正常情况下：血压=心输出量*外周阻力 心输出量：心肌收缩力、心率、前负荷、后负荷、心室收缩同步性（电解质紊乱，心脏手术操作，室壁瘤等） 神经内分泌的调整（心脏、血管、中枢） 病人：心功能和代偿能力 麻醉：麻醉药物（直接抑制心肌和扩血管；间接影响自主神经功能）、麻醉方法（如椎管内麻醉）、麻醉技术（如人工通气呼吸管理）、体位、温度等 手术：失血，神经反射（牵拉，压迫等眼心反射） 意外：过敏等 综合考虑：一个因素或多个因素同时出现,心脏的解剖 常用心血管药物 麻醉监测 心血管手术分类及麻醉处理 抗凝与止血 器官保护,心脏解剖,心脏各腔室及瓣膜 心脏传导系统 心脏的冠脉循环 心脏的神经支配,心脏各腔室及瓣膜,心脏传导系统,心脏的冠脉循环,（一） 冠脉循环的解剖生理特点 1 解剖特点 左右冠状动脉起源于主动脉根部,主干行走于心脏的表面,分支垂直穿入心肌（冠脉血流主要在舒张期灌注，约占冠脉血流量的7080%），在心内膜下分支成网。心肌毛细血管极为丰富,使心肌和冠脉血流之间的物质交换能很快进行。正常各冠状血管之间虽有吻合支存在,但较细小40um,当冠状动脉突然阻塞时,有效侧枝循环不能立即建立,即可导致心肌梗塞。侧支需数周扩张，100500um。,心脏神经,心脏的神经支配,心交感神经 节前纤维为胆碱能纤维，节后纤维为肾上腺素能纤维，末梢释放的去甲肾上腺素作用于B受体产生正性的变时变力变传导作用，右心交感神经主要支配窦房结和心房，兴奋时主要影响心率，对心肌收缩力和心排出量增加不多；左心交感神经主要支配房室交界区和左心室，兴奋时增加心脏泵血功能，对心率影响不大 心迷走神经 节前和节后纤维均为胆碱能纤维，末梢释放的乙酰胆碱作用于M受体产生负性的变时变力变传导作用，右心迷走神经主要支配窦房结，左心迷走神经主要支配房室交界，但两者对心肌收缩力的抑制作用无差别,常用心血管药物,正性肌力药物 血管扩张药 B受体阻滞药 钙通道拮抗剂,正性肌力药物,肾上腺素类药：儿茶酚胺类（肾上腺素和多巴胺、多巴酚丁胺、异丙肾等）和非儿茶酚胺类（麻黄碱、去氧肾上腺素等） 非肾上腺素类药：洋地黄糖苷类和非洋地黄糖苷类（磷酸二酯酶抑制剂如米力农、钙盐、胰高血糖素）,血管扩张药,直接作用于血管平滑肌：硝酸甘油、硝普钠、NO、前列腺素E等 阻滞外周血管a受体：酚妥拉明等 神经节阻滞药：咪噻芬 ACEI类：卡托普利 中枢性a2受体兴奋药：右美 钙通道阻滞药和磷酸二酯酶抑制剂：米力农 通过外周和中枢双重作用：乌拉地尔,B受体阻滞药,美托洛尔 艾司洛尔 阿替洛尔,钙通道拮抗剂,地尔硫卓 尼卡地平 维拉帕米 硝苯地平,麻醉监测,心电图 动脉压监测（无创，有创） CVP 左房压LAP Swan-Ganz漂浮导管 心排血量CO 超声心动图,心血管手术分类及麻醉处理,总体思路：了解病生理、术前评估（活动、症状、检查）、手术方案（手术种类、时间 ）、麻醉思路（CO、BP） CO、BP：心功能评估（活动、症状、辅助检查）、术前准备、麻醉方案（加强监测、力求平稳、麻醉深度、关注呼吸、循环、容量、尿量、内环境、体温、凝血功能等、保持代偿、保证灌注、降低氧耗、提高心律失常阈值）,先天性心脏病：（临床分类、形态学、血流动力学和缺氧原因分类、临床表现和症状分类；病生理；症状；体力活动；辅助检查超声心动图；心功能评估；畸形矫正；对策：导管、呼吸参数、循环指标、容量等要求） 心脏瓣膜病：病生理、不改变原有腔室容量和压力负荷、保持原有的代偿、维持CO、减少并发症,冠心病：降低氧耗、供需平衡、维持代偿（手术、麻醉管理） 胸腹主动脉瘤：不同部位特点不同、降压为主、心包填塞、手术时间长，术前器官状况的评估及术中器官保护、止血和凝血功能等 特殊心血管病人：二次手术、急性心包填塞、缩窄性心包炎、慢性肺栓塞、颈动脉内膜剥脱术、原发心脏肿瘤、肥厚性梗阻性心肌病、合并糖尿病人心脏手术等,原位心肺移植（心衰、重度肺动脉高压终末期）：保持原有代偿，麻醉缓慢可控，移植前保证灌注、移植后供体无神经支配及移植后的药物和器械辅助支持、供体冠脉血管状况决定预后、免疫抑制剂的应用、无菌观念 心脏病人非心脏手术：心功能评估（活动、症状、辅助检查、手术种类、时间 ）、术前准备、麻醉方案（加强监测、力求平稳、麻醉深度、呼吸、循环、容量、尿量、内环境、体温、保持代偿、保证灌注、降低氧耗、提高心律失常阈值） 手术室外（诊断性检查和介入治疗）：小儿左右心导管检查、球囊扩张或封堵、CT检查、射频消融、PTCA冠脉支架置入术、放置起搏器、埋置除颤器、腹主动脉瘤介入治疗等。麻醉：基础、局麻强化或全麻（监测、液路、 麻醉药物，急救药物等）安全、方便、短效,抗凝与止血,肝素：抗凝剂。抑制体外循环凝血反应和凝血因子的消耗，可连续使用且无不良反应，体外循环后可鱼精蛋白对抗，目前无替代 生物效价肝素1mg相当于125u，故1支12500u=100mg 水溶性，静注510min起效，半衰期12h，肝脏和单核吞噬系统消除，低温基本停止消除。 CVP给药，回抽见血给药,体外转机前首剂：400U/kg，ACT480S；非体外首剂减半，ACT250500S 肝素耐药：首剂ACT不达标，可另外追加肝素或输入新鲜冰冻血浆。 肝素耐药影响因素：肝素剂量，血浆，血浆抗凝血酶3功能低下，肝脏疾病，慢性营养不良，左房粘液瘤等 监测ACT，转机后3min测ACT，后20min30min测ACT，据ACT决定肝素用量，在严密监测下可适当减少肝素用量。,止血,肝素拮抗：1mg鱼精蛋白可中和100U肝素 不同手术中和比例不同 监测ACT 机血回输：每100ml用35mg 鱼精蛋白对抗 肝素反跳：鱼精蛋白半衰期较肝素短，复合物可再次分离，滞留在组织和内皮细胞的肝素重新释放入血，仍需小量鱼精蛋白拮抗。,体外循环对凝血功能的影响：直接机械损伤，与管道接触对血液系统影响，对血细胞的损伤，血小板损伤，炎症反应，血液稀释，低温，中和不足，鱼精蛋白过量等 外科和其他因素：止血不彻底，大量输血输液，DIC，等 处理：术前纠正凝血功能，手术技术，自体血和血小板，限制性血液稀释，减少体外损伤