原发性胃肠淋巴瘤（me）课件

原发性胃肠淋巴瘤 Primary GI lymphoma,一种起源于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤 以实体瘤的形式生长于淋巴组织丰富的组织器官中，最易受累及的部位有淋巴结、扁桃体、脾及骨髓 主要表现为无痛性的淋巴结肿大，可伴发热、消瘦、盗汗及瘙痒等全身症状 淋巴瘤是一组高度异质性的疾病, 不同亚型的淋巴瘤其临床表现、病理类型、对治疗的反应和预后有很大的差异,淋巴瘤,淋巴瘤的病因与发病机制至今尚未清楚,与下列因素有密切关系 感染因素：病毒感染如EBV、HTLV、HIV 细菌感染如幽门螺旋杆菌 免疫因素: 宿主的免疫功能与淋巴瘤的发病也有较高程度的相关性 理化因素 环境污染,淋巴瘤,霍奇金淋巴瘤 （Hodgkin lymphoma，HL） 也称霍奇金病,非霍奇金淋巴瘤 （non-Hodgkin lymphoma，NHL） 也称恶性淋巴瘤,比较两类淋巴瘤的细胞学来源,病变部位,临床表现,染色体易位和治愈的可能性等,提示HL和NHL是两类不同的肿瘤。 NHL较HD更有结外侵犯倾向，结外以累及胃肠道、骨髓、神经系统为多。 NHL约占所有淋巴瘤的80-90%，其中2/3原发于淋巴结，1/3原发于淋巴结外器官。,WHO的2000年分类 结合侵袭程度，能更好地理解分类 B细胞肿瘤 T和NK细胞肿瘤 惰性淋巴瘤 B-CLL/小淋巴细胞淋巴瘤 覃样霉菌病SS 淋巴浆细胞性淋巴瘤 成人T细胞白血病(慢性) 滤泡性淋巴瘤(I，II级) T细胞颗粒淋巴细胞白血病 MALT型结外边缘区细胞淋巴瘤 毛细胞白血病 侵袭性淋巴瘤 B细胞前淋巴细胞白血病 外周T细胞淋巴瘤，非特殊型 滤泡性淋巴瘤(III级) 血管免疫母细胞性淋巴瘤 套细胞淋巴瘤 肠道T细胞淋巴瘤 弥漫性大B细胞型淋巴瘤 结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型 浆细胞瘤骨髓瘤 间变性大细胞淋巴瘤 (T，裸细胞) 肠病型T细胞淋巴瘤 皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤 成人T细胞白血病(急性) 高度侵袭性淋巴瘤 前B淋巴母细胞性 前T淋巴母细胞性 伯基特淋巴瘤,WHO的2001年新分类 B细胞淋巴瘤 前B细胞肿瘤 前B淋巴母细胞性白血病淋巴瘤（B-ALL） 成熟（外周）B细胞淋巴瘤 慢性淋巴细胞性白血病小淋巴细胞性淋巴瘤（B-CLL/SLL） 前淋巴细胞性白血病（B-PLL） 淋巴浆细胞性淋巴瘤（LPL） 脾边缘区B细胞淋巴瘤，绒毛状淋巴细胞（SMZL） 毛细胞白血病（HCL） 浆细胞骨髓瘤浆细胞瘤（PCM/PCL） MALT型结外边缘区B细胞淋巴瘤（MALT-MZL） 淋巴结边缘区B细胞淋巴瘤，单核样B细胞淋巴瘤（MZL） 滤泡性淋巴瘤（FL）(分级I、II、III) 套细胞淋巴瘤 (MCL) 弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBLC） 变型：中心母细胞性、免疫母细胞、富于T细胞和组织型、 淋巴瘤样肉芽肿型、间变性大B细胞型、浆母细胞型 亚型：纵隔(胸腺)、血管内、原发性渗出性淋巴瘤 伯基特淋巴瘤（BL）,T细胞淋巴瘤 前T细胞肿瘤 前T淋巴母细胞淋巴瘤白血病（T-LBL/ALL） 成熟T细胞和NK细胞肿瘤 慢性前淋巴细胞性白血病（T-PLL） 颗粒淋巴细胞性白血病（T-LGL） 侵袭性NK细胞白血病（ANKCL） 成人T细胞淋巴瘤白血病（ATCL/L） （SMZL） 结外NKT细胞淋巴瘤，鼻型（NK/TCL） 肠病型T细胞淋巴瘤（ITCL） 肝脾T细胞淋巴瘤 皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤 覃样肉芽肿Sezary综合征 间变性大细胞淋巴瘤（ALCL），T和裸细胞，原发性皮肤型 外周T细胞淋巴瘤，无其他特征（PTCL） 血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤（AITCL） 间变性大细胞性淋巴瘤（ALCL），T和裸细胞，原发性全身型,NHL的国际工作分类(IWF.1982),胃肠道是结外NHL最好发部位，胃肠原发性淋巴瘤绝大多数为NHL，并且绝大多数为B细胞性NHL。 