第三章_舌诊 中医诊断课件

第三章 舌 诊,【教学要求】 1掌握舌诊的方法，正常舌象的表现，异常舌象的表现及其一般临床意义。能够 识别临床常见舌象。 2熟悉舌的结构，舌诊原理。 3了解舌诊的研究进展。 【学习时数】4 学时,舌诊，又称望舌，它是通过观察舌象的变化，了解机体生理功能及病理变化，用以诊察了解疾病的一个重要方法。 在中医传统的“四诊”之中，属于望诊的范畴，是中医诊法的特色之一。,舌诊在中医学中具有极为重要的诊断价值，是中医有别于西医的诊法之一。 随着医学科学的发展，对舌象形成的原理有了更加深入的了解，对舌象的临床诊断有了新的拓宽和发展。,舌诊具有悠久的历史黄帝内经见其雏型，元代有其专著，明清时代得以发展，至温病学派之兴起而日臻完善。,临证验舌法中说：“据舌以分阴阳，而阴阳不谬焉；据舌以分脏腑配主方，而脏腑不差，主方不误焉。” 黄帝内经说：“舌者，心之外窍，凡病俱现于舌，能辨其色，舌尖主心，舌中主脾胃，舌边主肝胆，舌根主肾。” 日本一位学者（医学）说：“舌是消化道粘膜变化的一面镜子。” 摘自中国治金工业医学杂志1995，（3）；137,第一节 舌诊概说,一、舌的结构与功能： 舌是由横纹肌组成的肌性器官，附着于口腔底部、下颌骨、舌骨，上面称舌背，下面称舌底。 舌的主要功能是辨别滋味，调节声音，搅拌食物，协助吞咽。,舌面覆盖一层半透明的黏膜，黏膜皱折成许多细小突起，称为舌乳头。根据乳头形态不同，分为丝状乳头、蕈状乳头、轮廓乳头和叶状乳头四种。 丝状乳头形如圆锥状乳白色的软刺，高约0.52.5mm，呈角化树状。脱落细胞、食物残渣、细菌、黏液等填充其间隙，形成白色苔状物，称为舌苔。 中医认为，舌苔乃胃气熏蒸所形成。,二、舌诊原理： 1.舌与经络相连。 舌与经络有着密切的联系。手少阴心经、足少阴肾经、足厥阴肝经、足太阴脾分别直接或间接联络脏腑。 手少阴心经沿食道，之别系舌本； 足少阴肾经、足厥阴肝经，沿咽喉，分别挟舌本、络舌本； 足太阴脾经，连舌根、散舌下。,2. 舌与脏腑功能相关。 舌为心之苗，心气通于舌，因心主血脉而藏神，故舌体的色泽变化，从而反映“心主血脉”的功能；舌体运动是否灵活自如，语言是否清晰，又能反映“心主藏神”的功能。 舌为脾之外候，舌苔是胃气蒸化谷气上承于舌面而生成，与脾胃运化功能相适应，故舌象的变化，可以反映全身营养和代谢的功能，气血的生化状况。,肾藏精，在液为唾；脾在液为涎，均为津液组成部分，关系着舌体之润燥，反映脾肾的功能。 总之，人体内部的变化，脏腑虚实，气血的盛衰，津液盈亏均可反映于舌象的变化。,三、舌体分候脏腑理论,1.脏腑病变反映于舌 面，具有一定的分布 规律。 舌尖部多反映上焦心肺的病变； 舌中部多反映中焦脾胃的病变； 舌根部多反映下焦肾的病变； 舌两侧多反映肝胆的病变。 如左图所示。,2.伤寒指掌察舌辨证法还有“舌尖属上脘，舌中属中脘，舌根属下脘”的说法。 根据临床观察，提示某些脏腑病变在舌象变化上有一定的规律，但并非绝对，因此，还需结合其他症状，加以分析辨别。,四、舌诊的地位,1、舌诊犹如内脏气血的一面镜子特点有： 客观 灵敏 全面 方便,2、舌诊为“二大常规”之一。 正如临证验舌法曰：“凡内外杂证，无一不呈其形，著其气于舌，据舌以分虚实，而虚实不爽焉；据舌以分脏腑，配主方，而脏腑不差，主方不误焉。危急疑难之顷，往往无证可参，脉无可按，而惟到舌为凭，妇女幼稚之病，往往离之无息，问之无声，而唯有舌可验。”,五、舌诊的方法和注意事项：,舌诊以望诊为主，并可以结合闻诊、问诊等方法。 （一）望诊的体位与伸舌姿势 体位坐位、卧位均可。 姿势自然、舒展、暴露。,（二）诊舌的方法 一般规律是：先察舌质，以了解其颜色、形态之变化；继观舌苔，以了解其苔质、苔色的改变。根据需要，可行刮舌与揩舌之法，可借以鉴别舌苔有根、无根，及其是否染苔。,（三）诊舌的注意事项： 1光线：充足、柔和的自然光最佳。 2食物或药品的影响：硬食致薄苔，食蛋黄苔亦黄。 3口腔对舌象的影响：张口呼吸苔必干，镶牙等。,六、舌诊的内容和正常舌象,（一）舌诊的内容： 舌诊主要观察舌体和舌苔两个方面的变化。 