支气管扩张（1）课件

支气管扩张及相关的护理 -王雅娴,概 念,是支气管与周围肺组织的慢性炎症所导致的支气管壁肌肉和弹性组织破坏，进而引起支气管壁结构破坏，出现异常和持久的扩张与变形。这里所指的支气管主要是指直径大于2mm中等大小的近端支气管。,病因及发病机制,1.支气管-肺组织感染病毒、细菌、真菌等感染可破坏支气管壁各层组织，使支气管弹性减弱，婴幼儿期支气管尚未发育完全，加之咳痰能力差，更易导致支气管扩张。 2.支气管阻塞肿瘤、异物、感染、淋巴结肿大、炎症等。右肺中叶综合征(right middle lobe syndrome)指支气管本身病变或管外受压阻塞，引起右肺中叶肺不张、肺叶缩小，或并发炎症实变，具体阻塞病因尚需进一步查明的一类疾患的统称。临床表现有反复咳嗽、咳粘液痰或脓性痰，有时有咳血或发热等慢性支气管炎或支气管扩张合并感染的症状。 。 3.支气管先天性发育不全和遗传因素巨大气管-支气管症、先天性软骨缺失症、肺隔离症、Kartagener综合征等。 4.免疫功能失调引起的全身性疾病类风湿性关节炎、克罗恩病、SLE、溃疡性结肠炎、HIV感染、心肺移植术后等。,（一）病因 1支气管-肺组织感染和支气管阻塞 2支气管先天性发育缺损和遗传因素 3机体免疫功能失调,婴幼儿时期曾患过麻疹、百日咳、支气管肺炎等，是最常见的原因。,支气管树结构示意图,病因及发病机制,支气管扩张并非一种独立的疾病，而只是一种病理改变。多种直接或间接影响支气管壁防御功能的疾病均可导致支气管扩张。 发现支气管扩张应积极查找病因！,病 理,支气管扩张可分为柱状和囊状扩张，常合并存在。典型病理改变为支气管的弹性组织，肌层和软骨等的破坏所致的管腔变形扩大，腔内含有多量分泌物,病 理,由于缺乏重力引流，双肺下叶的后基底段是最常累及的部位。 上叶支气管扩张多发生在尖、后段，通常原因是肺结核或支气管结核，可表现为“干性支气管扩张”。 上述病理改变造成气管、支气管廓清能力下降，容易反复发生感染、细菌定植。,病理生理,早期病变轻、局限，肺功能正常 中期病变范围大时，阻塞性通气功能障碍 晚期混合性通气功能障碍及弥散功能障碍。由于缺氧、酸中毒等因素造成肺动脉高压、肺心病,临床表现,一、症状：可发生于任何年龄，但以青少年为主。 1.慢性咳嗽、大量脓痰 少量 中等量 大量 痰量分度：10毫升 10-150毫升 150毫升 痰液特征：多为黄绿色脓性，可出现恶臭味。收集全天痰量并静置于玻璃瓶中可分层：上层为粘液泡沫，中层为浑浊浆液，底层为坏死沉淀组织。 常见病原体:铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉氏菌,临床表现,2.反复咯血50%70%的患者有程度不同的咯血;咯血量与病情严重程度及病变范围不一定平行; 某些以咯血为唯一症状，称为干性支气管扩张。 3.反复肺部感染同一个肺段反复发生肺炎并迁延不愈。 4.慢性感染中毒症状发热、乏力、食欲减退、消瘦、贫血等。 5.全身症状支气管扩张反复发作多年以后，可出现活动后气短、下肢浮肿、胸腔积液等症状。,临床表现,二、体征 下胸部、背部固定而持久的局限性湿啰音，可有扭曲变调的哮鸣音；常伴杵状指（趾）。