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启智学校学生个别化教育计划 学 年 度：学年度至 学年度 部 别： 部 学生姓名： 性别：年龄： 班 级： 年 班任课老师： 班 级： 年 班 任课老师： 班 级： 年 班 任课老师： 家 庭 资 料 父亲姓名： 年龄： 年次,职业： 职称: 存,殁 母亲姓名： 年龄： 年次,职业： 职称: 存,殁 兄弟姊妹：兄 人;弟 人;姊 人;妹 人，主要照顾者： 与个案关系 住 址： 电 话： (私) ; (公) ; 其它 一、个案简述家 庭 背 景家庭经济情形： 富裕 小康 贫寒 列案低收入户其它 双亲关系： 同住 分居 离婚 单亲，说明 其它 个案与家人的互动情形，说明 家庭需求： 亟需奖学金协助 需要加强亲职教育 需要社工支持 需要辅具其它 此处浮贴照片装置袋 生 长 史出生状况： 正常 难产 早产其它 伴随障碍： 染色体异常脑性痲痹 听觉障碍 视觉障碍 语言障碍 肢体障碍 癫痫心脏病自闭症其它 目前生理状况： 患病，病名 服药，治疗 矫治，原因 其它 其它有关事项： 教 育 史 正式教育及相关训练 地 点 起迄时间 内 容 负责老师 二、个案生活环境生态图家人：主要照顾者：一天典型作息（随更动情形浮贴） 时间 活 动 周末典型作息: 时间 活 动 家 庭学 校（浮贴个案在校课表）社 区住家附近小区利用情形地点：使用时间：频率：陪同者： 地点：使用时间：频率：陪同者： 地点：使用时间：频率：陪同者： 地点：使用时间：频率：陪同者： 个案与他人互动情形： 三、诊断与评量资料编号评 量 名 称评量日期施测年级实龄结 果 摘 要评量者1234四、现阶段能力评估（家访纪录摘要表） 评估日期： 年 月 日 项目现 阶 段 能 力教学上的建议居生 家 个人活(含各项生活自理能力)沟通能力(含口语、动作、表情等之表达及理解能力)社会适应(含情绪行为、与人互动、小区利用等) 健与 安 康全(含健康状况、伴随障碍、用药或饮食特殊情形、卫生观念及安全概念)休闲能力(含肢体动作能力、体能表现、活动兴趣及能力等)职业能力(含工作意愿、持续力、专注力、技能等)功学 能性科(含语文、数学等认知能力)学习特性(学习态度及意愿)重的要期他待 人(家长、主要照顾者等希望个案学些什么内容) 五、学习领域之目标与重要活动技能 学年度（一）领域：职业生活能力学年目标 学年度学年目标通过数目 学习活动总数学年成绩2.学期目标 学期学期目标通过数目 学习活动总数学期成绩第一学期 第二学期 第一学期重要活动技能配合目标短期目标(活动或技能)预定达成标准评量者教学起迄日期评量结果教学建议说明配合第几学期目标一个完整的活动如：刷牙1.连续_次达_2.连续_次达_3.连续_次达_4.连续_次达_5.连续_次达_负责教学者直接填写实际教学日期如:89.10.1-11.1通过没有通过1.暂时搁置2.继续训练3.类化训练 4.追踪评量时说明执行的状况及未达标准的原因第二学期重要活动技能配合目标短期目标(活动或技能)预定达成标准评量者教学起迄日期评量结果教学建议说明配合第几学期目标一个完整的活动如：刷牙1.连续_次达_2.连续_次达_3.连续_次达_4.连续_次达_5.连续_次达_负责教学者直接填写实际教学日期如:89.10.1-11.1通过没有通过1.暂时搁置2.继续训练3.类化训练 4.追踪评量时说明执行的状况及未达标准的原因（二）领域：家庭个人生活能力学年目标 学年度学年目标通过数目 学习活动总数学年成绩2.学期目标 学期学期目标通过数目 学习活动总数学期成绩第一学期 第二学期 第一学期重要活动技能配合目标短期目标(活动或技能)预定达成标准评量者教学起迄日期评量结果教学建议说明配合第几学期目标一个完整的活动如：刷牙1.连续_次达_2.连续_次达_3.连续_次达_4.连续_次达_5.连续_次达_负责教学者直接填写实际教学日期如:89.10.1-11.1通过没有通过1.