医门棒喝说：“观舌质可验其正之阴阳虚实，审苔垢即知邪之寒热浅深”。舌体和舌苔必须综合分析，才能对病情全面了解。,1、舌质（体）：颜色、形质、动态、舌下络脉。反映脏腑气血津液的盛衰。 2、舌苔：苔质、苔色。辨病邪的寒热、邪正的消长 3、综合分析。,（二）正常舌象：,1、一般特征 ： （1）舌体： 舌色淡红鲜明； 舌质荣润充实 舌形大小适中； 舌态柔韧灵活 （2）舌苔： 苔色隐白透底 苔质松薄润净 分布均匀有根，边尖略少,2、正常舌象： （1）舌质淡红鲜明，舌质滋润，大小适中，柔软灵活，简称“淡红舌” （2）舌苔薄白均匀，干湿适中，简称“薄白苔”,淡红舌薄白苔,淡红舌形成与以下几个因素有关： 1.舌微循环正常。舌蕈状乳头内微血管开放数目正常，粗细均匀，张力良好； 2.蕈状、丝状乳头之比例约为73； 3.血循环中的红血球数量与血红蛋白的含量，以及血氧饱和度正常。,薄白苔的形成与存在与下列因素有关： 1.舌粘膜上皮生长与分化速度正常； 2.桥粒结构对舌上皮细胞脱落的影响正常； 3.膜被颗粒内含物对上皮细胞的粘合作用正常； 4.口腔内的pH值在中性范围。,舌鉴总论中说：“舌乃心苗，心属火，其色赤，心居肺内，肺属金，其色白，故当舌地淡红，舌胎（苔）微白” 章虚谷说：“舌苔由胃气所现，而胃气由心脾所生，故无病之人常有薄苔，是胃中之生气，如地上之微草。” 吴坤安说：“舌苔，胃蒸脾湿上潮而生。”,（三）舌象的生理变异：,在内外环境影响下，舌象可产生生理性变异（调节），了解其生理性变异的特征和原因，有助于判断舌象的临床意义。,1.年龄因素：儿童舌质多淡嫩，舌苔少或薄；老年人舌质较暗红。 2.体质、禀赋因素：禀赋不足，体质较弱者，多出现齿痕舌、先天性裂纹舌。 3.性别：女性经期舌质常偏红等。 4气候因素：夏季苔较厚且微黄等。,第二节 望舌体（舌质）,颜色、形质、动态、舌下络脉。反映脏腑气血津液的盛衰。 一、舌色 病理性舌体的颜色有淡白、红、绛、青、紫五种。,1、淡红舌： 舌象特征 舌体颜色淡红润泽，白中透红。 形成 心气充足，阳气旺盛，鼓动血液则色赤，而胃中甘淡之气，亦上荣于舌，故色质颜色为淡红。 临床意义 淡红舌为气血调和的征象，常见于正常人或表证初起。,淡红舌薄白苔,形象：舌淡红而嫩。苔薄白少津，微笼淡黄。 主病：外感燥邪；内伤阴亏；夏季正常舌象。 病例：正常人。,2、淡白舌,舌象特征 舌色比正常舌色浅淡，白色偏多红色偏少，称 为淡舌。若舌色白全无血色，则称为枯白舌。 形成 气血亏虚，血不荣舌；阳气虚衰，运血无力， 舌失血充，故舌质浅淡。 临床意义 主气血两虚、阳气虚衰。 舌质淡白而瘦小气血亏虚，血不荣舌而致。 舌质淡白而胖嫩阳气虚衰，经脉收引而成。,形象：舌浅淡娇嫩，白多红少。苔大部剥脱，平滑光莹。根部尚存薄白苔，右边有瘀斑。 主病：气阴两亏；阴血不足；气血俱虚；阳衰血瘀。 病例：气阴两亏而血瘀。,淡白光莹舌,淡白舌薄白滑润苔,形象：舌质浅淡，略显瘦薄。苔薄白滑润，如涂一层米汤。 主病：脾阳虚损，水湿上溢；外感寒湿。 病例：脾虚不运，痰浊上泛。,淡白舌薄白苔,形象：舌质淡白瘦薄。苔薄白，干湿适中。 主病：脾胃虚寒；气血双亏。 病例：阳虚水湿不化。,缺铁性贫血、肠内寄生虫等病多见淡白舌，若为“再障”，则常表现为“枯白舌” 摘自中医舌诊史话,3、红绛舌：,舌象特征 舌色较正常舌色红，呈鲜红色者，称为红舌；舌色深红者，称为绛舌。 形成 阳热亢盛，气血上壅 热入营血，血热充斥 热斥血络红绛舌 阴虚火旺，虚火上炎 临床意义 实热证：苔黄燥或芒刺，多因邪热亢盛，热入气分而舌红；热入营血，血液浓缩而舌绛。 虚热证：苔少或无苔，多因热病伤阴，或阴虚火旺所致。,红舌 绛舌,红色裂纹舌少苔,形象：舌略红，无数纵裂如刀割。苔稀少如无。 主病：素体阴虚；血衰液涸；实热内逼。 病例：肾阴不足，虚火上炎。,红光莹舌,形象：舌质红而胖嫩，中有横直裂纹。左侧残存少许腐苔，余处光莹，少津而干。 主病：胃肾阴虚；水涸火炎；邪退而气阴两伤。 病例：气虚血瘀胸痹，气阴两伤。,红舌黄粘腻苔,形象：舌质红。苔老黄，颗粒紧密胶粘，板滞不宣。 主病：湿热痰涎交结。 病例：痰热腑实。