云阳县人感染H7N9禽流感防控培训课件(2014.2.24).ppt

人感染H7N9禽流感防控,云阳县疾病预防中心 杨巨武 2014年2月24日,一、近期我国人感染H7N9禽流感疫情情况,截止国家卫计委传染病疫情信息通报，今年1月至2月21日，全国人感染禽流感病毒的病例达到210例，其中死亡53人。1月全国报告人感染H7N9病例127例，死亡31人；2月1日至2月21日全国共报告病例83例，死亡22例。新增报告病例省份1个即吉林省，新增长春市。 中国疾控中心的疫情统计显示，人感染H7N9禽流感疫情每天都以确诊5至7例的规模增长，少数省市出现了有限的非持续的人传人病例。目前人感染H7N9禽流感的疫情形势严峻（H7N9禽流感病毒在外环境中普遍存在），防控形势十分严峻。,人感染H7N9禽流感防控动态,1、2013年12月20日 国家卫计委下发切实加强冬春季人禽流感疫情防控工作的通知 2、2014年1月13-17日，国家卫计委会同农业部、工商总局、国家食品药品监管总局对上海、江苏、浙江、广东四省市疫情防控工作开展专项联合督导，了解疫情和防控工作情况，加强对地方的督促指导。与重点省份专家会商完善防控方案，提出全国防控工作策略。 3、2014年1月20日国家卫计委下发文件切实做好人感染H7N9禽流感疫情防控工作的通知 4、1月22日下午，国家卫生计生委召集上海、江苏、浙江、福建、广东5省市卫生计生部门有关同志和中国疾病预防控制中心专家，召开人感染H7N9禽流感疫情防控工作会商会,传达国务院领导同志批示精神，听取了有关情况汇报，研究部署下一步疫情防控工作,5、1月26日国务院召开人感染H7N9禽流感防控专题会议，国务院总理李克强指示、副总理刘延东召开会议，研究部署人感染H7N9禽流感疫情防控工作。她强调，要始终把人民群众的生命健康放在第一位，进一步强化联防联控措施，科学稳妥应对疫情发展变化，确保人民群众度过一个健康、平安、祥和的春节。 6、1月24日关于印发人感染H7N9禽流感诊疗方案（2014年版）的通知 （国卫办医发20146号） 7、1月27日国家卫计委办公厅下发关于印发人感染H7N9禽流感疫情防控方案（第三版）的通知（国卫办疾控发20149号） 8、1月30日，国家卫生计生委召开人感染H7N9禽流感防控领导小组办公室会议，就切实做好春节期间病例早诊早治和重症病例救治等工作进行了再部署。假日期间，国家卫生计生委医政医管局组织工作组分赴北京、上海、浙江、福建、广东等省市进行现场督导，重点检查当地医疗机构预检分诊、实验室检测、早期抗病毒治疗、院内感染防范，以及重症专家组会诊救治等工作开展情况。期间，督导组专家还参与了相关重症病例的会诊救治工作。,9、2月10日，李斌主任在2014年全国卫生和计划生育工作会议上，传达了2月8日国务院人感染H7N9禽流感专题会议精神，进一步部署相关防控工作。 李斌主任要求，各地卫生计生部门要认真贯彻落实中央领导同志的批示精神和国务院专题会议部署要求，把人民群众的生命健康放在第一位，坚持科学有度、突出重点、分类指导的工作原则，做好人感染H7N9禽流感等春季传染病科学防控工作。 10、2014年2月13日国家卫计委医政医管局，在江苏省南京市召开了人感染H7N9禽流感医疗救治工作会议。马晓伟副主任出席会议并讲话，2014年报告人感染H7N9禽流感病例的10个省（区、市）卫生计生委（卫生厅）有关负责同志和国家级、省级临床专家参加了会议。,人感染H7N9禽流感总体发病情况-1 （截至2014年2月21日18点，14省份156县区，N=351）（信息来源于卫计委新闻办）,（注：浙江有1例为贵州报告，香港报4例、死亡3例，台湾报2例、死亡1例）,人感染H7N9禽流感总体发病情况-2,（注：浙江有1例为贵州报告，香港报4例、死亡3例，台湾报2例、死亡1例）,发病日期（周）,病例数,H7N9禽流感报告和发病曲线比较 （截至2014年2月11日18时）,发病日期,病例数,病例数,人感染H7N9禽流感疫区分布（比较）,人感染H7N9禽流感病例分布图,病例高度散发，呈现一定地区或家庭聚集性,病例分布在13个省151个县区272个乡镇： 232个乡镇报告1例病例； 30个乡镇报告2例病例； 5个乡镇报告3例； 3个乡镇报告4例病例； 1个乡镇报告5例病例； 1个乡镇报告7例病例。 家庭聚集性疫情12起，共25例病例。,家庭聚集性病例一览表-1,医务人员发病情况（上海张某）,张某，男，30岁，上海市人，外科医生 1月11日出现发热、咳嗽等症状，17日住院，18日死亡，19日确诊 患者1月4日曾住宿父母家中（隔壁邻居饲养鸽子） 无病死禽接触史、无病例接触史，患者所在医院对面有有活禽市场 密切接触者60人，已落实健康观察措施，无异常 无证据支持医源性感染,病例主要诊疗时间点,17,病例暴露情况,2013年10月之前病例有活禽相关暴露史的占 69%（92/133） 2014年报告病例有活禽相关暴露史的占86%（168/196）,国家流感中心H7N9禽流感病毒分离检测情况,截止目前，共分离到病毒58株，其中环境6株。 