第三章舒适与卧位的护理（人卫教材配套课件）

基础护理技术,第三章 舒适与卧位护理,皖北卫生职业学院职业学院 杨惠秋,第一节 舒适护理 第二节 疼痛护理 第三节 卧位护理,掌 握,掌握疼痛患者的评估和护理措施；常用卧位的姿势和适用范围。,能进行,能协助患者采取合适的卧位，能正确协助患者移向床头及翻身侧卧 。,具 有,人文关怀的理念，做到语言亲切、态度和蔼，操作规范，动作轻稳，保证患者舒适与安全。,能力目标,态度目标,知识目标,学习目标,1.引起患者不舒适的原因及不舒适患者的护理原则； 2.疼痛患者的护理评估及护理措施； 3.临床常用卧位的姿势及适用范围； 4.协助患者更换卧位的方法及注意事项,重点,1.掌握疼痛患者的护理评估及护理措施； 2.掌握临床常用卧位的姿势及适用范围； 3.正确协助患者更换卧位，保证患者的舒适和安全,难点,一、舒适与不舒适的概念 二、不舒适的原因 三、不舒适患者的护理原则,3-1 舒适护理,第一节 舒适护理,导入情景 某医院神经内科收治了一男性患者李某，57岁，诊断为“脑卒中”。现已入院4天，生命体征平稳，意识清醒，左侧肢体瘫痪。护士小张今日给患者做晨间护理时发现床单已被大小便污染。 工作任务 1列出引起该患者不舒适的原因。 2采取有效的护理措施促进患者的舒适。,3-1 舒适护理,一、舒适与不舒适的概念,（一）舒适（comfort） 舒适是指个体身心处于轻松、满意、自在、没有焦虑、没有疼痛的健康和安宁状态中的一种自我感觉。包括： （1）生理舒适 （2）心理舒适 （3）环境舒适 （4）社会舒适,3-1 舒适护理,一、舒适与不舒适的概念,（二）不舒适(discomfort) 不舒适是指个体身心不健全或有缺陷、周围环境有不良刺激、对生活不满、负荷过重的一种自我感觉。表现为： 烦躁不安、紧张、精神不振、消极失望、不能入睡、身体疼痛等，难以坚持日常工作和生活。 疼痛是不舒适中最为严重的表现,3-1 舒适护理,二、不舒适的原因,（一）身体因素 1.疾病 2.姿势或体位不当 3.活动受限 4.个人卫生,3-1 舒适护理,(二)心理-社会因素 1.焦虑 2.陌生的环境 3.生活习惯的改变 4.角色改变 5.自尊受损 6.人际关系的改变,（三）环境因素 1.不适宜的物理环境 2.不适宜的社会环境,三、不舒适患者的护理原则,（一）预防为主促舒适 （二）细致观察除诱因 （三）有效沟通重支持 （四）加强生活护理 （五）创造良好环境,13-1,3-1 舒适护理,一、疼痛概述 二、疼痛的护理评估 三、疼痛患者的护理措施 四、护理评价,3-2 疼痛护理,第二节 疼痛护理,导入情景 孙先生，65岁，诊断为“肝癌晚期”，患者自诉右上腹部疼痛难以忍受、无法入睡、不思饮食，体检发现患者消瘦、黄疸、腹水，护士观察患者经常沉默寡言，眉头紧锁，难以交流。 工作任务 1对患者的疼痛进行评估 2采取有效的护理措施指导患者减轻疼痛,3-2 疼痛护理,一、疼痛概述,（一）疼痛的概念（pain） 疼痛是伴随现有的或潜在的组织损伤而产生的不愉快的主观感受和情绪体验 疼痛也是机体对有害刺激的一种保护性防御反应,3-2 疼痛护理,一、疼痛概述,（一）疼痛发生的机制,3-2 疼痛护理,一、疼痛概述,1.疼痛的原因 （1）温度刺激 （2）物理损伤 （3）化学刺激 （4）病理因素 （5）心理因素,3-2 疼痛护理,（三）疼痛的原因及影响因素,2.疼痛的影响因素 （1）年龄和性别 （2）个人经历 （3）社会文化背景 （4）个体差异 （5）情绪 （6）注意力 （7）疲乏 （8）支持系统 （9）治疗及护理因素,一、疼痛概述,1.病理分类 （1）躯体性疼痛 （2）神经性疼痛,3-2 疼痛护理,2.临床分类 （1）急性疼痛 （2）慢性疼痛 （3）癌痛,（四）疼痛的类型,二、疼痛的护理评估,（一）疼痛评估的内容 （1）个人基本资料 （2）疼痛的部位 （3）疼痛的性质 （4）疼痛的时间和规律 （5）疼痛的程度 （6）疼痛的伴随症状 （7）疼痛的表达方式 （8）疼痛对患者的影响 （9）与疼痛有关的因素 （10）对疼痛的处理方法,3-2 疼痛护理,二、疼痛的护理评估,（二）疼痛评估的方法 1.询问病史 2.