治疗甲亢的进展邢家骝课件

1,131I治疗甲状腺功能 亢进症的进展 邢家骝,2,治疗甲亢的方法主要为抗甲状腺药（ATD）、手术和131I 3种。它们各有优缺点和适用范围，但都不是病因治疗。对某一病人选用何种方法治疗，受病人的意愿、医师的经验和医疗条件等因素的影响。医师应该向病人介绍它们的优缺点，求得共识，对该病人进行合理的个体化治疗。本讲介绍131I治疗甲亢的进展。,3,从131I治好美国前总统 老布什 的甲亢性心脏病说起,4,1991年5月4日，美国前总统老布什散步时突然胸闷气短,全身无力,医生发现他有房颤。5日房颤消失,但6日又发生房颤, 确诊他患了甲亢性心脏病。老布什和医生都认为131I最安全、疗效最快、最有决定性治疗作用,并且效果最持久，一致同意用131I治疗 。 几个月后，老布什患的甲亢心病被治愈。又几个月后发生甲减,用 甲状腺素替代治疗。这以后老布什的健康状况一直很好,至1993年1月顺利地 履行完总统职务。2004年6月13日，老布什用高空跳伞这种独特的方式，庆祝80岁寿辰。全世界观众在电视中看到了他的壮举。2009年6月12日老布什再一次用高空跳伞庆祝85岁寿辰。,2004年6月13日，美国前总统乔治赫伯特沃克布什（下）参加双人跳伞，庆祝80岁生日。,2009年 6月12日，老布什（下）以高空跳伞庆祝自己85岁生日。 新华社/路透,5,1942年Hamilton等报告131I治疗甲亢。早期,人们有许多疑虑:致癌?致畸?加重甲亢,诱发危象等等。因而对131I治疗甲亢规定了许多不适应症, 包括:年龄35岁;重度甲亢; WBC3.0109/L;有严重或活动性肝肾疾病,等等。对重度甲亢、甲亢心病等,要求用ATD控制甲亢后再用131I治疗,等。 近70年的实践和调研,阐明了人们关注的许多问题,扩大了131I治疗甲亢的范围。,6,近70年来已经证明： (一).131I 治疗甲亢没有增加癌症的发病率； (二)没有影响生育能力,不增加遗传损害； （三).AACE和ATA均推荐选用131I治疗甲亢,在美国约2/3甲亢病人用131I 治疗。,7,21世纪以来，国内外先后发表了多个131I治疗甲状腺病指南或甲状腺病诊治指南，反映了131I治疗甲亢五方面进展： 1.131I治疗难治性重度甲亢； 2.131I治疗儿童和青少年甲亢； 3.131I治疗GO； 4.131I治疗亚临床甲亢； 5.131I治疗桥本甲亢和伴有大甲状腺的桥本甲状腺炎。,8,（一）. 131I治疗难治性重度甲状腺功能亢进症 对于老年甲亢和甲亢并心脏病等病人，迄今国内外许多专著和“指南”，包括ATA/AACE2011年6月发表的“甲亢处理指南”1，都要求预先用ATD使甲功正常或好转后再用131I治疗 。但是，临床上常可以遇到不能用ATD治疗的重度甲亢、甲亢性心脏病、甲亢并有肝功明显异常和/或黄疸、甲亢并有重度血细胞减少（WBC3.0109/L;PLT60109/L; Hb60.0/L）等难治性重度甲亢病人。这些病人往往病情危重，不能用ATD或手术治疗，怎么办？实践证明，对这些病人，在综合治疗的基础上及时用131I治疗甲亢是比较安全有效的疗法，对某些危重甲亢病人甚至是唯一挽救生命的疗法2 1Bahn RS,et al. THYROID.Volume 21, Number 6, 2011,593-646 2邢家骝.中华内科杂志.2008,47(3):182-184,9,1.131I治疗甲亢性心脏病 例1.韩某某，女，55岁,患甲亢3年， 1975年2月入院。诊断：毒性结节性甲状腺肿、甲亢心病、全心增大、主动脉瓣关闭不全、阵发性房颤、充血性心力衰竭、心功能级。1975年3月用131I治疗，按3.33MBq(90Ci)/g100g/71.2%计算给131I 467.7MBq(12.6mCi)。2个月后甲亢症状基本消失，0.5年内甲亢症状、体征及心脏异常全部消失。3.5年后心脏X线片及EKG均正常。17年后TT3 0.8nmol/L,TT4 70.2nmol/L,TSH 3.2mU/L，均正常。,10,例1.韩某某， 131 I 治疗前，心脏片示左、右心室增大，肺动脉段膨隆，肺血增多。,例1.韩某某， 131 I 治疗5.5年以后，心脏片示心脏正常大小， 肺动脉段正常。,11,12,例2.TMNG,37岁131I 治疗前，眼 球突出， 甲状腺V 度肿大，右叶有坚硬的结节.EKG:AF, TT37.0nmol/L,TT4254.8nmol/L, TSH0.2IU/ml. B 超139.5 g. 1998.01.14.131I 10.7 mCi(80g120Ci/g),例2.131 I 治后140天. 