螺钉辅助钢丝张力带内固定治疗胫骨髁撕脱性骨折的临床.docVIP

螺钉辅助钢丝张力带内固定治疗胫骨髁撕脱性骨折的临床观察张元平 郭飞 崔继秀【摘要】 目的 研究螺钉辅助钢丝张力带内固定治疗胫骨髁撕脱性骨折的手术效果。方法 2002年6月至2007年6月对我科32例胫骨髁撕脱性骨折患者，采用螺钉辅助钢丝张力带内固定手术治疗，术后随访6个月17个月，平均7个月，采用Lyaholm膝关节评分方法评定膝关节功能。结果 32例患者中，比较术前(平均为47分)、术后(平均为80分)得分,P0.05。结论 螺钉辅助钢丝张力带内固定治疗胫骨髁撕脱性骨折是一种有效的内固定方法，可以达到坚强固定，允许患者早期下床活动，并且有利于侧副韧带损伤的恢复。 关键词 胫骨髁；撕脱性骨折；张力带；内固定术；功能Clinical observation for tension wiring associated with screws used in avulsion fracture of tibia ZHANG Yuanping, GUO Fei, CUI Jixiu Department of Orthopaedics of affiliated hospital, Lintong Sanatorium, Lanzhou military area, Xian 710600, China【Abstract】 Objective To study the effects of surgical therapy by tension wiring associated with screws treatment of avulsion fracture of tibial condyle. Method 32 patients with avulsion fracture of tibial condyle undergoing tension wiring associated with screws fixation after reduction were observed from Jun,2002 to Jun,2007. The time of follow-up ranged from 6 to 17 months(mean 7 months).Their functions of knee were evaluated by Lyaholms methods. Results The mean scores were 47 at preoperation and 80 at postoperation evaluated by Lyaholms methods , P0.05. Conclusion Internal fixation with tension wiring associated with screws is a efficient surgery technique in stabilization of avulsion fracture of tibial condyle, which provides strongly internal fixation and allows early off-bed activity.Key Words tibial condyle; avulsion fracture ; tension wiring; internal fixation；function胫骨髁部为海绵状骨所构成,承受重力集中,又是外伤的常发部位,易骨折,约占各种骨折的4%。可并发半月板、交叉韧带、侧副韧带损伤,易于造成不良后果,如关节疼痛、僵硬、不稳定、畸形和后期的创伤性膝关节炎。我院自2002年6月至2007年6月对32例胫骨髁撕脱性骨折患者采用螺钉辅助钢丝张力带内固定手术治疗获得良好的治疗效果,现报告如下。1临床资料1.1一般资料:本组32例，男性24例, 女性8例。年龄1957岁, 平均31岁；左侧20例,右侧12例; 胫骨内髁撕脱性骨折19例， 胫骨外髁撕脱性骨折13例；车祸伤18例, 坠落伤10例, 跌伤4例；开放性骨折2例, 闭合性骨折30例。本组并发损伤7例, 其中半月板损伤3例, 前交叉韧带损伤2例，胫骨髁间棘骨折1例, 腓总神经损伤1例。伤后膝关节均有不同程度的肿胀和疼痛, 以内侧（胫骨内髁撕脱性骨折）或外侧（胫骨外髁撕脱性骨折）为重,患肢活动明显受限。膝内侧或外侧均有压痛, 内收或外翻应力试验均阳性, 前抽屉试验阳性2例, 研磨试验阳性3例，一例有足下垂。32例均行膝关节正侧位X线片检查, 结果显示13例膝关节内侧或外侧间隙增宽, 19例膝关节无明显改变。32例行内收或外翻应力双膝X线片对比检查, 结果显示患膝内侧关节间隙较健侧5 mm者11例, 5 mm者21例。9例行CT检查, 结果显示2例为前交叉韧带断裂, 3例为内侧半月板损伤。1.2手术方法: 予切开复位内固定术。