,红舌点刺白腻干苔（红星舌）,形象：舌红绛，红点突起有尖锋，苔白腻而干，微笼淡黄。 主病：营分郁热；湿热或瘟毒入血。 病例：血蕴湿热。,绛光莹舌,形象：舌质红绛，尖有红点，舌面娇嫩，光莹无苔。（白色为津液反光） 主病：热入血分；胃肾阴虚。 病例：外感风寒，化热入血伤阴。,绛紫舌白黄滑苔,形象：舌绛紫偏暗。苔白转淡黄，滑腻而润。 主病：外感寒湿化热；水气上溢；营热湿重；寒凝阳郁；痰饮瘀阻。 病例：胸阳不振，饮邪瘀阻。,绛裂纹红点舌中剥苔,形象：舌质绛紫，薄而苍老，边有辐射状小裂纹，夹有突起之红点，根部尤为明显。右边有少许薄白苔，中根部光莹无苔而干。 主病：热入营血，气阴两伤；阴虚火旺，热毒乘心；胃、肾气阴告匮；血蕴湿热化燥。 病例：痰热壅肺，气阴两伤。,值得提及的是，舌边尖红者，多提示“外感表热证初期”，舌面上有出血点，在外感热病多为邪热迫血妄行，行将吐衄、发斑；在内伤杂病往往是“内脏出血”的征兆。 同时亦应熟悉：“红绛舌主热证而不主寒证”的临床规律。,现代研究：绛舌与红舌均为热象，仅有程度之分。绛舌的形成西医认为是舌组织的毛细血管极度充血的现象，有人认为可能与“血液高凝状态”有关。有人认为可作为“ DIC”弥漫性血管内凝血的早期诊断之佐证。红绛舌多见于重症感染性疾病、恶性肿瘤、甲亢及严重的肺、肝、肾等实质脏器的疾病。 摘自中医舌诊史话 江苏科技出版社 1983,临床意义主血瘀、或寒极、热极。 绛紫而干枯少津，属热盛伤津、气血壅滞。 淡紫或青紫湿润者，多为寒凝血瘀。,4、青、紫舌,基本特征 淡兰为青，黑赤为紫,4、青、紫舌,舌象特征 淡兰为青，黑赤为紫;全舌青紫或泛现青紫。 形成原理 热入营血，气血壅滞 阴寒内盛，气血不畅瘀血凝滞 青紫 暴力外伤，气滞不通,临床意义 主气血运行不畅（即血瘀证、热证、寒证） 舌青紫湿润，苔白而滑 多属阳虚阴盛，气血不畅之证。 舌青紫深绛，苔少而干 多属热毒炽盛，深入营血之证。 舌青紫而暗，有瘀斑点 多属瘀血内阻，络脉瘀滞之证。,青紫舌薄白滑苔,形象：舌青紫而晦暗，边有紫痕。苔薄白水滑透明。 主病：寒凝血脉，水气上湿；阴寒夹食夹湿。 病例：阳虚水泛血瘀。,淡红紫斑舌薄白润苔,形象：舌边与舌尖有明显青紫斑，舌苔薄白润。 主病：寒湿凝闭，气血壅滞；心、肝血瘀。 病例：气滞肝郁，瘀血阻肺。,青紫裂纹舌薄白苔,形象：舌色青紫而胖大，中有深裂如脑回状，舌边深裂如刀劈。苔薄白湿润而不匀。 主病：脾虚湿浸；气血俱衰；素体阴亏。 病例：肾阴不足，下焦湿热。,青黑瘀点舌白腻苔,形象：舌胖淡红晦暗而带青黑色，有许多暗红瘀点。苔白腻，干湿适中。 主病：寒凝阳郁；瘀血；寒极或热极；阴寒夹食。 病例：下焦湿热，气滞血瘀。,附：七色衍变关系,须熟悉，紫舌随其深、浅、润、燥不同，而主病有异。青舌之色，状若水牛之舌或皮肤上有“青筋”。因此，有称青舌为“水牛舌”、“青舌不主热证”。 青舌和紫舌有一定的关系，青舌和紫舌常以不同的比例参差并见，然而在主病上并无矛盾，“一般是绛紫属热，青紫属寒或血瘀，纯青为寒邪直中与血瘀”。,二、舌体的形质,（一） 荣枯 1、特征： 红活荣润曰“荣” 晦暗枯槁为“枯” 2、临床意义： 荣舌为有神，主病吉； 枯舌为无神，主病凶。 即判正之盛衰，病情之轻重预后。,“荣” 红活荣润,“枯” 晦暗枯槁,（二）老嫩：,1、特征： 老是舌质纹理粗糙，形色坚敛苍老，不论苔色如何，都属实证。 嫩是舌质纹理细腻，形色浮胖娇嫩，一般都属虚证。 2、辨舌之老嫩注意：从其质、色两方面进行观察。,娇嫩舌,苍老舌,淡白苍老舌白腐苔,形象：舌质淡白苍老。苔白腐碎，中部厚积。 主病：寒湿郁久化热。 病例：气虚湿盛，痰热壅肺。,淡白舌白积粉苔,形象：舌质浅淡苍老。白苔满布，中部厚腻如积粉。 主病：阳虚热浮；邪热浮经；邪毒内盛；热聚三焦。 病例：阳虚外感湿热,淡白舌白润略厚苔,形象：舌色淡白。苔白腻滑润而略厚。 主病：外感寒湿；邪传半里；脾胃虚寒。 病例：脾虚湿盛。,淡红苍老舌白厚腻苔,形象：舌淡红偏暗，舌质苍老。苔白厚腻，微笼淡黄。 主病：饮食、湿浊停滞；痰湿阻滞，气血不活。 病例：肝胆湿热。,淡红舌透明苔,形象：舌淡红而嫩。