子宫内膜异位症子宫腺肌病_1课件

子宫内膜异位症和子宫腺肌病 Endometriosis and adenomyosis,贾晓娟,子宫内膜异位症 （Endometriosis, EM） 1、具有生长功能 2、子宫内膜组织 3、出现在子宫体以外部位 子宫内膜组织（腺体、间质）在子宫腔被覆内膜及及子宫肌层以外的部位生长、浸溶、反复出血，可形成结节及包块，引起疼痛、不育等。 子宫腺肌病 (Adenomyosis) 子宫内膜腺体及间质 侵入子宫肌层达高倍视野以上（子宫内膜无粘膜下层，正常情况下基层肌层内即可有少许内膜组织），称子宫腺肌症。,子宫内膜异位症 （Endometriosis, EM） 1、生育年龄女性中，约5-15 2、不孕患者中，2535 3、生育年龄妇女，2545岁 与卵巢的周期性变化相关 ，与遗传有关，可能为多因素遗传,异位子宫内膜 可 出现在身体 不同部位,良性病变 恶性行为,2、发病机制（PATHOGENESIS）,特点： 远处转移和种植生长能力 1子宫内膜种植学说 经血逆流输卵管腹腔卵巢和盆腔腹膜 生长和蔓延盆腔 先天性阴道闭锁或宫颈狭窄 剖宫取胎术后腹壁切口 分娩后会阴切口出现,经血倒流理论,2、发病机制（PATHOGENESIS）,2淋巴及静脉播散学说 盆腔淋巴管和淋巴结中发现有子宫内膜组织 盆腔静脉中也发现有子宫内膜组织 如肺、手或大腿的皮肤和肌肉,静脉及淋巴播散,2、发病机制（PATHOGENESIS）,2体腔上皮化生学说 Meyer提出：体腔上皮分化的组织，在反复受到经血、慢性炎症或持续卵巢激素刺激后，均可被激活而衍化为子宫内膜样组织 。 无充分的临床或实验依据 3.诱导学说,2、发病机制（PATHOGENESIS）,4 遗传因素，免疫因素与炎症 内异症患者一级亲属的发病风险是无家族史者的7倍 内膜异位症的发生和发展可能是患者免疫力低下、清除盆腔活性子宫内膜细胞能力低下的结果,3、病理（PATHOLOGY）,基本病理变化 异位内膜卵巢激素的变化周期性出血 周围纤维组织增生和粘连形成， 病变区出现紫褐色斑点或小泡， 大小不等的紫蓝色实质结节或包块，,3、病理（PATHOLOGY）,巨检 1、卵巢 最多见，约80患者病变累及一侧卵巢，双侧卵巢同时波及者约为50。卵巢子宫内膜异位囊肿卵巢巧克力囊肿(Chocolate Cyst)。 与周围器官或组织紧密粘连临床特征之一,与周围组织或器官紧密粘连,3、病理（PATHOLOGY）,巨检 2、宫骶韧带、Douglas陷凹和子宫后壁下段是好发部位 早期: 紫褐色出血点或颗粒状结节 晚期: Douglas陷凹变浅， 甚至完全消失,3、病理（PATHOLOGY）,巨检 3、宫颈：较少。位于表浅的粘膜面或深部间质内。浅表者多系子宫内膜直接种植所致，月经期略增大，易被误诊为宫颈腺囊肿（Naboth Cyst）。 深部病灶 在宫颈剖面可见紫蓝色小点或含陈旧血液的小囊腔 。,3、病理（PATHOLOGY）,巨检 4、输卵管：可在其管壁浆膜层见到紫褐色斑点或小结节。输卵管粘连，甚至扭曲，但管腔多通畅。 腹膜：通过腹腔镜，典型的色素沉着外，早期有白色混浊腹膜灶、火焰状红色灶、腺样息肉灶和卵巢下粘连。,3、病理（PATHOLOGY）,镜下检查 1、病灶中子宫内膜上皮、内膜腺体或腺样结构、内膜间质及出血。 2、少量内膜间质细胞即可确诊。 3、发现红细胞或含铁血黄素的巨噬细胞等出血证据,5、临床表现（REPRESENTATION）,症状（SYMPTOM） 常见： 痛经 慢性盆腔痛 性交痛 月经异常 不孕 1、痛经和慢性盆腔痛 A、继发性痛经是子宫内膜异位症的典型症状 ，随局部病变的进展而渐进性加重。 B、多位于下腹深部和腰骶部，盆腔中部为多 ，部分患者伴有直肠刺激症状，表现为稀便、大便次数增加。 C、月经开始出现，持续整个月经期 D、程度与病灶大小不一定成正比，粘连严重，卵巢异位囊肿患者可能并无疼痛，而有时盆腔内小的病灶（子宫骶骨韧带部位的叫小结节）可引起难以忍受的疼痛。少数患者长期下腹痛，形成慢性盆腔痛，至经期加剧。,5、临床表现（REPRESENTATION）,症状（SYMPTOM） 2、月经异常 A、 经量增多、经期延长或经前点滴出血 B、可能与病灶破坏卵巢组织，影响卵巢功能有关。 C、部分患者可能与同时合并有子宫腺肌病或子宫肌瘤有关,5、临床表现（REPRESENTATION）,症状（SYMPTOM） 3、不孕（INFERTILITY） 内膜异位症患者可高达50 A、盆腔内器官和组织广泛粘连和输卵管蠕动减弱 B、盆腔内微环境的改变 C、卵巢功能异常，黄体形成不良，未破卵泡黄素化综合征(Luteinized unruptured follicle syndrome，LUFS) D、免疫功能异常 E、自然流产率增加,附：不孕机理,5、临床表现（REPRESENTATION）,症状（SYMPTOM） 4、性交痛 约30%患者可出现，多见于直肠子宫陷凹有病灶或因病变导致子宫后倾固定的患者，且以月经来潮前性交疼痛更为明显。 