综合对从病人分离的52株病毒的病原学分析显示： 所有病毒均为高度同源的相似病毒； 病毒传播能力没有改变； 病毒致病力没有改变； 病毒耐药性没有改变：对烷胺类药物耐药，对神经氨酸酶类抑制剂（如达菲等）敏感。,部分病例发生地环境病毒污染严重-1,部分病例发生地环境病毒污染严重-2,部分地区（病例发生地）环境病毒污染严重-2,H7N9禽流感病毒检测与流行病学调查分析,全国监测和流行病学调查结果表明，H7N9禽流感病毒能在患者体内、感染家禽和被污染的环境中分离到，目前阳性样品主要来自活禽交易场点，但不排除少数养禽场存在污染。实现重点场所监测面全覆盖，及时发现并清除家禽养殖和市场流通环节中的H7N9禽流感病毒，发现一例，剔除一例，努力降低病毒向人传播风险，降低病毒由活禽市场向养禽场传播的风险，降低家禽产业面临的市场风险。 确诊病例间未发现流行病学联系，所有病例的密切接触者均已采取医学观察措施，未发现异常情况。目前疫情处于散发状态，尚未发现人传人。,23,媒体监测重要信息（二）,农业部2月8日召开H7N9流感新闻通气会，农业部兽医局局长张仲秋介绍，针对H7N9和其他H5N1等流感疫情，农业部着力强化监测预警、防疫、信息发布、生产指导等工作。,24,当前，各级畜牧兽医部门坚持疫病防控和生产发展两手抓，适时推动出台家禽产业发展扶持政策，切实维护广大家禽养殖场户的利益，努力稳定家禽业发展，确保禽产品有效供给 同时要从长远看，要加快建设现代畜牧业，坚持不懈推进畜牧业转型升级，大力发展畜禽标准化规模养殖，提升养殖环节生物安全水平，降低疫病发生风险。,媒体监测重要信息（三）,2月7日，上海市新发与再现传染病研究所发布消息称，他们的课题组已成功研制出针对病毒H7N9的基因疫苗，该疫苗已进入临床试验申报阶段。 这并非我国首个进入临床试验申报阶段的H7N9疫,此前，至少已有北京科兴生物制品有限公司和华兰生物工程股份有限公司分别就自己研制的H7N9疫苗向国家食品药品监督管理总局正式提出临床试验申请。国家食药总局尚未就这些申请作出批复。,媒体监测重要信息（一）,为有效防控人感染H7N9禽流感疫情，广东省深圳市卫生计生委近日发布深圳市活禽市场H7N9疫情防控监管工作方案（试行），对深圳活禽市场休市及监管作出要求。 两周内有2例H7N9病例，所在区（新区）休市一周； 两周内有3例及以上H7N9病例，所在区（新区）休市两周 两周内多区（新区）有2例及以上H7N9病例，全市休市两,媒体监测重要信息（四）,欧盟CDC于2月7日发布H7N9疫情流行病学报告 比较中国2013-2014年两波疫情的特征 尽管第二波疫情中女性病例略多，但两波疫情的性别年龄无显著性差异。 第二波疫情的病死率为11.6%，较第一波疫情低（32%）。 但ECDC也指出，病死率可能随着病例病程和疫情进展而升高。,尽管目前发现了一些小范围的聚集性疫情，但病例均为散发，无明显的流行病学关联，截至目前，无证据显示病毒可以持续的人传人。 大部分病例均有活禽市场暴露或活禽接触史，中国东部地区有可能存在动物源性禽流感蔓延的情况，严重威胁人类健康并有人类疫情暴发的可能。,2月5日，中国广西报告H7N9感染病例后，FAO认为疫情有向边境接壤越南、缅甸、老挝蔓延的趋势。 FAO与越南动物卫生部、农业和农村发展部合作，自2013年6月起在越南北部超过60家活禽市场开展H7N9监测。 虽然目前越南未发现该病毒，但基于H5N1的防治经验，H7N9会较易在边境地区传播。,当前疫情主要特征,病例继续增加，1月份以来，每周发病人数超过20例，超过2013年高峰水平 明显季节高峰，冬春季流行期流行时间、病例数及聚集性病例超过2013年春季 病例仍呈区域性分布，主要分布于广东、浙江、上海、福建的部分地区；广西、吉林首次报告病例。,重症病例比例较高，住院病例绝大多数为重症； 报告病例平均年龄降低，病例平均年龄从2013年10月前的61岁降至56岁； 病例就诊、确诊、报告时间无明显变化；,病例暴露及感染模式无明显变化，仍以活禽或市场暴露为主 H7N9病毒未发生明显变异，未发现病毒传播力、毒力和耐药性情况发生明显变化，未发现病毒具备有效人传人能力； 部分病例发生地区近期检测结果显示外环境污染严重。,人感染H7N9禽流感疫情情况和形势研判,进入2013年秋冬季后，我国各地加强流感样病例和不明原因肺炎监测，加强人感染H7N9禽流感防控。2014年1月以来，浙江、广东等5省市共发现28例确诊病例个案，病例均为散发。截至目前，监测未发现病毒发生有公共卫生意义的变异。专家研判认为，由于病毒的传播途径仍是由禽到人，我国城乡活禽市场交易普遍存在，家禽散养现象在短期内难以消除，加之春节临近，活禽运输、交易和消费更加频繁，我国内地将继续出现人感染H7N9禽流感散发病例，但发生大规模流行的可能性小。