胃脘痛(消化性溃疡)临床诊疗方案--120例观察--学位论文.docx

中医药大学硕士学位论文胃脘痛（消化性溃疡）临床诊疗方案120例观察研 究 生 姓 名：指导教师姓名、职称： 主任医师学 科、专 业 名 称：中西医结合临床研 究 方 向：中西医结合消化培 养 类 型：临床型二一年三月十六日2中医药大学学位论文原创性声明本人声明： 所呈交的学位论文是在导师的指导下进行的研究工作及取得的研究成果。除了论文中特别加以标注和致谢的地方外，本论文不包含其他个人或集体已经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得中医药大学或其他单位的学位或证书而使用过的材料。对本文的研究做出贡献的个人和集体，均已在论文中作了明确的说明。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。 学位论文作者签名： 年 月 日关于学位论文使用授权的声明本人完全了解中医药大学有关保留、使用学位论文的规定，即：学校有权保留学位论文，允许学位论文被查阅和借阅；学校可以公布学位论文的全部或部份内容，可以采用复印、缩印或其他手段保留学位论文；学校可以根据国家或省有关部门的规定送交学位论文。同意中国优秀博硕士论文全文数据库出版章程的内容。（保密论文在解密后遵守此规定）论文作者签名： 导师签名： 年 月 日 目 录中文摘要I英文摘要III英汉缩略词表VI前 言I资料与方法11 临床资料11.1一般资料11.2诊断标准11.3 病例的入选标准42 方法52.1治疗方法52.1观察方法62.3 统计学方法8结 果91 一般资料92临床疗效11讨 论151现代医学对消化性溃疡的认识152祖国医学对消化性溃疡的认识183.本课题的组方原则及部分药物药理学研究214.研究结果分析235.存在的问题与展望24结 语25参考文献26附 录291治疗前后舌像、内镜图像资料举例292消化性溃疡临床验证病例观察表33致 谢53中文摘要目的1. 验证国家中医药管理局“十一五”重点专科脾胃病协作组成员单位中医药治疗胃脘痛（消化性溃疡）临床诊疗方案验证工作方案临床疗效和安全性。2.通过分析在武汉市第一医院就诊的消化性溃疡患者中医证型，了解武汉市消化性溃疡症状证候特点，为制定临床诊疗方案提供依据。3.通过辨证论治临床疗效的观察，进一步优化诊疗方案，扩大临床推广运用。探讨中西医结合治疗消化性溃疡的科学性和可行性，为有效防治本病提供新的思路。方法 1.收集武汉市中西医结合医院门诊及住院的120例消化性溃疡患者，通过中医四诊，对患者的一般情况、临床症状、既往病史、发病病因等进行详细的询问、调查并记录；观察并记录患者舌、脉象情况，并用高分辨的数码相机拍摄患者舌象。所有患者辨证论治均由具有副主任中医师的高年资医师完成，并对其临床疗效及症状证候特点进行分析。2.按随机分配的原则，随机分为2组，其中治疗组60例，对照组60例。治疗组在常规西药三联疗法基础上辨证使用中药治疗，对照组给予常规西药三联疗法治疗，疗程均为6周。观察治疗前、治疗后三周、治疗后六周患者的主要临床症状及舌、脉象的变化；于治疗前一周内及治疗6周后各进行一次胃镜检查，并取粘膜活组织做病理检查及尿激酶检测；观察治疗前后中医症状证候的缓解情况；内镜下溃疡的变化情况；Hp的清除情况；组织病理学的改变情况；观察并记录治疗过程中发生的不良事件。结果1.所选120例消化性溃疡中医分型以肝胃郁热证占34.17%、肝胃不和证30.83%、脾胃虚弱证24.17%、胃阴不足证10.83%。2.