,辅助检查,影像学检查： 胸部X线：早期无改变，逐步进展可见局部肺纹理增多增粗，偶尔可见“轨道”征，卷发样阴影等。 胸部CT及HRCT：支气管壁增厚，支气管由中心向外周逐渐变细的特点消失。可见双轨征(double track sign)及印戒征(signet ring sign )。支气管内径伴行支气管动脉,辅助检查,支气管造影：有确诊意义,曾作为支扩诊断金标准。造影前需要良好的麻醉，造影剂可灌至7-8级支气管，应防止进入肺泡。术后造影剂数天内可排出。可引起剧烈咳嗽，具有一定危险性，已基本为HRCT所取代,辅助检查,辅助检查,辅助检查,辅助检查,辅助检查,辅助检查,肺功能检查：多数支气管扩张患者表现为不同程度的阻塞性改变，可能同时伴有轻度限制性通气功能障碍及弥散功能下降。,辅助检查,纤维支气管镜检查：诊断价值不大。可明确出血部位、阻塞原因，并可获取标本行细菌学及细胞学检查，对指导治疗有重要意义。经支气管镜灌洗可清除气道内分泌物，有利于感染控制。,诊断和鉴别诊断,诊断： 典型症状+肺部同一部位反复感染史+肺部固定而持久的局限性湿啰音+胸部影像检查的典型表现。 鉴别诊断： 1.慢性支气管炎 2.肺脓肿 3.肺结核 4.先天性肺囊肿,先天性肺囊肿和囊状支扩鉴别,支气管肺囊肿：是由于肺部细支气管在分支化过程中的发育障碍，肺泡腔形成受到抑制，使末梢细支气管的盲端逐渐膨大，形成多数囊肿性病变。 病理上：支气管囊肿不与支气管相通为液性囊肿，也称闭合囊肿。囊肿与支气管相通，囊肿内部分液体被排出，气体随之进入囊腔，形成含气液囊肿。若囊液全部排出，则形成含气囊肿。,先天性肺囊肿和囊状支扩鉴别,影像表现：囊壁厚薄不均，内壁一般光滑，外壁可为结缔组织，弹力纤维，平滑肌，粘液腺，软骨等。如有感染、出血、囊壁受刺激可以增厚毛糙，囊液也可变得更加粘稠，甚至可形成实质性改变，表现为实质性囊肿。,先天性肺囊肿和囊状支扩鉴别,囊性支气管扩张的影像表现：病变好发于两下肺，可见多发薄壁囊状透光影，囊内可见液平面，支气管造影囊状扩张见于较小分支，呈葡萄或蜂窝状。CT上囊状支扩则表现为一组或一串多发性含气的囊肿，若囊内充满液体呈一串葡萄状，囊内可出现气液平。,先天性肺囊肿和囊状支扩鉴别,1、支气管扩张为继发性病变，有慢性纤维增生的特性,它病变严重程度与纤维增生成比例增加；而肺囊肿为先天性病变，虽常伴感染,它的囊影大小与纤维增生不成比例； 2、临床上，支扩多继发于支气管、肺的化脓性炎症、肺不张及肺纤维化。多见于儿童及青壮年。主要症状是咳嗽、咯血和咳大量脓血痰。痰多带臭味。常有呼吸道感染及反复发热。可有杵状指，儿童期可有反复肺炎；肺囊肿相对少见，多无症状，只有在与小支气管沟通时，容易合并感染引起相关症状。 3、影像上支气管扩张多有印戒征，轨道征；这些先天性肺囊肿看不到。,先天性肺囊肿和囊状支扩鉴别,同一个病人，左上肺肺囊肿，左下肺支扩。,治 疗,控制感染 是急性感染期的主要治疗措施。根据症状、体征、痰液性状,必要时结合药敏选抗菌药。 对于支气管扩张病史较长的患者，首选药物应该覆盖铜绿假单胞菌，且往往需要联合用药。（对铜绿假单胞菌敏感的药物：环丙沙星、头孢他啶、碳青霉烯系列） 小剂量雾化吸入妥布霉素，丁胺卡那霉素，可明显降低痰中细菌密度，减轻症状。,治 疗,清除痰液 1.