,专家预测，今后一段时间，还可能发生更多的散发病例：“关于近期H7N9疫情的研判，综合分析近期疫情相关的病原学、流行病学和临床表现等的监测信息，专家研判认为，目前人感染H7N9禽流感疫情的特点未发生明显变化，病例仍以散发为主，监测未发现病毒发生有公共卫生的变异、病毒的传播途径仍然是由禽到人。近期我国内地可能继续出现人感染H7N9禽流感的散发病例。”,疫情趋势判断,影响疫情趋势的关键因素包括 禽带毒和环境污染情况； 活禽市场的卫生学管理措施效果； 农村地区小型或庭院式禽类养殖、流通方式； 居民禽消费模式； 病毒的变异情况。,如上述因素不发生明显改变，趋势判断如下 今冬明春病例仍将维持多发、散发态势； 不会出现大的流行，但不排除继续出现聚集性疫情 发病省份可能进一步增加； 国外及港澳台地区可能会继续发现内地输入性病例。,二、人感染H7N9禽流感诊疗方案,一、病原学 二、流行病学 三、发病机制和病理 四、临床表现 五、诊断与鉴别诊断 六、治疗 七、医院感染防控 八、转科或出院标准,人感染H7N9禽流感诊疗方案（2014版）,（一）病原学 禽流感病毒 属正粘病毒科甲型流感病毒属 甲型流感病毒颗粒 呈多形性，其中球形直径80120nm，有囊膜 基因组为分节段单股负链RNA 依据其外膜血凝素（H）和神经氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分为16个H亚型（H1H16）和9个N亚型（N1N9）,人感染H7N9禽流感诊疗方案（2014版）,禽甲型流感病毒 除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。 可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3 H7N9。 H7N9禽流感病毒为新型重配病毒编码HA的基因来源于H7N3编码NA的基因来源于H7N9，其6个内部基因来自于H9N2禽流感病毒。 禽流感病毒的理化特点 普遍对热敏感， 65加热30分钟或煮沸（100）2分钟以上可灭活。 对低温抵抗力较强，病毒在较低温下可存活1周，在4水中或有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。,人感染H7N9禽流感诊疗方案（2014版）,（二）、流行病学 1、传染源：传染源可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类。 依据：第一、目前已经在禽类及其分泌物或排泄物以及活禽市场环境标本中检测和分离到H7N9禽流感病毒，与人感染H7N9禽流感病毒高度同源） 第二、目前大部分为散发病例，有个别家庭聚集发病现象，但尚无持续人际间传播的证据,人感染H7N9禽流感诊疗方案（2014版）,2、传播途径 具体途径可经呼吸道传播 或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染 或通过接触病毒污染的环境传播至人 不排除有限的非持续的人传人,人感染H7N9禽流感诊疗方案（2014版）,（三）高危人群 在发病前1周内接触过禽类；或者到过活禽市场者；特别是老年人。,人感染H7N9禽流感年龄别分布,（截至2014年2月11日18时）,人感染H7N9禽流感死亡病例年龄别分布 （截至2014年2月11日18时）,人感染H7N9禽流感诊疗方案（2014版）,发病机理与病理 H7N9禽流感病毒可以同时结合 唾液酸-2,3型受体（禽流感病毒受体） 唾液酸-2,6型受体（人流感病毒受体） 较H5N1禽流感病毒更易与人上呼吸道上皮细胞（唾液酸-2,6型受体为主）结合 相对于季节性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮细胞（唾液酸-2,3型受体为主）,人感染H7N9禽流感诊疗方案（2014版）,H7N9禽流感病毒感染人体后 可以诱发细胞因子风暴，导致全身炎症反应，可出现ARDS、休克 多脏器功能衰竭，个别重症病例下呼吸道病毒可持续阳性至病程的3周以上。,人感染H7N9禽流感诊疗方案（2014版）,临床表现： 潜伏期一般为7天以内。根据流感的潜伏期及现有人感染H7N9禽流感病例的调查结果。 （一）症状、体征和临床特点 患者一般表现为流感样症状，如 发热、咳嗽、少痰、可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻等全身症状。 重症患者病情发展迅速，多在发病37天出现重症肺炎， 体温大多持续在39以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰。,人感染H7N9禽流感诊疗方案（2014版）,实验室检查 1.血常规 白细胞总数一般不高或降低 重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，可有血小板降低。 2.血生化检查 多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。 .3、病原学及相关检测 抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检，如鼻咽分泌物、口腔含漱液、呼吸道分泌物、气管吸出物。 气管深部咳痰或气管吸出物检测阳性率高于上呼吸道标本。 有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测，无病原学检测条件的医疗机构应留取标本尽快送指定机构检测。,人感染H7N9禽流感临床与流行病学特征,人感染H7N9禽流感诊疗方案（2014版）,（1）核酸检测 对可疑患者呼吸道标本采用realtime PCR（或普通RT-PCR）检测H7N9禽流感病毒核酸 在人感染H7N9禽流感病毒病例早期识别中宜首选核酸检测 对重症病例应定期行呼吸道分泌物核酸检测，直至阴转 有人工气道者优先采集气道内吸取物（ETA）。 2）甲型流感病毒抗原检测 呼吸道标本甲型流感病毒抗原快速检测阳性 仅适用于没有核酸检测条件的医疗机构作为初筛实验,人感染H7N9禽流感诊疗方案（2014版）,3）病毒分离 从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒 （4）动态检测急性期和恢复期双份血清 H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高 。 三）胸部影像学检查 发生肺炎的患者肺内出现片状阴影 重症患者病变进展迅速，常呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液；发生ARDS时，病变分布广泛。,人感染H7N9禽流感诊疗方案（2014版）,（四）预后 人感染H7N9禽流感重症患者预后差 影响预后的因素可能包括患者 年龄 基础疾病 并发症等,人感染H7N9禽流感诊疗方案（2014版）,（一）诊断 诊断依据 流行病学接触史 临床表现 实验室检查结果 在流行病学史不详的情况下 根据临床表现和辅助检查即实验室检测结果，其中之一从患者呼吸道分泌物标本中分离出 H7N9禽流感病毒H7N9禽流感病毒核酸检测阳性，动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异 性抗体水平呈4倍或以上升高,3）重症病例： 符合下列任一条标准，即诊断为重症病例： 1.X线胸片显示为多叶病变或48小时内病灶进展50% ； 2.呼吸困难，呼吸频率24次/分； 3.严重低氧血症，吸氧流量在35升/分条件下，患者SpO292%； 4.出现休克、ARDS或MODS（多器官功能障碍综合征）。,易发展为重症的危险因素包括： 1.年龄60岁； 2.合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤，免疫抑制状态、孕妇等； 3.发病后持续高热（T39）3天及3天以上； 4.淋巴细胞计数持续降低； 5.CRP、LDH及CK持续增高； 6.胸部影像学提示肺炎。 出现以上任一条情况的患者，可能进展为重症病例或出现死亡，应当高度重视。,病例早期临床表现/基础性疾病/并发症,早期主要临床表现仍然以急性呼吸道感染症状为主。据165例病例统计 以发热（100%）、咳嗽（84%）、咳痰（83%）和气促（83%）为主要表现。,148例病例统计，肺炎、ARDS和呼衰为主要并发症,据183例病例统计，99例有基础疾病 以高血压和糖尿病为主。,（二）鉴别诊断。 与以下疾病鉴别 人感染高致病性H5N1禽流感等其他禽流感 季节性流感（含甲型H1N1流感） 细菌性肺炎 传染性非典型肺炎（SARS） 中东呼吸综合征（MERS） 腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。 鉴别诊断主要依靠病原学检查。,人感染H7N9禽流感诊疗方案（2014版）,1.流行病学史 发病前1周内接触禽类及其分泌物、排泄物；或者到过活禽市场 或者与人感染H7N9禽流感病例有流行病学联系。 2.诊断标准 （1）疑似病例：符合上述临床表现，甲型流感病毒抗原阳性，或有流行病学史 2）确诊病例 符合上述临床表现或有流行病学接触史、实验室结果为下面之一并且呼吸道分泌物标本 中分离出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性，或动态检测双份血清H7N9 禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。,人感染H7N9禽流感诊疗方案（2014版）,一）隔离治疗 对疑似病例和确诊病例应尽早隔离治疗。 二）对症治疗 可吸氧，根据缺氧程度可采用鼻导管、开放面罩及储氧面罩进行氧疗 高热者可进行物理降温，或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者可给予复方甘草片、盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、可待因等止咳祛痰药物。 