满布薄白透明苔。 主病：脾虚湿盛。 病例：脾阳不振，水湿不化。,（三）胖、瘦：,舌象特征 舌宽为胖，舌厚为肿，肿胖为大；舌窄为瘦，舌扁为薄，瘦薄为小。 临床意义 胖大痰、饮、水、湿内盛 肿大湿热、火毒内壅（偏红绛） 尖瘦阴液亏虚（偏红绛） 扁薄气血亏虚（兼舌淡白）,胖大湿热、火毒内壅（偏红绛）,肿大痰、饮、水、湿内盛,胖大舌之主病有虚、实、寒、热与中毒之分，临床上判断时应注意与舌色、舌苔相结合，即综合判断便是。,“脑垂体机能亢进”、“青春期的肢端肥大症”，均可出现胖大舌。“甲减”而导致的粘液性水肿患者，亦可见胖大舌。 摘自中医舌诊史话,尖瘦阴液亏虚（偏红绛）,（四）点、刺,1、特征： （1）点是指鼓起于舌面的红色、白色、或黑色星点。 （2）刺是指芒刺，即舌面上的软刺及颗粒，不仅增大，并逐渐形成尖锋，高起如刺，摸之棘手。舌面上出现大小不等、形状不一的青紫色或紫黑色斑点，并不突出于舌面，则称为瘀斑。,2、临床意义： （1）无论红点、黑点和白点，皆因热毒炽盛，深入血分之故。 （2）舌生芒刺，总属邪热亢盛。 芒刺而兼焦黄苔者，多为气分热极。 绛舌无苔而生芒刺者，则是热入营血，阴分已伤。 据芒刺出现的部位，还可分辨热在何脏，如舌尖芒刺为心火亢盛；舌中芒刺为胃肠热盛。,淡红尖刺舌白腻干苔,形象：舌质淡红，边尖有突起点刺。苔白腻干燥，中部较厚。 主病：湿盛热郁；津伤湿滞；营卫合邪。 病例：湿毒内蕴营血，外受风寒表邪。,红舌点刺白腻干苔（红星舌）,形象：舌红绛，红点突起有尖锋，苔白腻而干，微笼淡黄。 主病：营分郁热；湿热或瘟毒入血。 病例：血蕴湿热。,芒刺：热毒壅结（血分）,（五）裂纹,特征舌面上有各种形状的裂纹、裂沟。 临床意义精血亏虚或阴津耗损。,红色纵裂齿痕舌薄白苔,形象：舌质略红，胖大而有齿痕；中有纵裂如直槽。苔薄白而颗粒粗松。 主病：暴热伤津，暑热伤气；脾虚湿浸，阴虚内热；气阴两虚。 病例：素体阴亏，脾虚湿浸。,红色裂纹舌少苔,形象：舌略红，无数纵裂如刀割。苔稀少如无。 主病：素体阴虚；血衰液涸；实热内逼。 病例：肾阴不足，虚火上炎。,青紫裂纹舌薄白苔,形象：舌色青紫而胖大，中有深裂如脑回状，舌边深裂如刀劈。苔薄白湿润而不匀。 主病：脾虚湿浸；气血俱衰；素体阴亏。 病例：肾阴不足，下焦湿热。,应注意，裂纹舌是全身营养不良的一种表现。 应掌握病理性裂纹舌与先天性裂纹舌的区别。据报道，人群中有0.5%的健康者会出现程度不同的裂纹舌。,先天性舌裂与病理性裂纹舌有何不同？,分析裂纹或裂沟中无舌苔覆盖者，多属病理性变化，是精血亏虚，或阴津耗损，全身营养不良的一种表现；如裂沟中有舌苔覆盖，则多见于先天性裂纹,（六）齿痕舌（齿印舌）,临床意义 淡红而有齿痕，多是脾虚气虚 淡白而湿润，则属寒湿壅盛,基本特征 舌边有齿缘压迹常与胖大舌同见,红色纵裂齿痕舌薄白苔,形象：舌质略红，胖大而有齿痕；中有纵裂如直槽。苔薄白而颗粒粗松。 主病：暴热伤津，暑热伤气；脾虚湿浸，阴虚内热；气阴两虚。 病例：素体阴亏，脾虚湿浸。,（七）、瘀斑舌,基本特征： 舌上有瘀点瘀斑 临床意义 内伤瘀血舌偏青暗 外感瘀热舌兼绛紫,青黑瘀点舌白腻苔,形象：舌胖淡红晦暗而带青黑色，有许多暗红瘀点。苔白腻，干湿适中。 主病：寒凝阳郁；瘀血；寒极或热极；阴寒夹食。 病例：下焦湿热，气滞血瘀。,（八）重舌,基本特征： 舌下血络肿起，好象又生一层小舌，故曰重舌。若二、三处血脉皆肿起，连贯而生，又称为莲花舌。 临床意义： 心火，或外邪引动心火。在小儿较为多见。,（九）舌衄,基本特征： 舌上出血 临床意义： 心火、胃热、肝火、脾热或阳浮。,舌衄,形象：舌红而有多处出血后的瘀点突起。苔薄白极少。 主病：心、肝、胃热；阴虚火旺。 病例：肝肾阴虚，相火妄动。,（十）舌痈,基本特征： 舌上生痈，色红高起肿大，往往延及下颏亦红肿硬痛 临床意义： 多为心经火热亢盛所致。,舌痈,形象：舌体肿胀，有四处溃疡，四周突起如“菜花状”，肉色鲜红。舌苔白如霉衣，略呈灰黄色。 主病：热毒在血，湿浊内踞；心经毒火，脾肾积热。 病例：湿浊内蕴，热毒入血,（十一）舌疔,基本特征： 舌上生出豆粒大的紫色血疱，根脚坚硬，伴有剧痛，称为舌疔。 