急性肾损伤（aki）课件

急性肾损伤的诊治,山东省胸科医院重症一病房,急性肾损伤概念,1951年由Homer W Smith首次引入了急性肾衰竭的概念 近年来的研究表明，住院患者血肌酐的轻微改变即与不良预后相关 近年来国际肾脏病及重症医学界使用急性肾损伤替代急性肾衰竭,急性肾损伤概念,急性肾损伤（acute kidney injury,AKI） 是指不超过 3个月的肾脏结构或功能的异常，包括血、尿、组织检测或影像学方面的肾损伤标志物的异常。,急性肾损伤,AKI 覆盖的范围: GFR正常伴肾脏损伤的标志物改变 GFR开始下降 GFR明显异常,在ICU中，AKI的发病率逐年增加，AKI的严重程度和病死率密切相关。,AKI的诊断标准,肾功能在48小时内突然降低： Scr升高绝对值0.3mg/dl（26.4umol/L）; Scr较前升高50%； 持续6小时以上尿量0.5ml/kg/h。,符合下列条件之一：,单独应用尿量的改变作为诊断标准时，需要除外尿路梗阻或其他可导致尿量减少的原因。,AKI的RIFLE分期标准,AKIN调整AKI分期标准,血肌酐,肌酐变化没有特异性，既不能反映肾损伤的性质（如缺血或中毒）、损失的部位（如肾小球或肾小管），也不能判断损伤的程度（肾功能损伤早期） 血肌酐对肾小球滤过功能的轻微改变不敏感。血肌酐值在肾功能丧失50%以上才起变化，其变化落后于肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）同时其还受到年龄、性别、进食、肌肉容量、药物、水化情况等因素的影响。,Scr不是判断肾功能损害的敏感指标,AKI的生物学标志物,肾损伤因子-1( KIM-1)、富含半胱氨酸、肝素结合蛋白( Cyr61)、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)、白细胞介素-18（IL-18） 诊断价值均有待于进一步研究证实。,AKI的影像学检查,应用新型造影剂的核磁共振检查 提供肾内血流动力学变化的信息 近端小管功能紊乱的水平和程度 肾内炎症情况,AKI的治疗,对症支持治疗 肾脏替代治疗： 1、 腹膜透析 （PD） 2、间歇性肾脏替代治疗（IRRT） 3、连续性肾脏替代治疗（CRRT） 目前尚无研究证实IRRT与CRRT孰优孰劣，但CRRT为连续性清除毒物，对血压等的影响较小，与IRRT相比，虽不能有效降低死亡率，但更加有利于肾功能的恢复。,IHD与CRRT治疗AKI: HEMODIAFE Study,Vinsonneau C, et al: Lancet 2006; 368:379-385,IHD与CRRT治疗AKI:肾功能的恢复,Mehta R, et al: Kidney Int 2001; 60:1154-1163 Manns B, et al. Crit Care Med 2003; 31:449-455 Jacka MJ, et al. Can J Anesth 2005; 52:327-332,*percentage of survivors,AKI进行RRT治疗的时机,少尿 (尿量200ml/12h)； 无尿 (尿量50ml/12h)； 高钾血症 (血钾6.5mmol/L)； 严重酸中毒 ( pH7.0）； 155 mmol/L血钠120 mmol/L； 血尿素氮30mmol/L； 尿毒症性脑病、心包炎； 水负荷过重。,AKI接受血液透析的时机,创伤合并AKI进行CVVH的时机,Gettings LG, et al: Intensive Care Med 1999; 25:805-813,(Mean: 42.612.9),(Mean: 94.528.3),n=41,n=59,AKI进行RRT的时机: PICARD Study Data,Liu K et al. Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1: e-pub,AKI行CRRT治疗时机,早期开始CRRT治疗可改善预后，因此可在1期(R期)开始治疗。,CRRT治疗的模式,连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH） 连续性静脉-静脉血液透析（CVVHD） 连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）,CRRT剂量,CRRT治疗剂量是指单位时间使用置换液的量，通常表示为每小时每千克体质量总置换液流量ml/(kg.h),CRRT剂量,在低剂量区域范围内20ml/(kg.h)，随着剂量增加存活率升高，当达到一定剂量水平后生存曲线进入平台期，提示进一步增加剂量并不能