5、其他特殊症状 肠道內异症：腹痛腹泻或便秘；膀胱：尿痛和尿频 ；异位病灶侵犯和压迫输尿管时侧腰痛和血尿 较大的卵巢子宫内膜异位囊肿出现大的破裂时，可以起突发性剧烈腹痛，伴恶心、呕吐和肛门坠胀、疼痛多发生月经期前后或经期。,5、临床表现（REPRESENTATION）,体征 （SIGN） A、子宫多后倾固定 B、触痛性结节 多位于直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段等部位 C、一侧或双侧附件区可触及囊实性包块、活动度差，往往有轻压痛。 D、若累积阴道直肠隔，可在阴道后穹窿扪及隆起的小结节或包块，甚至看到局部隆起的紫蓝色斑点或结节。腹壁或会阴瘢痕子宫内膜异位病灶可在切口附近触及结节状肿块。,6、诊断（DIAGNOSIS）,育龄妇女有继发性痛经进行性加重和不孕史 触痛性结节或子宫旁有不活动的囊性包块 B型超声检查 可确定卵巢子宫内膜异位囊肿的位置、大小、形状和囊内容物及与周围脏器，特别是与子宫的关系。囊内可见点状细小絮状光点。 CA125值测定 研究发现早期內异症患者正常，晚期患者可升高，还与患者月经周期有关，月经周期1-3天升高明显。临床上常用来监测残留子宫内膜异位病灶的活性，早期诊断有无复发，监测內异症病情转归。 腹腔镜检查 是目前国内外公认的诊断子宫内膜异位症的”金标准“（最佳方法）。,早期内膜异位病灶,早期 内膜 异位 病灶,阑尾内膜异位病灶,横膈异位病灶,7、鉴别诊断(DIFFERENTIAL DIAGNOSIS),卵巢恶性肿瘤：一般情况差，发展迅速，腹痛、腹胀为持续性。常发现有腹水。B超显示包块以实性或混合性居多 盆腔炎性包块：以往多有急性盆腔感染和反复感染发作史，疼痛不仅限于经期。 子宫腺肌病,8、预防 （PREVENTION）,防止经血逆流 避免手术操作所引起的子宫内膜异位 药物避孕,9、治疗（TREATMENT）,治疗原则 A、期待疗法 症状轻微者 B、药物治疗 有生育要求的轻度患者年轻无继续生育要求的重度患者 。 C、手术治疗 有生育要求病变较重者保守手术，无生育要求患者半保守手术或根治性手术 。,一、期待疗法 适用于病变轻微、无症状或症状轻微患者 每数月随访一次 对症治疗 腹腔镜检查下行输卵管美蓝液通液试验,二、药物治疗 1、短效避孕药 适用于有痛经症状，但暂无生育要求的轻度子宫内膜异位症患者 假孕疗法 2、高效孕激素 抑制垂体促性腺激素的释放和直接作用于子宫内膜和异位内膜，导致内膜萎缩和闭经,二、药物治疗 3、达那唑(danazo1) 亦称假绝经疗法(Pseudomenopause therapy)有肝功能损害者不宜服用 4、孕三烯酮(gestrinone) 5、促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a) 暂时性绝经，故一般称此疗法为“药物性卵巢切除”。,三、手术治疗 1、保留生育功能手术 腹腔镜或剖腹直视下进行去除或破坏肉眼所能见到的异位内膜病灶，分离粘连，恢复正常解剖结构，保留子宫和双侧或一侧附件。适应于年轻患者或有生育要求的患者。 2、保留卵巢功能手术 去除盆腔内病灶，切除子宫，保留至少一侧或部分卵巢的手术，又称为半根治手术 适用于年龄在45岁以下，且无生育要求的重症患者。 3、根治性手术 包括去势手术及全子宫双附件切除术。1.去势手术：切除双侧附件及=而保留子宫的手术，双侧卵巢切除后，无激素作用，异位内膜病灶自行萎缩退化消失。适用于近绝经期的症状明显而子宫和宫颈正常的患者。 2.全子宫双附件及子宫内膜异位病灶切除术，适用于重症患者，特别是盆腔粘连严重，年龄在45岁以上患者。,四、药物与手术联合治疗 1、先用药物治疗2-3个月，使内膜异位灶缩小、软化，有利于手术操作。 2、术后亦可药物治疗23个月，以使残留的内膜异位灶萎缩退化，从而降低术后复发率。,五、其他治疗（Other Therapy） 1、三阶段治疗（Three Phase Therapy） 手术（腹腔镜或剖腹直视下）药物腹腔镜手术（Laparoscopic operation）。 2、妊娠 3、助孕技术 IVF-ET（IN VITRO FERTILIZATION AND EMBRYO TRANSFER）,子宫腺肌病（ Adenomyosis ）,曾称内在性子宫内膜异位症 病因：尚不清，因多见于已婚已产的妇女，一般认为和妊娠、流产及分娩有密切关系。（多次妊娠和分娩时子宫壁的创伤和慢性子宫内膜炎 ） 镜下：肌层内有呈