临床意义： 多由心脾火毒引起。,舌疔,形象：舌暗紫，右侧33mm之红色疱，剧痛。苔由白转黄，晦暗滑润。 主病：心脾火毒；湿温入营；营热夹瘀；血蕴湿热；黄疸。 病例：痰浊阻肺，气滞血瘀，痰火扰动肝风,（十二）舌疮,基本特征： 舌生疮疡，如粟米大，散在舌四周上下，疼痛，称为舌疮。 临床意义： 若由心经热毒上壅而成，则疮凸于舌面且痛。 若为下焦阴虚，虚火上浮而成，则疮多凹陷不起，亦不觉痛。,（十三）舌菌,基本特征：舌生恶肉，初如豆大，渐渐头大蒂小，好象“泛莲”、“菜花”或“鸡冠”，表皮红烂，流涎极臭，剧 痛而妨碍饮食。 临床意义：多由心脾郁火，气结火炎而成。多属恶候。,舌菌,形象：舌质淡白胖大，舌上生出恶肉，头大蒂小，好象“泛莲”、“菜花”，外表凸凹不平，几处红烂无皮。周围舌苔白腻。 主病：心脾郁火，毒火内耗，气血双亏。 病例：心脾郁火，气血内耗,三、舌态变化 重辨浅深,病理性的舌态有： 痿软 强硬 歪斜 颤动 吐弄 短缩,（一）痿软,特征：舌体痿软无力，不能随意伸缩回旋。 临床意义：阴伤或气血俱虚。 辨证： 1、兼红绛舌而少苔：邪热伤阴或阴虚火旺 2、兼枯白无华之象：久病气血虚衰 恶性贫血及热病中高热、汗出之后，常出现舌体痿软无力之象。,（二）强硬,千金要方说：“舌强不能言，病在脏腑。”说明舌体强硬一般不是局部病变，而是关系到内脏的病变。 舌强硬，既可见于外感病中，亦可见于内伤病。 其规律是以热入心包、痰蒙心窍及中风证较为多见。临床突发舌强语蹇，位有肢体麻木、眩晕者，多为中风先兆。,1、特征：舌体失其柔和，卷伸不利，甚或板硬强直不能转动。 2、临床意义： （1）热入心包 （2）高热伤津 （3）风痰阻络 3、辨证： （1）兼见舌色红绛而少津者：主热入心包或高热伤津 （2）兼舌苔厚腻者：风痰阻络,（三）歪斜,特征：伸舌时舌体歪向一侧。 临床意义：肝风夹痰或瘀阻经络。 辨证： 1、舌绛紫而势急：肝风发痉。 2、舌暗苔腻而势缓：中风偏枯，亦即痰瘀阻络。 此舌象常见于中风偏枯（瘫）患者，左侧瘫者，舌歪向右；右侧竣者，舌歪向左。,（四）颤动,特征：舌体震颤抖动，不能自主，故称“舌战”。 临床意义：动风的表现之一。 辨证： （1）兼舌质淡白而瘦薄：气血虚衰 （2）兼舌质红或绛：阴液亏损 （3）兼壮热、舌绛干：热极动风 （4）兼阳亢证：肝阳化风,（五）吐弄,1、特征：伸舌于外，难以缩回为吐；稍微伸出，立即收回或舐弄口者为弄。 2、临床意义：主心脾有热。 3、辨证： （1）吐舌 ：疫毒攻心或正气已绝，往往全舌色紫。 （2）弄舌：热极动风先兆，或先天愚型儿。,（六）短缩,特征：舌体卷短难以伸长，甚者舌不能抵齿。 临床意义：病危之象。 辨证： 1、紫或青紫而润：寒凝筋脉或气血虚衰 2、舌红绛而干：热病伤津 3、舌短胖大：风痰阻络 短缩舌古书上亦称“舌卷”，多见于危重病人，但应与先天性舌系带过短者区分之。,四、望舌下络脉,望舌下络脉作为一个常规诊断方法，与诊察舌苔、舌质等一样成为舌诊的一个重要组成部分。 尤其对血瘀证辨证有关。不仅要掌握其形色与分布，还应熟悉其不同的内容及其临床意义。,内容：长度、形态、颜色、粗细、舌下小血络等 临床意义：气血不足，或血瘀证。 辨证： 络短，色淡，多气血不足 络粗，色青紫，多血瘀证,舌下脉络青紫,形象：舌下有紫色血疱与脉络，静脉青而怒张。 主病：血瘀。 病例：心血瘀阻。,舌下络脉青紫,形象：舌下静脉青黑怒张，舌色暗红。 主病：血瘀。 病例：痰浊阻肺，气滞血瘀。,疑难点： 胃气盛衰在舌象上的表现及临床意义。,分析 胃气的盛衰，在舌象上主要表现在舌苔的生长情况： 1.有根苔:有根苔即有胃气的征象。 舌象有神气、有胃气者，表示正气未衰，病情较轻，或病情虽重，但预后良好。主要表现如下:,（1）舌苔中厚边薄，紧贴于舌面，苔底牢。 （2）苔虽松厚，刮之舌面仍有苔记； （3）厚苔脱落，舌面仍有粘膜颗粒，有苔能 逐生之象。 2. 无根苔:是胃气衰败 、无胃气的征象。多 提示正气已虚，病情较重，或不易恢复，预 后较差。主要表现如下: （1）舌苔似有似无，甚则光剥如镜面； （2）苔质松腐，四周如截，刮之即去，舌面 光滑，苔垢不易复生者。