观察和体格检查 3.阅读和回顾既往病史 4.疼痛程度的评估,3-2 疼痛护理,二、疼痛的护理评估,疼痛程度的评估 （1）按世界卫生组织（WHO）四级疼痛分级法 （2）评分法测量 文字描述评分法(verbal descriptor scale，VDS) 数字评分法(numeric rating scale，NRS) 视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS) 面部表情量表法(face pain scale ，FPS-R),3-2 疼痛护理,二、疼痛的护理评估,世界卫生组织（WHO）四级疼痛分级法 0级 指无痛。 1级（轻度疼痛） 平卧时无疼痛，翻身咳嗽时有轻度疼痛，但可以忍受，睡眠不受影响。 2级（中度疼痛） 静卧时痛，翻身咳嗽时加剧，不能忍受，睡眠受干扰，要求用镇痛药。 3级（重度疼痛） 静卧时疼痛剧烈，不能忍受，睡眠严重受干扰，需要用镇痛药。,3-2 疼痛护理,二、疼痛的护理评估,文字描述评分法,3-2 疼痛护理,二、疼痛的护理评估,数字评分法,3-2 疼痛护理,二、疼痛的护理评估,视觉模拟评分法,3-2 疼痛护理,二、疼痛的护理评估,3-2 疼痛护理,面部表情量表法,三、疼痛患者的护理措施,（一）去除诱因 （二）心理护理 1.减轻患者心理压力 2.分散注意力 （三）实施有效的止痛措施 1.药物止痛 2.物理止痛 3.针灸止痛 （四）促进舒适 （五）做好健康教育,3-2 疼痛护理,四、护理评价,1患者感觉疼痛减轻，身体状况和功能得到改善，自我感觉舒适。 2患者的焦虑情绪得到减轻，休息与睡眠质量良好。 3患者重返正常的日常生活。 4患者对疼痛的适应能力增强。 5护患沟通有效，患者能配合治疗及护理。,3-2 疼痛护理,一、卧位概述 二、常用卧位 三、卧位的变换,3-3 卧位护理,第三节 卧位护理,导入情景 林先生，55岁，因车祸急诊入院，诊断为“脾破裂”。准备急诊手术。目前患者烦躁不安，面色苍白，四肢厥冷，脉搏120次/分，血压64/48mmHg。 工作任务 1判断该患者目前的状况需要选择何种卧位 2正确安置患者的卧位,3-3 卧位护理,一、卧位概述,（一）舒适卧位的基本要求 （二）卧位的分类,3-3 卧位护理,一、卧位概述,（一）舒适卧位的基本要求 1.卧床姿势符合人体力学的要求 2.经常变换体位 3.适当活动 4.加强皮肤护理 5.注意保护隐私,3-3 卧位护理,一、卧位概述,（二）卧位的分类 根据卧位的自主性分为 -主动卧位（active lying position） -被动卧位（passive lying position） -被迫卧位（compelled lying position） 根据卧位的平衡稳定性分为 -稳定性卧位 -不稳定性卧位 根据卧位的姿势分为 仰卧位、侧卧位、俯卧位等,3-3 卧位护理,（二）卧位的分类,主动卧位（active lying position） 患者根据自己的意愿和习惯采取最舒适、最随意的卧位，并能随意改变卧床姿势，称之为主动卧位。见于轻症患者、术前及恢复期患者 被动卧位（passive lying position） 患者自身无力变换卧位，躺卧于他人安置的卧位，称之为被动卧位。常见于昏迷、极度衰弱的患者 被迫卧位（compelled lying position） 患者意识清晰，也有变换卧位的能力，但为了减轻疾病所致的痛苦或因治疗需要而被迫采取的卧位，称之为被迫卧位,3-3 卧位护理,（二）卧位的分类,稳定性卧位 支撑面大，重心低，平衡稳定，患者感到舒适 不稳定性卧位 -支撑面小，重心较高，难以平衡。为了保持一定的卧位，患者极易造成肌肉紧张、疲劳和不适,3-3 卧位护理,（二）卧位的分类,稳定性卧位,不稳定性卧位,13-1,3-3 卧位护理,三、常用卧位,3-3 卧位护理,仰卧位（supine position） 侧卧位（side-lying position） 半坐卧位（fowler position） 端坐位（sitting position） 俯卧位（prone position） 头低足高位（trendelenburg position） 头高足低位（dorsal elevated position） 膝胸卧位（knee-chest position） 截石位（lithotomy position）,（一）仰卧位（supine position）,1.