暂时搁置2.继续训练3.类化训练 4.追踪评量时说明执行的状况及未达标准的原因第二学期重要活动技能配合目标短期目标(活动或技能)预定达成标准评量者教学起迄日期评量结果教学建议说明配合第几学期目标一个完整的活动如：刷牙1.连续_次达_2.连续_次达_3.连续_次达_4.连续_次达_5.连续_次达_负责教学者直接填写实际教学日期如:89.10.1-11.1通过没有通过1.暂时搁置2.继续训练3.类化训练 4.追踪评量时说明执行的状况及未达标准的原因（三）领域：小区生活能力学年目标 学年度学年目标通过数目 学习活动总数学年成绩2.学期目标 学期学期目标通过数目 学习活动总数学期成绩第一学期 第二学期 第一学期重要活动技能配合目标短期目标(活动或技能)预定达成标准评量者教学起迄日期评量结果教学建议说明配合第几学期目标一个完整的活动如：刷牙1.连续_次达_2.连续_次达_3.连续_次达_4.连续_次达_5.连续_次达_负责教学者直接填写实际教学日期如:89.10.1-11.1通过没有通过1.暂时搁置2.继续训练3.类化训练 4.追踪评量时说明执行的状况及未达标准的原因第二学期重要活动技能配合目标短期目标(活动或技能)预定达成标准评量者教学起迄日期评量结果教学建议说明配合第几学期目标一个完整的活动如：刷牙1.连续_次达_2.连续_次达_3.连续_次达_4.连续_次达_5.连续_次达_负责教学者直接填写实际教学日期如:89.10.1-11.1通过没有通过1.暂时搁置2.继续训练3.类化训练 4.追踪评量时说明执行的状况及未达标准的原因六、相关专业服务 项 目需求情形服务模式起讫日期训练时间专业人员签名配合训练者（家长、教师）备 注语言治疗 有 无 直接服务 间接服务1、直接服务计划与综合报告如附件。2、间接服务记录表如附件。物理治疗 有 无 直接服务 间接服务职能治疗 有 无 直接服务 间接服务心理谘商 有 无 直接服务 间接服务七、特殊行为问题之处理与辅导(一)问题行为概述：(二)辅导策略：(三)辅导结果： 辅导老师：八、才艺训练（一）训练计划：项目能 力 评 估训 练 重 点训练时间备注（二）训练成果：时 间成 果 记 录备注九、其它相关教育措施项目内 容备注奖助学金费用减免十同意签名学年度(一)设计日期： 年 月 日。 年 月 日。我已经详阅以上所列之教育计划，并且同意此个别化教育计划之执行。（请在下列方格中签名）第一学期家长导师副导师专任教师专业人员行政人员第二学期家长导师副导师专任教师专业人员行政人员(二)修改日期： 年 月 日。 年 月 日我已经详阅以上所列之教育计划，并且同意此修改后个别化教育计划之执行。（请在下列方格中签名）第一学期家长导师副导师专任教师专业人员行政人员第二学期家长导师副导师专任教师专业人员行政人员（三）评量日期年月日。年月日我已经详阅以上所列之教育计划，并且同意此修改后个别化教育计划之执行。（请在下列方格中签名）第一学期家长导师副导师专任教师专业人员行政人员第二学期家长导师副导师专任教师专业人员行政人员 订定高雄启智学校 学年度第 学期，学生IEP修定会议记录 检讨一、会议时间： 年 月 日上、下午 时 分至 时 分二、会议地点：三、主 席：记录：、四、参加人员职 称签 名职 称签 名五、会议资料：IEP、暂定下学期教学计划表。 六、讨论内容：（决议）（一） 现阶段能力评估：（二） 各领域学习目标：（三） 各领域重要学习活动技能：（四） 相关专业服务：（五） 特殊行为问题之处理与辅导：（六） 才艺训练方面：（七） 未来安置与辅导：（八） 其它相关教育措施：七、临时动议：高雄启智学校学生检讨会暂定学年度第学期教学计划 下表所列是 部 年 班 学生姓名： 于 学年度 学期暂列之个别化教学计划。一、 请所有任课老师将下学期暂定教学计划叙写好，交由导师汇整。 二、请导师在期末检讨会之前汇整各领域任教老师的暂定教学计划，填写于下表。 三、请所有任课老师在教学检讨会时与家长讨论所列