,第三节 望舌苔,祖国医学认为，正常舌苔是由胃气上潮而生。在病理情况下，可增厚，可变黄或灰黑，此则是胃气夹邪气上蒸而成。间或有舌苔剥落，一片光亮，是胃之气阴大伤，不能上潮生苔之故， 因此，苔的主要特点是反映邪气的性质及正气之盛衰的。观察舌苔主要应掌握苔质与苔色两个方面。,一、苔质,苔质即舌苔的质地、形态。主要包括：舌苔的厚薄、腻腐、润燥、剥落等。 丝状乳头是形成舌苔的基础，乳头间夹杂有食物残渣、脱落细胞、细菌、唾液等。,（一）薄、厚苔,特征：透过舌苔隐约可见舌体者，称薄苔；否则是谓厚苔。 临床意义：主要反映邪气的盛衰。 辨证 薄苔主外感表证，内伤轻症。 厚苔主里证或内有痰湿、食积,淡红胖大舌薄白润苔,形象：舌淡红胖嫩。满布薄白湿润苔，颗粒均匀。 主病：外感寒湿；脾虚湿盛。 病例：肺胃湿热，血瘀气滞,淡红舌薄白滑润苔,形象：舌淡红，前部有小红点。苔薄白滑润。 主病：外感寒湿；水气上溢；湿热入血。 病例：脾阳已复，湿邪未清，有化热之势。,淡白舌黄粘腻苔,形象：舌淡偏暗。苔由白转黄，颗粒紧密胶结，如涂蛋清。 主病：气虚湿阻血瘀；湿热痰涎胶结。 病例：脾虚痰湿化热。,淡紫舌黄腐苔,形象：舌淡紫而胖。苔白黄相兼，碎腐如豆腐渣，根部厚积，边尖较薄。 主病：湿温初入营血；实热下后邪退；下焦湿郁，阻滞气血。 病例：湿浊渐退，余热未清。,辨舌苔厚薄可测邪气的深浅。 疾病初期（起）在表，病情轻浅未伤及于胃，舌苔多无明显变化，故可见薄苔。 舌苔厚或舌中根部尤著者，病邪入里，提示胃肠内有宿食或湿浊、痰饮，病位在里，病情较重。 因此，应掌握或理解薄、厚苔转化的意义，即薄苔突然增厚，示病进，厚苔骤然消退示胃气暴绝。,（二）润、燥苔,、特征：干湿适中曰“润苔”；伸舌欲滴曰“滑苔”；干燥无津曰“燥苔”；干而粗糙曰“糙苔”。 、辨证： 润苔：正常、若病示津液未伤（如表寒证等）。 滑苔：主寒证、痰湿。 燥苔：津液耗伤；湿浊内阻，津液不能上承。 糙苔：热盛伤津之重症。 、临床意义：主要反映津液盈亏和输布情况。,淡红舌类剥水滑苔,形象：舌淡红而胖。苔白腻水滑，右侧剥脱，并非光剥。 主病：久病气血不续；寒湿痰饮停聚。 病例：脾虚湿盛。,紫舌黄灰腻苔,形象：舌苍老色紫。苔厚腻老黄，根部色灰。 主病：热毒深入厥阴或下焦，血分；痰热瘀血。 病例：痰热瘀血胸痹。,注意理解舌苔润燥转化的临床意义: 1.舌苔由润变燥:热重津伤,津失 输布。 2.舌苔由燥转润:热退津复,饮邪 始化。,再者，应熟悉舌苔的润、燥、滑、糙（涩）形成的机理不是单一的。如“湿邪盛反见燥苔，热邪盛舌苔反润”即是。所以临床上对舌苔的润燥应参合其它诊法，综合评定津之盈亏与输布情况。,（三）腻、腐苔,、特征： 腻苔颗粒细腻致密，融合成片；中厚边薄；紧贴舌面，刮之不去者称腻苔。 腐苔颗粒粗大疏松；边中皆厚，楷之易脱者称腐苔。,、辨证： （）腻苔阳气被遏 ，主湿浊、痰饮、食积。 （）腐苔阳热有余 ，胃气衰败，湿浊上泛；或阳热盛，蒸腾浊邪上泛，聚积于舌。 （）松苔湿浊之邪欲解。 （）霉苔气阴两虚，湿热秽浊之邪泛滥。多见于重危病人或营养不良小儿 、临床意义：主要反映阳气与湿浊之消长盛衰。,【概念辨析】腻苔、腐苔的鉴别,分析苔质颗粒细腻致密，融合成片，中间厚周边薄，紧贴于舌面，揩之不去，刮之不易脱落者，为腻苔，主湿浊、痰饮、食积，多因湿浊内蕴、阳气被遏所致。 苔质颗粒疏松，粗大而厚，形如豆腐渣堆积舌面，揩之可去，称为“腐苔”。腐苔多因阳热有余，蒸腾胃中腐浊邪气上升，多见于食积痰浊为患 ，也见于内痈和湿热口糜。,淡白苍老舌白腐苔,形象：舌质淡白苍老。苔白腐碎，中部厚积。 主病：寒湿郁久化热。 病例：气虚湿盛，痰热壅肺。,淡白舌白腐苔,形象：舌淡白而薄。白腐苔满布舌面。 主病：寒湿化热；湿热熏蒸；阳虚热浮。 病例：肾阳不足，湿郁化热。,淡白舌白腻干苔,形象：舌质淡白，略显瘦薄。苔白腻而干，满布舌面。 主病：阳虚气津不布；中焦湿滞津伤。 病例：湿阻中焦，津不上承。,淡红舌半白半黄腻苔,形象：舌淡红而胖。满布白腻苔，左边一条淡黄。 主病：热郁肝胆；脾胃湿热。 病例：肝胆湿热瘀血。