去枕仰卧位 2.中凹卧位 3.屈膝仰卧位,3-3 卧位护理,（一）仰卧位（supine position）,1.去枕仰卧位 （1）姿势：患者去枕仰卧，头偏向一侧，两臂放于身体两侧，两腿自然平放，枕头横立于床头,3-3 卧位护理,（一）仰卧位（supine position）,1.去枕仰卧位 （2）适用范围： 1）昏迷或全身麻醉未清醒的患者 采用去枕仰卧位，头偏向一侧，可防止呕吐物误入气管而引起窒息或肺部并发症。 2）腰椎穿刺术或椎管内麻醉后68小时内的患者 采用此种卧位，可预防颅内压减低而引起的头痛,3-3 卧位护理,（一）仰卧位（supine position）,2.中凹卧位 （1）姿势：患者仰卧，两臂置于身体两侧，抬高头胸部1020，抬高下肢2030,3-3 卧位护理,（一）仰卧位（supine position）,2.中凹卧位 (2)适用范围： 休克患者。抬高头胸部有利于保持呼吸道通畅，改善通气功能，从而改善缺氧症状；抬高下肢可促进静脉血液回流，增加心输出量，从而缓解休克症状,3-3 卧位护理,（一）仰卧位（supine position）,3.屈膝仰卧位 （1）姿势：患者仰卧，头下垫枕，两臂置于身体两侧，两膝屈起并稍向外分开,3-3 卧位护理,（一）仰卧位（supine position）,3.屈膝仰卧位 （2）适用范围 1）腹部检查的患者 有利于腹部肌肉放松，便于检查 2）女患者行导尿和会阴冲洗时 暴露操作部位，便于操作。应注意保暖和保护患者隐私,3-3 卧位护理,（二）侧卧位（side-lying position）,（1）姿势：患者侧卧，臀部稍向后移，两臂屈肘，一手放在胸前，一手放在枕边，下腿稍伸直，上腿弯曲，必要时可在两膝之间、胸腹部、背部放置软枕，以扩大支撑面，增加稳定性，促进患者的舒适和安全,3-3 卧位护理,（二）侧卧位（side-lying position）,（2）适用范围 1）灌肠、肛门检查及配合胃镜、肠镜检查等 2）臀部肌内注射采用侧卧位时，患者应上腿伸直，下腿弯曲，以便充分放松注射侧臀部的肌肉 3）预防压疮，与平卧位交替，避免局部组织长期受压，预防压疮的发生,3-3 卧位护理,（三)半坐卧位（fowler position）,（1）姿势 1）摇床法：患者仰卧，根据需要的高度摇起床头支架，抬高上半身3050，再摇起膝下支架，以防止患者下滑。放平时，先摇平膝下支架，再摇平床头支架,3-3 卧位护理,（三)半坐卧位（fowler position）,（1）姿势 2）靠背架法：床头垫褥下放一靠背架，将患者上半身抬高，下肢屈起，用中单包裹住枕芯垫在膝下，两端用带子固定于床缘以防患者下滑。放平时先取走膝下枕芯，再取走床头靠背架,3-3 卧位护理,（三)半坐卧位（fowler position）,（2）适用范围 1）颜面部及颈部手术后的患者 采取半坐卧位可减少局部出血 2）心肺疾病引起的呼吸困难的患者 采取半坐卧位时由于重力作用，可使部分血液滞留于下肢和盆腔脏器内，减少回心血量，从而减轻肺部淤血和心脏负担；同时，半坐卧位可使膈肌下降，胸腔容积扩大，从而减轻腹腔内脏器对心肺的压迫，使肺活量增加，有利于气体交换，改善呼吸困难,3-3 卧位护理,（三)半坐卧位（fowler position）,（2）适用范围 3）胸腔、腹腔、盆腔手术后或有炎症的患者 采取半坐卧位，有利于脓液、血液及渗出液的引流；可使腹腔渗出液流入盆腔，盆腔腹膜抗感染能力较强，而吸收性较差，因而可以减少炎症的扩散和毒素的吸收，促使感染局限和减少中毒反应，同时又可以防止感染向上蔓延引起膈下脓肿。半坐卧位还可以松弛腹肌，减轻腹部切口缝合处的张力，缓解疼痛，有利于切口愈合 4）疾病恢复期体质虚弱的患者 采取半坐卧位，患者逐渐适应体位的改变，有利于向站立过渡,3-3 卧位护理,（四）端坐位（sitting position）,（1）姿势：患者坐起，用床头支架或靠背架将床头抬高7080，患者能向后倚靠。