治疗组的临床症状缓解总有效率率为100%，对照组的临床症状缓解率为95%，治疗组明显优于对照组(P0.05);治疗组Hp转阴率95.56%，对照组为79.55%，治疗组明显优于对照组(P0.05);溃疡的内镜下愈合率90%，对照组75%，治疗组明显优于对照组(P0.05)，内镜下总有效率治疗组98.33%，对照组86.67%，治疗组明显优于对照组(P0.05)；溃疡的总体疗效愈合率90%，对照组75%，治疗组明显优于对照组(P0.05)，总体疗效总有效率治疗组98.33%，对照组86.67%，治疗组明显优于对照组(P3 h,需服药缓解吞酸嘈杂偶有每日4次时有每日4-10次频频每日10次嗳 气偶有每日4次时有每日4-10次频频每日10次善叹息偶有每日4次时有每日4-10次频频每日10次畏寒肢冷轻微畏寒,怕进凉食,喜暖,不需加衣被明显畏寒，喜按喜暖,进凉食则易患病,较常人稍多加衣被显著畏寒怕冷,喜按喜暖,每进凉食即患病,明显较常人多加衣被口干口苦每天偶有口干、口苦,不影响进食经常口干、口苦稍影响进食持续口干、口苦明显影响进食表2 主要症状分级量化主要症状轻（2分）中（4分）重（6分）喜冷饮偶有喜冷饮,每日饮水4次经常喜冷饮,每日饮水4-1O次持续喜冷饮,每日饮水10次性急易怒偶有烦躁易急经常烦躁易急严重烦躁易急肢 倦偶有四肢倦怠,可坚持一般体力劳动四肢疲软,不耐体力活动,勉强维持一般活动四肢极无力,不耐日常一般活动泛吐清水偶有口吐清涎，每日4次经常口吐清涎，每日410次持续口吐清涎，每日10次便秘大便干结,难解，不费时,1次3d大便干结难解,稍微费时,1次,4-6 d大便干结难解,费时,1次/7 d便溏腹泻大便稀软或稍溏，每天3次便溏，每天4-5次粘液便,每天6次口干舌燥每天偶有口干舌燥，欲饮，饮水量稍增经常口干舌燥欲饮，饮水量增加持续口干舌燥，饮水量显增干呕偶有干呕，每天2次经常干呕，每天3-4次频繁干呕，每天5次失眠多梦偶有失眠或多梦，不易入睡或易醒，睡眠5-6 h晚经常失眠或多梦，不易入睡或易醒，睡眠45 h晚不易入睡或易醒，持续失眠或多梦，睡眠2.5cm，溃疡伴中重度增生，和（或）重度肠化者。有溃疡并发症者，如出血、穿孔、癌变、幽门梗阻等。（5）酗酒或有其它不宜做药物试验观察者。（6）过敏体质或对多种药物过敏者。如果以上任何一项回答“是”，则该患者不能被纳入。1.3.3中止或退出实验的标准(1)受试者,未按规定服药，或不能坚持治疗者。或患者无任何原因自行退出者。(2)病情恶化需紧急处理者。(3)发生严重不良反应、不良反应事件或发生并发症不宜继续接受试验者。2 方法2.1治疗方法2.1.1对照组采用西医三联疗法 Hp阳性者先给于雷贝拉唑片10mg po bid，阿莫西林胶囊 1.0g po bid，克拉霉素 0.5g po bid一周，后给予雷贝拉唑片10mg po qd 五周。Hp阴性者给予雷贝拉唑片10mg po qd六周。2.1.2治疗组在西医三联疗法基础上加用中医药辨证治疗证型：肝胃不和证 治法：疏肝理气，和胃止痛。方药：柴 胡10g 陈 皮10g 白 芍10g 白 术10g白 及10g 蒲公英10g 三七粉3g（冲服）苏 梗10g佛 手10g 元 胡10g 甘 草10g加减：伴反酸者，加海螵蛸15g，浙贝母12g制酸；暖气频繁者，加沉香6g，白豆蔻10g；若气郁化热，宜加山栀10g，丹皮10g以舒气泄热。证型：脾胃虚弱（寒）证治法：温中健脾，和胃止痛方药：黄 芪12g 白 术10g 茯 苓10g 柴 胡10g陈 皮10g 干 姜10g 白 及10g 白 芍10g三七粉3g（冲服） 元 胡10g 当 归10g 肉 桂5g甘 草10g加减：吐清水明显者加姜半夏；反酸明显者加吴茱萸，乌贼骨，瓦楞子。证型：肝胃郁热证治法：疏肝泄热，和胃止痛方药：柴 胡10g 陈 皮10g 黄 连6g 苦参6g蒲公英10g 海螵蛸12g 白 及10g 三七粉3g（冲服）白 术10g 元 胡10g 白 芍10g 茯 苓10g 甘 草10g加减：内热者最易伤阴，慎用香燥之药，选香橼10g，佛手10g，绿萼梅10g等理气而不伤阴的解郁止痛药；热象明显者可加栀子15g；便秘明显者加大黄5g(后下)；泛酸明显者加瓦楞子15g。