眼球突出消失， 甲状腺外观不大,右叶遗留 2 cm 中等硬结节. EKG:正常. TT32.55nmol/L,TT4127.4nmol/L, TSH0.4 IU/ml.,例2.131I 治疗后15个月,甲状腺 不大，右叶遗留小结节. EKG:正常. TT32.58nmol/L,TT4148.2nmol/L,TSH3.3 IU/ml. B 超测重 25 g.,2.131I治疗TMNG并房颤,13,例2.131I治疗前后EKG, 导联 A.1997.12.26. 131I治疗前,频发APS伴短阵房速,AF. B.1998.03.25. 131I治疗后70天,Af. C.1998.06.03. 131I治疗后140天,窦性心律,正常EKG. D.1999.03.31. 131I治疗后15个月.窦性心律,正常EKG.,14,讨 论 131I治疗甲亢性心脏病的效果令人相当满意。我们曾报告68例在用131I治疗以前心脏病变都比较严重，经过233年（平均9年）随访，远期总有效率达97%，而且无1例复发。远期甲减5例（7.4%）。我们的经验说明1，对甲亢引起的心脏病变，及时用 131I治疗后，无论是功能或结构方面的异常，都可以恢复正常。这既证明131I的良好疗效，也说明甲亢并发的心脏异常是可以逆转的。对于甲亢性心脏病病人应尽早选用131I治疗，既可以得到较好的疗效，又可防止意外、减少经济负担。 1 邢家骝，等.中华内科杂志,1995,34:591-594,15,例3.陈54岁,1974年患GD， 1997年初复发，用PTU后WBC1.8109/L。改中药无效,病情加重:心脏增大,慢性心衰,黄疸,全血细胞减少。 1998.01.05.住入我院,以低碘饮食，强心、利尿、保肝利疸等支持治疗。 1998.01.14.131I 5.8mCi(110Ci/g40g) 。,3.131I治疗甲亢心病并黄疸、全血细胞减少,16,例3.陈.131I 治疗前巩膜黄疸，面色苍黄，Hb 62.0/L,例3.131I 治疗后3个月，巩膜黄疸消失，面色红润 Hb 130.0 / L,17,例3. 陈131I治疗前后主要化验指标检查结果,* 参考范围：0.17.9 U/L,18,例3.陈131I 治疗前后UCG主要指标变化,19,讨 论 例3甲亢合并心脏、肝脏和血液等多脏器损伤，用PTU后WBC降至2.0109/L以下，后因黄疸和全血细胞减少更不宜用ATD治疗，中药无效，不能手术。131I 治疗前未用ATD， 131I 治疗3个月后就控制了甲亢，上述异常基本消失，已随访10 年余，甲亢治愈，无甲减，全天工作。本例说明131I 治疗这样的病人安全有效，是唯一选择。病人在治愈后写信给健康报，认为131I救了她一命。,20,4.131I治疗甲亢合并严重肝脏损害 甲亢病人常合并有肝脏损害，其发生率可达37.9%,其中单独由甲亢引起的肝脏损害占65.6 %1。 1.梁振寰，李绍白,主编.肝脏病学.北京：人民 卫生出版社，第2版,2003,1229-1231,21,治疗关键：尽早控制甲亢，同时治疗肝脏损害。 1.甲亢肝损害，可用ATD，但ATD有肝脏毒性作用，医生承担较大风险。 2.如果： ATD引起肝脏损害；对ATD过敏；有明显的白细胞和/或血小板、全血细胞减少；合并活动性慢乙肝、肝硬化等引起的肝功异常等,难以用ATD或手术治疗。 用131I治疗甲亢,同时积极治疗肝脏损害,是较好的选择,对某些病人是唯一挽救生命的治疗措施。,22,例4.2009.12.17.131I治疗前，P 120/mis,黄疸，突眼，甲状腺度肿大,例4.文xx 女 33岁，甲亢3年，用PTU后巩膜和皮肤黄染2月。 2009年11月5日住某医院，全身黄疸进行性加重，高热，逐渐昏迷 。为作肝移植于11月8日转入北京301医院肝胆外科，予人工呼吸机辅助呼吸、血浆置换、床旁血滤、抗感染、退黄、营养支持等治疗，11月11日意识逐渐清醒但甲功重度异常，心慌、乏力、每天稀大便56次。经307医院核医学科会诊，建议131I治疗甲亢，12月9日转入该院。除护肝等治疗外，12月1023日碳酸锂0.25 3/d, 康忻2.5mg 1/d。17日予131I=65gx90Ci/0.707=8.3mCi。20日（+3d)P 78/min,精神、体力、食欲明显好转，黄疸开始减轻。24日（+7d)出院。3个月后黄疸消失,无突眼，甲状腺不大。