可在床上放一跨床小桌，桌上放一软枕，让患者伏桌休息。同时，膝下支架抬高1520，必要时加床档，以确保患者安全,3-3 卧位护理,（四）端坐位（sitting position）,（2）适用范围 左心衰竭、心包积液、支气管哮喘发作的患者。患者由于极度呼吸困难而被迫采取日夜端坐位,3-3 卧位护理,（五）俯卧位（prone position）,（1）姿势 患者俯卧，头偏向一侧，两臂屈曲置于头部两侧，两腿伸直，胸部、髋部及踝部各放一软枕支撑,3-3 卧位护理,（五）俯卧位（prone position）,（2）适用范围 1）腰背部检查或配合胰、胆管造影检查时 2）脊椎手术后或腰背、臀部有伤口，不能平卧或侧卧的患者 3）胃肠胀气导致腹痛时，患者采取该体位可使腹腔容积增大，从而缓解因胃肠胀气所致的腹痛,3-3 卧位护理,（六）头低足高位（trendelenburg position）,（1）姿势 患者仰卧，头偏向一侧，床尾的床脚用木墩或其他支托物垫高1530cm，将枕头横立于床头，以防碰伤头部。此体位不宜长时间使用，孕妇、高血压、心肺疾患的患者慎用，颅内高压患者禁用,3-3 卧位护理,（六）头低足高位（trendelenburg position）,（2）适用范围 1）肺部分泌物引流，使痰液易于咳出 2）十二指肠引流术，利于胆汁引流（做十二指肠引流者应右侧卧位） 3）妊娠时胎膜早破，可预防脐带脱垂 4）跟骨牵引或胫骨结节牵引时，该体位可利用人体重力作为反牵引力,3-3 卧位护理,（七）头高足低位（dorsal elevated position）,（1）姿势 患者仰卧，床头的床脚用木墩或其他支托物垫高1530cm或根据病情需要而定，将软枕横立于床尾，以防足部触碰床尾而引起不适,3-3 卧位护理,（七）头高足低位（dorsal elevated position）,（2）适用范围 1）颅脑疾病或颅脑手术后患者 减轻颅内压，预防脑水肿。 2）颈椎骨折进行颅骨牵引时 采取该体位可以利用人体重力作反牵引力,3-3 卧位护理,（八）膝胸卧位（knee-chest position）,（1）姿势 患者跪卧，两小腿平放于床上，稍分开，大腿和床面垂直，胸部尽量贴近床面，腹部悬空，背部伸直，臀部抬起，头转向一侧，两臂屈肘置于头部两侧,3-3 卧位护理,（八）膝胸卧位（knee-chest position）,（2）适用范围 1）肛门、直肠、乙状结肠镜检查及相应的治疗 2）矫正胎位不正或子宫后倾 3）促进产后子宫复原,3-3 卧位护理,（九）截石位（lithotomy position）,（1）姿势 患者仰卧于检查床上，两腿分开放于支腿架上（支腿架上放置软垫），臀部向前尽量靠近床沿，两手放于身体两侧或胸前。应注意遮挡和保暖,3-3 卧位护理,（九）截石位（lithotomy position）,（2）适用范围 1）会阴、肛门部位的检查、治疗或手术，如膀胱镜、妇产科检查、阴道灌洗等 2）产妇分娩时,3-3 卧位护理,三、卧位的变换,（一）协助患者移向床头 （二）协助患者翻身侧卧,3-3 卧位护理,（一）协助患者移向床头,【目的】协助滑向床尾而不能自行移动的患者移向床头，使患者舒适 【操作程序】 1.评估 2.计划 3.实施 核对解释 安置导管 协助移位 整理洗手,3-3 卧位护理,（一）协助患者移向床头,一人协助患者移向床头,二人协助患者移向床头,13-1,3-3 卧位护理,（一）协助患者移向床头,4.评价 【注意事项】 1协助患者移向床头时，注意保护头部，防止头部碰撞床头栏杆而受伤 2患者身上带有各种导管时，应先将导管安置妥当，翻身后检查导管有无脱落、移位、扭曲、受压，以保持通畅 3将患者身体抬起，不可拖拉，以免擦伤皮肤 4两人协助移向床头时，动作应协调、用力要平稳,3-3 卧位护理,（二）协助患者翻身侧卧,【目的】 1变换姿势、增进舒适。 2满足治疗护理需要 3预防并发症 【操作程序】。 1.评估 2.计划 3.实施 核对解释 安置导管 安置患者 协助翻身 检查安置 洗手记录,3-3 卧位护理,（二）协助患者翻身侧卧,一人协助患者翻身侧卧,