三）抗病毒治疗 应尽早应用抗流感病毒药物 1.抗病毒药物使用原则 （1）在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本 （2）抗病毒药物应尽量在发病48小时内使用,人感染H7N9禽流感诊疗方案（2014版）,重点在以下人群中使用 人感染H7N9禽流感病例 甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例 甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例，具有下列情形者，亦应使用抗病毒药物： A.与疑似或确诊病例有密切接触史者（包括医护人员）出现流感样症状 B.聚集性流感样病例 C.1周内接触过禽类的流感样病例,人感染H7N9禽流感诊疗方案（2014版）,D.有慢性心肺疾病、高龄、妊娠等情况的流感样病例 E.病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例 F.其他不明原因肺炎病例 （3）对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例，即使发病超过48小时也应使用。 2.神经氨酸酶抑制剂（1）奥司他韦（Oseltamivir） 成人剂量75mg每日2次，疗程57天，重症病例剂量可加倍，疗程可延长一倍以上 1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药 体重不足15Kg者，予30mg每日2次 体重1523Kg者，予45mg每日2次 体重2340Kg者，予60mg每日2次 体重大于40Kg者，予75mg每日2次 对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液,人感染H7N9禽流感诊疗方案（2014版）,2）帕拉米韦（Peramivir） 重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为300600mg，静脉滴注，每日1次，15天，重症病例疗程可适当延长 目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应。 3）扎那米韦（Zanamivir） 成人及7岁以上青少年用法： 每日2次，间隔12小时，每次10mg（分两次吸入）。.离子通道M2阻滞剂 目前监测资料显示所有H7N9禽流感病毒对金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine）耐药，不建议使用,人感染H7N9禽流感诊疗方案（2014版）,四）中医药辨证论治 1.疫毒犯肺，肺失宣降证（疑似病例或确诊病例病情轻者） 症状：发热，咳嗽，少痰，头痛，肌肉关节疼痛。舌红苔薄，脉数滑。舌红苔薄，脉滑数 治法：清热解毒，宣肺止咳 参考处方和剂量 银翘散合白虎汤 金银花30g、连翘15g、炒杏仁15g、生石膏30g 知母10g、桑叶15g、芦根30g、青蒿15g 黄芩15g、生甘草6g 水煎服，每日12剂，每46小时口服一次。 加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母,人感染H7N9禽流感诊疗方案（2014版）,中成药 可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、金莲清热泡腾片等具有清热解毒，宣肺止咳功效的药物 中药注射液 痰热清注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液、血必净注射液、参麦注射液,人感染H7N9禽流感诊疗方案（2014版）,五）加强支持治疗和预防并发症。 注意休息、多饮水、增加营养，给予易消化的饮食，维持水电解质平衡 如出现明显低钠血症，应积极补充氯化钠 对于低钾血症，应给予氯化钾、门冬氨酸钾等补钾治疗 须密切观察病情，监测并预防并发症 抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用。,人感染H7N9禽流感诊疗方案（2014版）,六）重症病例的治疗 具体参照人感染H7N9禽流感医疗救治专家共识重症病例的治疗部分。,人感染H7N9禽流感诊疗方案（2014版）,严格规范收治人感染H7N9禽流感患者医疗机构的医院感染防控措施 遵照标准预防的原则，根据疾病传播途径采取防控措施 具体措施依据人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南（2013年版）的相关规定,人感染H7N9禽流感诊疗方