证型：胃阴不足证治法：健脾养阴，疏肝益胃方药：沙 参10g 麦 冬10g 白 及10g 三七粉3g（冲服）蒲公英10g 茯 苓10g 白 术10g 当 归10g陈 皮10g 元 胡10g 白 芍10g 百 合20g 甘草10g加减：泛吐酸水明显者，加吴茱萸3g，海螵蛸15g，浙贝母10g以制酸；气阴两虚者，加黄芪15g，党参15g，山药15g以益气健脾；大便干结者，加用火麻仁30g以润肠通便；若兼气滞者加香橼，八月札理气和胃。服药方法：150ml/次，一日2次，口服，疗程：6周。2.1观察方法2.2.1对患者的一般情况、临床症状、既往病史、发病病因等进行详细的询问、调查并记录；观察并记录患者脉、舌情况，并用高分辨的数码相机拍摄患者舌象。由我科副主任高年资中医师进行辩证分型，并对其疗效进行评价。2.2.2治疗前、六周治疗后各进行纤维食管胃镜检查一次，每次胃镜检查均取粘膜活组织作病理检查及尿激酶实验。观察内窥镜下溃疡的变化情况、黏膜病理组织的改变情况及Hp感染情况。 2.2.3监测三大常规、肝肾功能心电图、药物的不良反应及安全性事件。2.2.4 疗效标准 参照2005年消化性溃疡的中西医结合诊治方案2、中药新药临床研究指导原则3标准制定。2.2.4.1 中医症状证候疗效判定标准临床治愈：症状、体征消失或基本消失，症状证候积分减少95。显效：主要症状、体征明显改善，70症状证候积分减少95。有效：症状、体征均有好转，30症状证候积分减少70。无效：症状、体征均无明显改善，甚或加重，症状证候积分减少不足30。注：计算公式（尼莫地平法）：证候积分减分率=（治疗前积分治疗后积分）治疗前积分100%。2.2.4.2 幽门螺旋杆菌（Hp）的清除标准 治疗前Hp阳性者经治疗六周后内窥镜下取粘膜活组织做尿激酶实验或14C呼气试验阴性者为清除。2.2.4.3内窥镜疗效判定标准临床治愈：溃疡完全消失，局部无明显充血水肿；显效：溃疡基本消失，仍有明显炎症；有效：溃疡面缩小50以上；无效：无好转者。2.2.4.4溃疡愈合总体疗效评价标准临床治愈：症状、体征消失或基本消失，症状证候积分减少95，溃疡疤痕愈合或无痕迹愈合，Hpylori根除。显效：主要症状、体征明显改善，70证候积分减少95，溃疡基本消失有效，仍有明显炎症，Hpylori根除或减轻2个级别。有效：症状、体征均有好转，30症状证候积分减少70，溃疡面缩小50以上，Hpylori减轻1个级别。无效：症状、体征均无明显改善，甚或加重，症状证候积分减少不足30，内镜及Hpylori检查均无好转者。2.3 统计学方法 统计学SPSS11.0统计分析软件进行计算。计量资料数据用均数土标准差表示(s)，同组治疗前后比较用配对t检验，组间比较用成组t检验;计数资料以频数表示，采用XZ检验。结 果1 一般资料1.1两组患者性别情况 治疗组60例，其中男性39例，女性21例；对照组60例，其中男性40例，女性20例。组间比较，两组患者性别分布具有可比性（P0.05），结果见表3。表3 两组病例性别分布情况 （s）组别例数男女x2P治疗组6039210.3700.8474对照组6040 20与对照组相比x2=0.370，P=0.84740.05.1.2两组患者年龄情况 治疗组60例，平均年龄38.500010.2551；对照组60例，平均年龄39.400011.0511。组间比较，两组患者年龄分布具有可比性（P0.05），结果见表4。表4 两组病例年龄分布情况 （s）组别例数18-30岁30 -41岁41 -65岁平均年龄治疗组6013232438.500010.2551对照组6012242439.400011.0511与对照组相比t=0.4624, P=0.64460.05,1.3两组病病情分布情况 治疗组60例，其中轻病患者8例，中度病情患者37例，重度病情患者15例，证候总积分22.23337.2588；对照组60例，其中轻病患者9例，中度病情患者37例，重度病情患者14例，证候总积分21.85007.4466两组患者病情分布具有可比性（P0.05），结果见表5。