,在腻苔学习中，应区别垢腻苔（腻而垢浊）、滑腻苔（腻而滑利湿润）、燥腻苔（腻而干少津）和粘腻苔（腻苔上罩一层稠厚粘液）四者的区别。 在腐苔学习中，应了解松苔（苔质疏松，颗粒明显）、脓腐苔（粘厚一层腐苔如疮脓状）、霉苔（舌上布满糜点如凝乳或钣粒，揩之即去，旋即复生，揩去处舌面光剥如镜）三者之区别。 应熟悉，由腻苔变松苔是湿邪欲解之佳兆。,（四）剥苔、类剥苔,、特征： （）部分或全部剥落，剥落处舌面光滑无苔者为剥苔；舌面光洁如镜，称为“光剥舌”，又叫镜面舌。若不规则地大片脱落，边缘厚苔界限清楚，形似地图，又称“地图舌”。 （）剥落处仍有新生苔质颗粒者为类剥苔。类剥苔则主久病气血不续。,、辨证： （）舌红苔剥：阴虚 （）舌淡苔剥或类剥苔：血虚或气血两虚。 （）镜面舌，舌质红：胃阴干涸。 （）花剥苔，苔腻滑：正气已虚，湿浊未化。 、临床意义：主胃气匮乏，胃阴枯涸或气血两虚。,淡红舌白腻花剥苔（地图舌）,形象：舌质淡红，舌体左歪。苔白厚腻，花剥。 主病：阴血不足；气阴两伤；湿热伤阴；风痰阻络。 病例：胃之气阴两虚，痰湿阻络。,淡红舌花剥苔（地图舌）,形象：舌质淡红。苔白腻而润，四周多处剥脱，边缘隆起，如地图状。 主病：阴血不足；阴虚湿盛；湿热伤阴。 病例：脾虚胃阴不足。,淡红舌类剥苔,形象：舌质瘦薄淡红。苔白滑腻，中薄如剥脱，细看仍有新生颗粒。 主病：气阴两虚；久病气血不续。 病例：气血双亏，湿浊不化。,紫舌淡黄类剥苔,形象：舌质淡紫，似带灰色。苔色淡黄，颗粒疏松，中间几处为类剥苔，舌边较润。 主病：热邪入血；营热夹瘀；血蕴湿热；湿热蒸腾，胃乏生气。 病例：痰热交阻，心血瘀滞。,在注意剥苔与类剥苔之区别的同时，还应熟悉以下几个问题： 一、剥苔有前剥、中剥、根剥、花剥和镜面舌之异。 二、地图舌是指舌苔大片剥落，边缘突起，且剥落部位时时移动。 三、剥落部多与其相对应的脏腑病变有关。 四、舌苔之有无及消长变化的意义。 五、先天性剥苔与病理性剥苔的区别。（前者常见于舌面人字沟之前，呈现菱形，多因先天发育不良所致。,（五）偏全苔,、偏全苔概念： 舌苔布满全舌为“全”。舌苔半布，偏于前、后、左、右、内、外某一局部，称为“偏”。 、偏全苔临床意义：察舌苔分布的偏全，可诊病变之所在。全苔主邪气散漫，多为湿痰阻滞中焦之征。,、偏全苔临床意义：察舌苔分布的偏全，可诊病变之所在。 （）全苔，主邪气散漫，多为湿痰阻滞中焦之征。 （）偏外苔(舌尖为外)，是邪气入里未深，而胃气却先伤。,（）偏内苔(舌根为内)，是表邪虽减，胃滞依然。若中根部少苔，是胃阳不能上蒸，肾阴不能上濡，阴精气血皆伤。若只中根部有苔，也见于素有痰饮，或胃肠积滞。 （）舌苔偏于左右一侧，为邪在半表半里，或肝胆湿热等。,淡红舌偏白腐苔,形象：舌淡红苍老。右边一条白腐苔，厚积似浮，余处为薄白滑苔。 主病：邪入半表半里；病在肝胆；病邪渐退。 病例：湿浊渐化，余热未清。,（六）真假苔,、判断舌苔真假标准：以有根无根为标准。 （）真苔：凡舌苔坚敛着实，紧贴舌面，刮之难去，像从舌体长出来的，称为“有根苔”，此属真苔。 （）假苔：若苔不着实，似浮涂舌上，刮之即去，不像是从舌上生出来的，称为“无根苔”即是假苔。辨舌苔真假，可判断疾病的轻重与预后。,、判断舌苔真假临床意义： 真苔：凡病之初期、中期，舌苔有根比无根的为深为重，后期有根苔比无根苔为佳，因为胃气尚存。若舌面上浮一层厚苔，望似无根，其下却已生出一层新苔，此属疾病向愈的善候。,、看假苔应注意： （）清晨舌苔满布，饮食后苔即退去，虽属假苔，并非无根，此为无病。若退后苔少或无苔，则是里虚。 （）有苔有色，刮之则去，病轻浅；若揩之即去，病更轻浅。 （）厚苔一片而无根，其下不能续生新苔，是原有胃气，其后胃气虚乏，不能上潮。多由过服凉药伤阳，或过服热药伤阴所致。,红短缩舌黄浮垢苔,形象：舌红短缩，苔浮无根，黄白垢浊，干裂。 主病：胃肠结热；燥热生风；风挟痰热；胃肾已虚，湿热不除。 病例：阴虚阳亢，痰浊阻络，腑气不通,红绛瘦薄舌黄瓣浮垢苔,形象：舌绛瘦长。两条浮垢苔焦黄厚积，燥裂成块，余处光剥。 主病：阴虚火旺；胃肠结热；实热重证。 病例：胃肠热结伤阴。