毕业设计-胆囊结石并胆囊炎的护理计划.doc

护 理 学 院 毕 业 设 计 题 目： 胆囊结石伴胆囊炎患者的护理计划 姓 名： 专 业： 护理 学 号： 201308010549 班 级： 13级护理305班 指导老师： 左建斌，周惠如 日 期： 2015.09-2015.12 二零一六年三月制学生姓名专 业护理学 号201308010549性 别女班 级GH13305毕业设计时间2015.09-2015.12电 话QQ号指导老师左建斌；周慧茹毕业设计题目胆囊结石并胆囊炎的护理计划患者基本情况姓名性别年龄职业民族婚姻文化程度周x女50岁个体汉离异初中家庭住址湖南省湘潭县xx镇入院评估结果1、主诉：右上腹痛2天，向后背心放射疼痛半天。2、现病史：缘于入院前2天进食辛辣食物后出现上腹痛为持续性隐痛，向后背心放射，与进食无关，无发热，有畏寒、无恶心、呕吐，无返酸、嗳气，无腹胀、腹泻，无呕血、黑便，在当地医院就诊予以抗感染、补液等对症支持支持（具体治疗不详）症状未见明显缓解，随来我院就诊，急诊科予以查彩超：胆囊结石并胆囊炎。心电图：T波改变。以胆囊上腹痛查因 胆囊结石胆囊炎收住院治疗。自发病以来，患者精神一般、未进食，大便正常，小便深黄，体重无明显变化。、3、既往史、家族史、过敏史：否认“肝炎”“结核”“ 疟疾”等传染病史及接触史，否认“高血压”“心脏病”史，否认“糖尿病”“脑血管疾病”“精神疾病”史，否认手术、外伤、输血史、否认食物、药物，预防接种史不详。父母已故自然去世，兄弟姐妹健体，否认家族性遗传病史。4、生活状况与自理程度：个体经营，生活自理，活动不受限。5、身体评估：体温：36.6,脉搏：88次/分，呼吸：20次/分，血压：130/82mmHg发育正常，营养良好，急性面容，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作，问答切题，全身皮肤黏膜未见黄染，全身浅淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、双眼睑无水肿，眼球活动自如，无外突，结合膜无充血及水肿，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。6、心理社会评估：育有2子、1女，配偶离异，子女健在。7、辅助检查： 彩超：胆囊结石并胆囊炎。心电图：T波改变。8、入院诊断：胆囊结石伴胆囊炎9、目前主要治疗措施：消炎药：头孢哌酮钠 厌氧菌类：奥硝唑 能量药：转化糖、钾。 护胃药：奥美拉唑主要健康问题1、疼痛：上腹部疼痛2、体液不足：恶心，呕吐，腹泻引起的体液流失3、营养失调：与未得到及时的营养补充有关4、有感染的危险5、知识缺乏;与未接受相关疾病知识有关6、焦虑护理计划健 康 问 题护 理 目 标护 理 措 施评 价疼痛患者在一周以内中号疼痛得到缓解，无明显不适。1：对症护理：遵医嘱肌肉注射维生素K1。 2:生活护理：卧床休息，协助病人采取下肢弯曲的仰卧位或侧卧位，减轻腹壁紧张，减轻腹痛。3：皮肤护理：观察伤口情况，保持伤口清洁、干燥，如有渗液，及时更换敷料。体液不足患者在一周以内皮肤黏膜完整、色泽红润 、24小时尿量达1500ml1：遵医嘱补液、补充水电解质，维持酸碱平衡。2：密切观察生命体征、意识、皮肤、黏膜温度和色泽，记录24小时出入量。3：观察尿量情况，及时记录，以便于分析患者体液补充情况。4：用药护理：及时遵医嘱给患者进行止呕，注意体液的补充，防止恶心、呕吐引起的一个对胃部的伤害。营养失调患者在1-2周之内水电解质和酸碱达到平衡、体液无紊乱1：饮食护理：患者须禁食，持续胃肠解压，减轻腹胀，后期逐步进食少量清淡食或半流质食，直至加强。2：维持水、电解质平衡，早期迅速补充液体，应用电解质、白蛋白。有感染的危险患者在一周以内感染得到控制，无腹腔出血及并发症的产生1：引流管的护理：妥善固定引流管，及时观察引流液的颜色、性状和量，保持通常、及时更换。2：口腔护理：由于大量应用抗生素，易并发真菌感染，每天做好口腔护理。3：遵医嘱给患者进行抗炎症的治疗知识缺乏患者在三天之内能自述胆囊结石伴 炎的相关健康知识及合理正确饮食1：入院宣教：注意饮食习惯，忌食高胆固醇、高脂肪、辛辣食物、自身保持干净清洁。生活起居要有规律，不要过度劳累，心情要舒畅。2：出院宣教：出院后6个月、12个月返院复查一次，以后每年复查一次注意饮食及生活规律，凡是再次出现腹痛、黄疸、消化不良等情况，要立即到医院就诊，以免延误病情。3：可以给患者介绍相关的容易记住的知识，在平时生活中就可以注意到的小细节焦虑患者在住院期间情绪稳定、无焦虑、能保持舒适状态1：医护人员介绍术前及术