膝关节内侧或外侧切口，将撕脱骨折块复位，先穿入2枚克氏针将骨折块固定，再于骨折块下方胫骨近端正常骨质处横形旋入一枚皮质骨加压螺钉，取一根或两根钢丝从膝外侧或内侧副韧带的临近胫骨附丽处水平穿入韧带，再绕过克氏针穿入侧尾端行8字缠绕至螺钉尾端后收紧打结，以帮助固定撕脱骨折块并能保持侧副韧带张力。并发伤一起处理: 对于并发半月板损伤者,尽量行半月板修补, 如确实无法修补者, 可行半月板切除术。本组有1例合并半月板损伤者进行手术修补，另有2例半月板损伤不能修补, 予以切除。1例髁间棘骨折行切开复位内固定, 胫骨内髁平台下2cm处对准髁间隆起两侧打孔, 穿出钢丝捆扎固定。前后交叉韧带如有损伤应同时处理，本组有2例伴有前交叉韧带断裂者均进行手术修补，1例伴有腓总神经损伤者手术中未行神经探查，术后8周患者神经功能恢复。患者术后早期在床上行股四头肌收缩及直腿抬高煅练。单纯胫骨内髁或外髁撕脱性骨折者术后不需石膏托固定，术后周下床活动；有合并损伤者术后屈膝30位石膏外固定, 周后去除石膏行CPM锻炼及下床活动。1.3结果:随访617个月，平均7个月。术前3天内和术后三个月时均进行Lyaholm膝关节评分方法评定膝关节功能，共有8项，满分为100分：跛行（5）分、需要支持（5）分、绞索（15分）、不稳定（25分）、疼痛（25分）、肿胀（10分）、上下楼（10分）和下蹲（5分）。膝关节功能正常在84分以上，6684分为尚可，低于65分较差。本组术前患者平均得分47分，术后患者平均得分80分，P0.05，所有患者均无术后并发症。2 典型病例（术前和术后X片见图1、2）患者男，42岁，车祸伤致右膝关节外侧疼痛、肿胀、活动受限1天入院，入院查右膝关节肿胀，胫骨外髁压痛，膝关节伸直时内收应力试验阳性，屈膝30度检查阴性。X线拍片示右侧胫骨外髁撕脱性骨折，膝关节外侧间隙较内侧间隙明显增大。手术行膝关节外侧直切口，将胫骨外髁撕脱骨块解剖复位并用螺钉辅助钢丝张力带内固定，术后3周下床活动。术前Lyaholm评分为43分，术后Lyaholm评分为85分，膝关节功能完全恢复正常。 3讨论3、1术前全面检查膝部复合伤, 重视对并发伤的诊断及处理胫骨髁骨折多因暴力致伤，并发半月板损伤、交叉韧带损伤和侧副韧带损伤85%1, 甚至腓总神经损伤、膝关节脱位等, 伤后早期即膝关节肿痛而影响对关节内外软组织进行详细检查, 因此软组织并发伤常于术中或探查时发现2, 术前常易漏诊，值得医师高度重视。若有遗漏，常造成关节疼痛、僵硬、不稳定、畸形和后期的创伤性膝关节炎等不良后果。本组并发损伤10例, 其中半月板损伤6例, 前交叉韧带损伤2例，胫骨髁间棘骨折1例, 腓总神经损伤1例，其中合并的半月板损伤、前交叉韧带损伤、胫骨髁间棘骨折均同期手术处理，获得满意效果，合并腓总神经损伤早期可采取观察神经功能恢复情况，若三个月后神经功能不能恢复可再考虑手术探查，行神经松解或修复手术，合并的腓总神经损伤多因创伤外力致膝内收、内翻时神经受到牵拉损伤，神经功能一般能自行恢复。前交叉韧带损伤未予修补者, 术后将不同程度地影响膝关节的稳定性: 而予修补者,膝关节的稳定性多数较好。3.2螺钉辅助钢丝张力带固定治疗胫骨髁撕脱性骨折的适应症和优点胥少汀等认为对于胫骨内、外髁撕脱性骨折骨块较大者选择螺钉内固定，骨块较小者选择胫骨近端前后钻骨孔穿钢丝固定。笔者根据经验认为，胫骨内、外髁撕脱性骨折因骨折块附着侧副韧带，故内固定时不仅要考虑骨折固定的稳定性，还应考虑侧副韧带固定的稳定性和韧带损伤术后恢复效果。对于撕脱骨块较大者，单枚螺钉固定达不到坚强固定，螺钉受到韧带的牵拉，易致骨块向近端移位，从而使韧带松驰状态下愈合，则膝关节周围肌群失去韧带紧张时所产生的神经反射刺激而不收缩，影响关节的稳定，以后长期活动还可以造成膝关节继发性损伤；撕脱骨块较小者，不能用螺钉固定，从胫骨钻骨孔穿钢丝固定也达不到张力带的效果，术后需石膏固定周，不能早期下床活动，对膝关节的功能恢复不利。而采用螺钉辅助钢丝张力带固定适合于骨块较小者尤其是粉碎性骨折，对粉碎骨块先采取克氏针固定，克氏针直径的选择根据骨块大小决定，再于侧副韧带近骨质附丽处穿钢丝，于骨折同侧下方胫骨近端正常皮质骨处旋入一枚皮质骨加压螺钉，此螺钉起辅助张力带的作用，因手术做膝关节一侧小切口，胫骨的解剖形态是胫前隆起，从切口内不易经另一侧克氏针尾端绕过钢丝固定，故于胫骨近端正常皮质骨处旋入一枚皮质骨螺钉，钢丝从螺钉尾端字绕行后收紧打结，钢丝绕行时还可以更好的压紧骨折块，使撕脱骨块贴附于原位，这种固定方法是沿胫骨的长轴起张力带作用，有利于维持韧带的正常张力，既有针对骨折块的固定，又有针对韧带损伤的固定，符合韧带附着部位撕脱性骨折的病理和力学固定原理。由于张力带能提供坚强的固定，可以允许患者早期下床活动、功能煅练，从而有益于膝关节功能的早期恢复。3.3重视早期功能锻炼创伤性关节炎、关节僵硬等是胫骨髁骨折后最常见的并发症,故术后要高度重视膝关节功能练习和康复训练。本组单纯胫骨内髁或外髁撕脱性骨折者术后不需石膏托固定，术后第二天就鼓励患者行股四头肌收缩锻炼和直腿抬高练习，术后周下床活动；有合并损伤者术后屈膝30位石膏外固定, 术后第二天患者行股四头肌收缩锻炼和