表5 两组病例病情分布情况 （s）组别例数轻中重证候总积分治疗组608371522.23337.2588对照组609371421.85007.4466与对照组相比t=0.2855, P=0.77580.05.1.4两组病例病程分布情况 治疗组60例，平均病程（月）8.66679.2125；对照组60例，平均病程（月）8.90009.9007，两组患者病程分布具有可比性（P0.05），结果见表6。表6 两组病例病程分布情况（s）组别例数06月6月18月18月以上平均病程（月）治疗组60371678.66679.2125对照组60361778.90009.9007与对照组相比t=0.1336, P=0.89390.05.1.5两组病例中医辨证型分布情况 治疗组60例，其中肝胃不和证19例，脾胃虚弱（寒）证14例，肝胃郁热证21例，胃阴不足证6例；对照组60例，其中肝胃不和证18例，脾胃虚弱（寒）证15例，肝胃郁热证20例，胃阴不足证7例，两组患者中医证型分布具有可比性（P0.05），结果见表7。 表7 两组病例中医证型分布情况组别例数肝胃不和脾胃虚弱（寒）肝胃郁热胃阴不足X2P治疗组6019142160.16280.9834对照组601815207合计12037294113百分比30.83%24.17%34.17%10.83%与对照组相比X2=0.1628, P=0.98340.05.1.6两组病例镜下分期 治疗组60例患者，其中活动期溃疡52例，愈合期8例；对照组活动期溃疡50例，愈合期10例，两组患者镜下分期具有可比性（P0.05），结果见表8。 表8 两组病例镜下分期情况组别例数活动期（A）愈合期（H）X2P治疗组605280.26140.6091对照组605010与对照组相比X2=0.2614, P=0.60910.05.1.7两组病例溃疡类型分布情况 治疗组60例患者，其中胃溃疡15例，球部溃疡26例，复合性溃疡19例；对照组胃溃疡14例，球部溃疡27例，复合性溃疡19例，两组患者溃疡类型分布具有可比性（P0.05），结果见表9。表9 两组病例溃疡类型分布情况组别例数胃溃疡球部溃疡复合性溃疡X2P治疗组601526190.05340.9737对照组60142719与对照组相比X2=0.0534, P=0.97370.05.1.8两组病例Hp感染情况 治疗组60例患者，其中Hp阳性者45例，Hp阴性者15例；对照组Hp阳性者44例，Hp阴性者16例，两组患者Hp感染分布情况具有可比性（P0.05），结果见表10。表10 两组病例Hp感染情况组别例数Hp阳性Hp阴性X2P治疗组6045150.04350.8348对照组604416与对照组相比X2=0.0435, P=0.83480.051.9两组病例舌脉象情况 治疗组60例患者，其中舌象异常者55例，舌象正常者5例，脉象正常者8例，异常者52例；对照组其中舌象异常者54例，舌象正常者6例，脉象正常者9例，异常者51例，两组患者舌脉象分布情况具有可比性（P0.05），结果见表11。表11两组病例舌脉象情况组别舌象异常正常X2P脉象异常正常X2P治疗组5550.00310.9545 5280.06850.7935对照组546519与对照组相比：舌象X2=0.0031, P =0.95450.05；脉象X2=0.0685，P=0.79350.051.10两组病例治疗前粘膜活组织病理检查溃疡部位均可见较多的中性粒细胞渗出，凝固性坏死及修复性肉芽组织，溃疡边缘粘膜浅层可见较多中性粒细胞浸润及较多的淋巴细胞、浆细胞浸润。