体位引流使患者肺位置抬高，引流支气管开口向下，利于脓痰流入大支气管和气管。一般在饭前进行，每次15-30分钟，每日2次。引流前辅助叩背、雾化吸入等，可提高疗效。 2.祛痰药溴己新、盐酸氨溴索、羧甲司坦等。 3.支气管舒张药：主要是缓解气道痉挛，改善肺通气，促进痰液排出。 4.纤维支气管镜：吸痰 冲洗 注药,治 疗,咯血的治疗 积极抢救，防止窒息。小量咯血可给予止血药物，大量咯血可行支气管动脉栓塞治疗。 手术治疗 （1）主要病变位于某一肺叶或肺段，而且病变是不可逆的； （2）根据影像学检查（胸部X线平片检查、支气管碘油造影 和胸部CT扫描）的结果，认为需要完整切除病变区，并取得良好的临床治疗效果； （3）完整切除病变区后能达到防止疾病复发的可能。,预 防,防治急慢性呼吸道感染，增强机体抵抗力，治疗慢性鼻窦炎和扁桃体炎，防止误吸。 小剂量红霉素口服可改善肺功能，减少痰量。 流感疫苗，肺炎疫苗可预防特定类型病原体感染。,六、护理诊断/问题,1清理呼吸道无效 与脓痰积聚、痰液粘稠、无效咳嗽有关。 2. 有窒息的危险 与痰多、粘稠、大咯血不能及时排出有关。 3营养失调：低于机体需要量 与慢性感染导致机体消耗增多、咯血有关。 4. 焦虑 与疾病迁延、个体健康受到威胁有关。,5.有感染的危险 与痰多、粘稠、不易排出有关。 6. 体温过高 与肺组织的炎症性坏死有关。 7气体交换受损 与肺内炎症、脓肿的形成有关。 8. 潜在并发症 :咯血或再咯血,七、护理措施,1.体位引流护理 （1）准备:引流前可雾化、用祛痰药等。 （2）体位:抬高患肺，引流气管开口向下。,（3）辅助措施：胸部扣击，雾化吸入。 （4）引流时间：一般安排在早晨起床时、晚餐前及睡前。饭前1h，饭后13h进行。每次引流1520min，每日13次。 （5）引流中观察：病人反应 、痰液的颜色、量、性质 。 （6）引流后护理:休息、保持口腔清洁、记录、送检。,2.休息与环境：静卧休息，病情严重者绝对卧床休息。保持安静、空气流通，注意保暖。 3.饮食：给予高热量、高蛋白质、高维生素和易消化饮食，鼓励病人多饮水，1500ml/d。 4.用药护理：抗生素、祛痰药、支气管舒张药作用及副作用。 5.病情观察： 观察咳嗽、咳痰、咯血、呼吸情况，警惕窒息 6.避免诱因：戒烟，避免接触呼吸道感染病人等。,定 义 是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出者。,咯 血,(hemoptysis),药物止血,垂体后叶素、立止血、普鲁卡因等,介入止血,支气管镜:对药物治疗效果不佳的顽固性大咯血,应及时行纤维支气管镜检查.可以明确出血部位,清除气道内的陈血及局部止血(支气管灌洗,局部用药,气囊填塞). 选择性支气管动脉栓塞术:对于双侧病变或多部位出血,心肺功能差不能耐受手术或晚期肺癌侵犯纵膈和大血管者.,手术治疗,适应症:经内科处理无效,反复大咯血,有引起窒息先兆者,一侧肺或一叶肺有明确的不可逆病变(如支气管扩张,空洞性肺结核,肺脓肿,肺曲菌球等). 禁忌症:两肺广泛弥漫性病变,全身情况差,心肺功能代偿不全,非原发性肺部疾病引起咯血.,1.