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银川市科技特派员创业行动项 目 申 请 书项目名称： 申请人: 科技特派员创办的法人组织名称： 科技特派员主管部门： 项目起止年限： 年 月 至 年 月银川市科技特派员创业行动协调领导小组办公室二 一二 年 制一、项目申请人基本信息项目申请人项目负责人联系电话E-mail申请人被选派为科技特派员情况姓 名性别 出生年月 毕业院校所学专业 选派时间创业领域 选派单位选派前所在单位职务及主要工作 科技特派员证书编号 科技特派员创办法人组织情况组织名称 法人代表联系电话注册资金股东数或会员数注册时间登记机关经营范围住所地址上年末法人组织营业收入合计（万元）上年末法人组织利润合计（万元）二、项目基础（立项意义、实施地点及已有工作基础）三、项目核心技术（技术来源及先进性） 四、项目目标（投资总额及其中新增固定资产投资额、主要内容和规模、预期获得的产值和利润）五、项目社会效益（预期直接带动农民就业的人数和发放工资总额、带动发展生产增加收入的农户总数和新增纯收入总额、二者新增农民收入之和）六、项目资金筹措与申请总投资（万元）申请银川市科技特派员创业资金(万元)从其它部门获得的政府资金（万元）法人组织自筹资金（万元）七、申请人意见 申请人签字 法人盖章： 年 月 日 八、县（市）区科特办意见 负责人签字 盖章： 年 月 日9、 附件：（1）科技特派员证书复印
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