2临床疗效2.1两组病例治疗前后证候积分的比较 治疗组60例，治疗前证候积分为22.23337.2588，治疗后证候积分为0.45001.4430；对照组60例，治疗前证候积分为21.85007.4466，治疗后证候积分为1.25002.4260。治疗组治疗前后有显著性差异（P0.01)；对照组治疗前后有显著性差异（P0.01)；治疗组与对照组相比有显著性差异（P0.05)，结果见表12。表12 两组病例治疗前后证候积分比较 （s）组别治疗前症状积分治疗后症状积分差值治疗组22.23337.25880.45001.443021.78335.6740对照组21.85007.44661.25002.426020.60004.7321同组治疗前后比较：治疗组 t=22.7991, P0.01；对照组t=20.3742, P0.01;治疗组与对照组比较:t=2.5347, P=0.01260.052.2 两组病例治疗前后舌、脉象的比较 治疗组60例患者，治疗前舌象异常者55例，脉象异常者52例，经治疗后舌象痊愈40例，好转15例，脉象痊愈38例，好转14例，对照组60例患者，治疗前舌象异常者54例，脉象异常者51例，治疗后舌象痊愈33例，好转14例，无效7例，脉象痊愈32例，好转12例，无效7例。治疗组与对照组相比对舌脉象的疗效有显著性差异（P0.05），具体资料见表13。表13 两组病例治疗前后舌、脉象比较组别舌 象例数痊愈好转无变化脉 象例数痊愈好转无变化治疗组5540150523814054331475132127与对照组治疗后相比：舌象 X2= 7.6972 P=0.02130.05；脉象 X2= 7.6591 P= 0.02170.05 2.3 两组病例治疗前后中医症状证候疗效比较 治疗组60例患者，证候愈合率95%，有效率100%；对照组证候愈合率80%，有效率95%.治疗组与对照组相比愈合率、有效率有显著性差异（P0.05），具体资料见表14。表14 两组病例中医症状证候疗效比较组别例数临床治愈显效有效无效愈合率%总有效率%治疗组6037203095100治疗组602721668090与对照组相比：X2 =6.1714,P=0.01300.05 X2=6.3158,P=0.01200.052.4 两组病例HP根除率的比较 治疗组45例Hp阳性患者，经治疗后转阴43例，无效2例；对照组44例Hp阳性患者，经治疗后转阴39例，无效5例，两组相比有显著性差异（P0.05），结果见表15。 表15 两组病例治疗前后HP感染情况比较组别阳性转阴无效根除率%治疗组4543295.56对照组4435979.55与对照组相比 X2=5.2645,P=0.02180.052.5 两组病例内窥镜疗效的比较 治疗组60例患者，内镜下愈合率为90%，有效率98.33%；对照组60例Hp阳性患者，内镜下愈合率为76.67%，有效率91.67%，两组组相比愈合率、有效率有显著性差异（P0.05），结果见表16。 表16 两组病例内窥镜疗效比较组别例数临床治愈显效有效无效愈合率%总有效率%治疗组6034205190.0098.33对照组6024217875.0086.67与对照组相比：经卡方检验X2=4.6753,P0.05；X2=4.3243,P0.052.6 两组病例溃疡愈合总体疗效比较 治疗组60例患者，内镜下愈合率为90%，有效率98.33%；对照组60例Hp阳性患者，内镜下愈合率为76.67%，有效率91.67%，两组组相比愈合率、有效率有显著性差异（P0.05），结果见表17。 