,二、苔色,舌苔承病邪性质的不同，而有白、黄、灰黑等不同变化。临床可单独出现，亦可相兼出现，因此辨证时应和舌质的颜色与形质变化结合起来，作具体分析。,（一）白苔,1、特征： 苔色白可见舌体者为薄白苔； 苔色白而不能见舌体者为白厚苔。 2、临床意义主表证、寒证 里寒证 舌淡白而湿润 寒湿证。,辨白苔的临床意义时，应结合苔质、舌质等情况综合分析。因白苔也可主热证，如“积粉苔”即是感受温疫、热毒内盛，秽浊困阻，阳热不能外达所致。,3、辨证： 正常舌象：表证初起； 舌苔白薄而润 里证之轻证；阳虚内寒。 舌苔白薄而干：风热表证 外感寒湿 舌苔白薄而滑： 水湿内停。 舌苔厚腻而干：痰湿食积化热；湿阻津不上承。 温病秽浊湿邪 积粉苔舌质干红： 热毒相结。 苔白而燥裂：燥热伤津。,疑难点： 理解白苔并非仅主表证、寒证。,分析白苔一般主表证、寒证，但并不局限于此。如薄白而干，可见于风热表证；薄白而滑，多因外感寒湿，或脾阳不振，水湿内停；白厚腻苔多为湿浊内困，或为痰饮内停，亦可见于食积；苔白而燥裂，扪之粗糙，为燥热伤津。故可知白苔并非仅主表证、寒证。,淡白苍老舌白腐苔,形象：舌质淡白苍老。苔白腐碎，中部厚积。 主病：寒湿郁久化热。 病例：气虚湿盛，痰热壅肺。,淡红舌白滑根灰苔,形象：舌淡红偏暗。满布白厚滑腻苔，根有灰苔。 主病：寒湿痰饮停聚：阳虚下焦寒湿。 病例：肾阳不足，寒水凌心。,淡红瘦薄舌白糙苔,形象：舌淡红瘦薄。苔白燥裂，颗粒粗糙。 主病：阴虚火旺；暑热伤气；暴热伤津。 病例：肺蕴痰热。,（二）黄苔,1、特征： 淡黄苔（微黄苔）、深黄苔（正黄苔）、焦黄苔（老黄苔）。 2、临床意义：主热证、里证。 淡黄热轻 深黄热重 焦黄热极,3、辨证： 薄黄苔：风热表证，或风寒化热入里。 黄腻苔：湿热蕴结、痰饮化热，或食积热腐。 黄糙苔：主邪热伤津，燥结腑实之证。 黄白相兼苔：表证化热入里，表里相兼。 黄滑苔：阳虚寒湿，痰饮化热，阳虚外感湿热之邪。,外感病，苔由白转黄，为表邪入里化热的征象。 苔薄淡黄，也常见于外感风热表证或风寒化热。 若舌淡胖嫩，苔黄滑润者，多是阳虚水湿不化。,淡红舌偏黄腻苔,形象：舌淡红而嫩，向左歪斜。左半光滑无苔，右半苔黄。 主病：胃之气阴衰竭；肝胆郁热；风痰阻络。 病例：胃之气阴两亏，风痰有化火之势。,淡红舌黄糙苔,形象：舌淡红，有齿痕。苔黄燥裂，粗糙如砂石。 主病：阳明热结；气虚津少，或夹湿热。 病例：湿热化燥，气虚不运。,（三）灰黑苔,1、基本特征： 灰苔即浅黑色，黑为深灰。 2、临床意义：主里证，常见于里热证，也见于寒湿证。 热极伤阴焦黑干裂 寒极伤阳淡黑水滑 湿热久蕴黄腻灰褐 寒湿痰饮白腻灰暗,青紫舌半白滑半黄黑苔,形象：舌青紫晦暗。左半苔薄白而滑，右半边黄中黑。 主病：肝胆热结；寒凝血瘀，真寒假热。 病例：阳虚寒凝，肝胆血瘀。,淡红舌黑干苔,形象：舌色略红。中根部有灰黑苔，边尖散在薄白苔，黑苔不厚，津少燥裂。 主病：热毒内实；伤寒邪传少阴；暑中少阴。 病例：脾胃湿热黄疸。复感风寒。,第四节 舌诊的运用,一、舌象分析的要点 （一）察舌的神气与胃气 1、察舌神之有无 舌有神精气尚充 舌无神精气已竭,舌神重辨生机，主要集中反映在光泽与动态二方面 。 舌有神舌体红活明润，灵动精爽主病吉（正气未败，预后良好） 舌无神舌体晦暗枯槁，呆板僵滞主病凶（正气已败，预后不良）,2、察舌之胃气 ： 有苔有根胃气尚在 有苔无根胃气不续 苔剥而光胃气已败,（二）舌质舌苔综合分析,1、舌质或舌苔单方面异常 说明病属初起或病位局限 2、两者变化均衡一致 说明病变比较单纯，或病位较广泛 3、两者变化完全不一致 说明病证复杂，阴阳相兼,舌淡红苔薄润风寒表证 舌红苔厚黄燥燥热里证 舌红瘦苔干少阴虚内热,淡白舌苔黄腻脾胃素虚，复感湿热 舌淡白无华，苔焦黄干裂气血不足之人，燥热复伤津液,舌变苔平病从内生 苔变舌平病从外来,舌质与舌苔变化一致，提示病机相同，主病为两者意义的综合。如： 舌质红，苔黄而干燥，主实热证； 舌质淡嫩，舌苔白润，主虚寒证； 舌体红绛而有裂纹，舌苔焦黄干燥，多主热极津伤； 青紫舌与白腻苔并见，提示气血瘀阻，痰湿内阻等病