使用止血药的疗效观察及护理,1、降低肺循环压力 （1）垂体后叶素 通过血管收缩，静脉回流减少，降低肺循环压力而止血，直接收缩小动脉，有利于肺血管破裂处形成血凝块。疗效迅速，有效率90%。故仍为目前的首选药物。主要副作用为，面色苍白，出汗、心悸、胸闷、腹痛，血压升高，便意感、过敏等。对高血压、老年动脉硬化、冠心病、肺心病、心力衰竭、孕妇慎用。,（2）酚妥拉明 通过扩张血管，降低肺循环压力而止血。血压过低或休克者禁用。对血压不低者，连用5天。偶可诱发心绞痛，或心肌梗塞。用时注意观察血压，必要时描记心电图。 （3）硝酸甘油,2传统止血药 （1）止血敏 （2）止血芳酸 （3）氨甲环酸 （4）安络血 （5）立止血巴曲亭(立止血)：含有两种有效成分， 均选择性的在出血部位起作用，一种是类凝血酶，使 纤维蛋白转变为纤维蛋白，并能促进出血部位的血小 板聚集，形成白色血栓；另一种是类凝血活酶，促进 凝血酶生成。此药使用方便，可以肌肉注射、静脉注 射、雾化吸收。可用于垂体后叶素禁忌患者或与其他 止血药物合用，但应注意，有发生过敏性休克的可能。 3中药 云南白药,2.畅通气道,患侧卧位,咯出积血,保持气道通畅. 窒息者,头底脚高位,排除口,咽,鼻部血块. 必要时气管插管,气管切开.,3.一般处理,检查神志,血压,呼吸,脉搏. 查血Rt,行输血前准备. 病情允许时行胸片或胸部CT检查.,4.镇静,镇咳,镇静,但不宜过深,使患者处于轻度嗜睡状态.,大咯血的抢救护理,大量咯血时要安慰病人，保持镇静，配合医护人员积极治疗，防止窒息。首先要准备好抢救物品和药品，如吸引器、粗吸痰管、氧气、气管切开治疗包、止血剂等等。采取患侧卧位头，头偏向一侧，尽量把血咯出，保持气道通畅，必要时可用吸痰管吸引。迅速建立静脉通路，给予垂体后叶素静脉滴入，可使全身小动脉收缩，回心血流减少，肺循环减少，制止肺的出血。静脉输入垂体后叶素应调好输入速度，观察血压的变化，速度过快易发生恶心、呕吐、血压升高、心率增快等，因此高血压、冠心病患者禁用。如果大咯血骤然停止，病人面色发青，神志呆板，应考虑有窒息的可能，必须立即将患者置于头低脚高位，拍背、用粗吸引管吸出气管内血块，必要时行气管插管或气管切开吸引，解除梗阻。同时给予输血、补液等抗休克治疗。,窒息的观察与护理,窒息是大咯血患者死亡的直接原因，因此其先兆症状的观察和及时有效的抢救是挽救患者的重要措施。大咯血时要密切观察病情变化，注意有无窒息先兆。窒息早期征象有： （1）咯血突然中断，出现胸闷、精神紧张； （2）烦躁不安，患者急需坐起呼吸； （3）咽部作响，突然呼吸急促，牙关紧闭； （4）喷射性大咯血过程突然中断，呼吸困难，或从口鼻腔中喷射出少量血液后患者张口瞪目； （5）呼吸骤停，面色青紫，两手乱抓，神志不清，大小便失禁,护士若遇见上述先兆时，应立即通知医生，将患者变成头低脚高的体位，轻拍背部以利血块排出，可用手指卷上纱布清除口、鼻腔内血块，或迅速用鼻导管接吸引器插入气管内抽吸，以清除呼吸道内积血；并给予高流量吸氧或呼吸兴奋剂，以解除呼吸道梗阻。如牙关紧闭，应撬开牙关，挖出口腔里的血块，轻拍背部以利血块排出。在抢救过程中要沉着冷静。,健康教育,1注意保暖，预防上呼吸道感染。保持呼吸道通畅，平时有痰尽量将痰液咳出，以减少感染；若发现咳嗽加剧，痰量明显增多，提示合并有感染加重