表17 两组病例溃疡愈合总体疗效比较组别例数临床治愈显效有效无效愈合率%总有效率%治疗组6034205190.0098.33对照组6024217875.0086.67与治疗组相比：经卡方检验X2=4.6753,P0.05；X2=4.3243,P0.052.7 病理组织学的比较治疗前两组病例溃疡部位粘膜活检均可见较多的中性粒细胞渗出，凝固性坏死及修复性肉芽组织，溃疡边缘粘膜浅层可见较多中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞浸润；治疗后，两组患者溃疡周围处粘膜未见凝固性坏死及修复性肉芽组织，中性粒细胞浸润明显减少，部分未见中性粒细胞，仅可见少量淋巴细胞、浆细胞浸润。8.药物副作用及不良反应事件的比较 两组患者治疗前后均检查血液分析、尿液分析、大便检查、肝肾功能、心电图均未见明显异常；治疗过程中亦未见明显不良反应事件及安全性事件发生。两组病例肝肾功情况见下表 表18 两组病例肝肾功能情况比较组别肝功能肾功能AST（U/L）ALT（U/L）BUN（mmol/L）Cr（umol/L）治疗组治疗前38.201.2438.231.275.601.2290.215.71治疗后38.121.3138.151.235.732.0291.334.72对照组治疗前37.981.1038.301.135.851.3491.546.65治疗后38.301.5038.321.206.051.8192.876.30两组病例治疗前后均未见异常，与对照组相比P0.05讨 论1现代医学对消化性溃疡的认识1.1现代医学对消化性溃疡病因及发病机制的认识消化性溃疡泛指胃肠道粘膜在某种情况下被胃酸/胃蛋白酶自身消化而造成的溃疡，溃疡的粘膜坏死超过了粘膜肌层。一般指胃溃疡和十二指肠溃疡。本病病因及发病机制较为复杂，目前尚未完全阐明。现代医学多认为消化性溃疡的发生是由于对胃十二指肠粘膜有损害作用的侵袭因素与粘膜自身防御/修复因素失去平衡的结果。其侵袭因素包括胃酸-胃蛋白酶的消化作用、Hp感染、非甾体药物的摄入、吸烟、精神、遗传环境等许多因素。粘膜自身防御/修复因素包括粘液/碳酸氢盐屏障、粘膜血流和细胞更新、前列腺素及上皮生长因子等因素。溃疡的形成是一种或多种对粘膜粘膜有损害作用的侵袭因素对粘膜的破坏超过了粘膜抵御损害和自身修复的能力的综合结果。1.1.1胃酸-胃蛋白酶 消化性溃疡的最终形成是胃酸-胃蛋白酶的自身消化所致，胃酸-胃蛋白酶的自身消化是形成消化性溃疡的直接原因之一，这一概念在“Hp时代”仍为改变。胃蛋白酶能水解食物蛋白、胃粘液中的糖蛋白、甚至自身的组织蛋白，对粘膜有侵袭作用。它由从胃底和胃体部的主细胞分泌的胃蛋白酶原经盐酸激活而成，但只有在PH4时，胃蛋白酶的活性才能得以维持。其活性受到胃酸的制约，故在讨论消化性溃疡的发病机制和治疗措施时，主要考虑胃酸的作用。胃酸由胃内的壁细胞分泌，受神经、体液的调节,胃酸分泌过多可能与下面几个因素有关，壁细胞总数过多;壁细胞对刺激物的敏感性增强;胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生缺陷.迷走神经的张力过高。1.1.2幽门螺杆菌感染 Hp是一种革兰氏阴性菌，在人体内它主要存在于胃黏膜内粘液的下层。目前认为Hp感染可能是形成消化性溃疡及溃疡复发的主要原因。主要表现在以下几个方面:消化性溃疡患者中Hp的检出率最高，DU的Hp感染率为90%-100%，GU的Hp感染率为80%-90%.Hp感染者发生消化性溃疡的几率明显增高,前瞻性的研究表明,10年内约有10%-20%的Hp感染者会发生消化性溃疡.根除Hp感染可促进溃疡的愈合;根除Hp感染可显著降低溃疡的复发率。 Hp感染致消化性溃疡的作用机制表现在：损害局部粘膜的防御/修复，Hp凭借其毒力因子的作用在胃型上皮定植，诱发局部炎症和免疫反应，损害局部粘膜的防御/修复功能；增强侵袭因素，Hp感染可以引起胃泌素释放和胃酸的分泌，增强了侵袭因素。两方面的协同作用造成了胃及十二指肠溃疡的形成。1.1.3非甾体药物的影响 非甾体药物的引起溃疡的机制主要表现在两个方面