发病部位依次为：胃、小肠、大肠。,占所有胃肠道恶性肿瘤14 。 症状缺乏特异性。 恶性淋巴瘤起源于胃肠淋巴组织内沿粘膜下层浸润生长常表现为粘膜下病变，内镜活检时常难以取到病变组织，致诊断率低，而X线及CT影像无特异性。,胃肠道淋巴组织,为粘膜相关淋巴组织的一部分 对某些抗原不出现剧烈反应 以B淋巴细胞为主，其中又以分泌IA的B淋巴细胞显著,Dawson提出的5条标准： 无浅表浅淋巴结肿大； 白细胞总数及分类均正常； X线胸片中未见纵隔有肿大的淋巴结； 手术中除胃及周围区域淋巴结累及外，无其他肉眼可见的侵犯； 肝脾正常。,胃肠淋巴瘤的分类，1994,胃肠淋巴瘤的分期（Rohatiner,1994）,临床表现,无特异表现 腹痛、腹部包块 消瘦、乏力 少数可表现为穿孔、梗阻,中老年患者，纳差、消瘦、腹痛、腹块、腹泻 血浆白蛋白降低，便潜血（+），抗结核治疗无效 年轻的肠梗阻患者 不明原因的肠道功能改变或吸收不良,有如下情况当怀疑NHL,检查,1、胃肠道X线检查及纤维内镜检查 2、病理及免疫组化,内镜活检,取材时要有一定深度，多层次、多部位取材。,手术+化疗为主的综合治疗 约有半数以上病例经适当的治疗可达到理想效果。,治疗原则,胃恶性淋巴瘤,胃癌以外胃内发病率最高的恶性肿瘤，约占所有胃恶性肿瘤的3% -11%，胃肠恶性淋巴瘤的48%-63 %，与HP感染有密切关系。 胃淋巴瘤在胃内的分布和胃癌相似，主要见于胃窦部及幽门前区。 肉眼类型：溃疡型（60%），弥漫浸润型（37%），隆起型（3%）。 本病的临床症状缺乏特异性。早期症状不明显，如上腹部隐痛、食欲不振、恶心、嗳气和消瘦等。晚期症状可与胃癌相似。,MALT 弥漫性大B细胞,CT 有一定特征性：胃壁广泛性明显增厚(多2cm)，并有一定柔软度；增强早期可见受累胃壁的胃粘膜呈线样强化；病灶一般边界清晰光整，累及周围脏器较少。,以手术治疗为主，手术多主张胃次全切除术 术后应辅以放疗和(或)化疗 抗Hp治疗可使部分（75%）MALToma完全缓解。,小肠恶性淋巴瘤,小肠恶性淋巴瘤,非免疫增生性小肠淋巴瘤,免疫增生性小肠病,MALT 淋巴瘤,多发性 淋巴息肉病,肠病相关性 T细胞淋巴瘤,B细胞 淋巴瘤,小肠淋巴瘤占小肠肿瘤的50左右；回肠末段恶性淋巴瘤可占小肠恶性淋巴瘤的半数以上。,部位以回肠最多见，十二指肠少见 临床主要症状为腹痛、腹块、间歇性黑便，肠段如被广泛浸润可肿瘤压迫，淋巴管阻塞则可出现吸不良综合征。,非IPSID小肠淋巴瘤的主要症状为腹痛、腹胀、厌食、消瘦、恶心呕吐，B细胞来源的淋巴瘤腹泻少见，而腹泻及吸收不良是T细胞来源淋巴瘤的常见症状。1/3患者体格检查可发现腹部肿块，少数患者出现肠穿孔、肠套叠及肠出血等临床表现。 IPID主要症状为腹泻、腹痛、厌食和消瘦，腹泻量大且有异臭味，半数患者有呕吐、发热症状。体格检查可发现杵状指、踝水肿、腹水、肝脾大及腹部肿块。,结肠恶性淋巴瘤,大肠淋巴瘤较为少见，占大肠恶性肿瘤0.10.3。 占位症状不如小肠明显，比如腹痛较轻，但大便改变更突出、腹泻、脓血便、腹泻与便秘交替、里急后重等。 病程发展快，预后较差。,常见临床表现,胃肠MALT淋巴瘤占所有MALT淋巴瘤的50。,CHOP方案 环磷酰胺 750 mgm2，iv，d1 阿霉素 50 mgm2，iv，d1 长春新碱 l.4mgm2，iv，d1 泼尼松 100 mgm2，po d1d5 （每3周为一周期）,利妥昔单抗（Rituximab）,一种嵌合鼠/人的单克隆抗体，能与CD20抗原特异性结合。引发B细胞溶解的免疫反应。 CD20抗原位于前B和成熟B淋巴细胞和95%以