,日 期 131I治疗 TT3 TT4 FT3 FT4 TSH TRAb TPOAb ALT TBil Dbil nmol/L pmol/L mol/ml U/L U/ml IU/L mol/L 2009.12.10. -7d 12.32 298.7 30.8 154.8 12.32 295.0 30.8 154.8 0.01 1300 159 317.9 222.1 2009.12.21. +4d 3.99 169.1 11.1 49.92 0.01 1300 44 181.7 143.3 2009.12.24. +7d 3.57 137.2 10.7 47.49 0.01 2010.01.13. +27d 5.73 231.9 13.8 40.62 0.04 36 50.7 41.6 2010.03.23. +3月+ 5.77 228.0 13.4 46.1 0.01 52 13.2 4.4,4. 131I治疗甲亢并PTU致重症肝炎黄疸,23,24,例4. 文XX 2009.12.17. 131I治疗前，P 120/mis, 黄疸，突眼，甲状腺度肿大,例4.文XX 2009. 12.30. 131I治疗后2周，巩膜和皮肤黄疸基本消失,例4.文XX 2010.03.23. 131I治疗后3个月. P72/mis, 无黄疸，无突眼，甲状腺不大,25,2009.09.24.131I治疗前，显像176g,2010.05.19.+245d,显像50g,例5.杜 18岁 患甲亢伴甲状腺肿大4年，用过MMI 3年馀无效。 2009.09.16.P132/min,齐，甲状腺度肿大，质软，有血管杂音。TT312.32 nmol/L , TT4359.5nmol/L,FT330.8pmol/L, FT4 154.8pmol/L,TSH1 300U/ml, TRAb 2.95U/L。 2009.09.24. 131I=200g 100Ci/0.868 =23mCi。 2009.09.28.(+4d):P126/min,齐，无任何不适。 2009.10.14.（+20d）:无不适，P120/min,齐，甲状腺度肿大，质软，血管杂音消失。 2010.01.19.（+55d）:P84/min,甲状腺触不到,TSH126.56U/ml,开始优甲乐50 -100g 1/d。 2010.03.10.(+106d)：TSH 7.18U/ml，继续优甲乐100g 1/d。 2010.05.19.(+245d)：TSH 0.07U/ml，甲状腺显像50g.B超22.5g。停优甲乐。 2010.06.30.（+287d）:停优甲乐后42d,无任何不适，P72/min,甲状腺不大，TT31.73 nmol/L, TT4115.4 nmol/L,FT34.5pmol/L,FT414.85pmol/L,TSH0.01U/ml。,5.131I治疗甲亢并巨大甲状腺肿,26,6.131I治疗甲亢合并血细胞减少 甲亢合并血细胞减少有3种情况: 甲亢本身常伴有轻度白细胞减少，偶有正红细胞性贫血，少数Graves甲亢病人可并有恶性贫血或自身免疫性血小板减少性紫癜; ATD治疗后引起白细胞和/或血小板减少或再生障碍性贫血等，总发生率可达10 %左右; 甲亢合并与血液系统有关的其它疾病，例如慢性再生障碍性贫血、肝硬化脾功能亢进等引起的全血细胞减少。,27,甲亢合并WBC减少给ATD或手术治疗甲亢都带来困难。因为:ATD治疗有可能引起N缺乏和严重感染导致死亡; 对于PLT少于80109/L的甲亢病人，ATD治疗有可能使PLT进一步减少导致重要脏器特别是颅内出血导致死亡。临床上虽然可以在用ATD同时并用升WBC药物或肾上腺皮质激素，但效果往往不佳。也有用G-CSF或GM-CSF升WBC者，但这类药升WBC时间短暂，而且价格昂贵，可用于抢救粒细胞缺乏症，不适于治疗一般WBC减少症。,28,甲亢合并血细胞减少可否用131I治疗？有的专家认为，WBC少于3.0109/L不适用131I治疗。但是，131I治疗甲亢时对骨髓和外周血液所致的吸收剂量很小。假定将131I 370MBq(10mCi)投给RAIU 25%的成人时，131I对全身所致的吸收剂量为7.1rad,红骨髓为2.6rad。131I治疗甲亢时，大部分131I 蓄积在甲状腺内，全身和红骨髓等的吸收剂量更小。人体一次TBI小于50rad时，一般没有临床效应1。 1 Wilson MA(ed).Textbook of Nucl Med. Philadelphia:Lippincott Raven,1998,487-495,29,我们在20世纪60年代初曾观察： .131I治疗甲亢前后做丫啶橙（Acridine Orange）试验，全阴性； .用131I治疗甲状腺癌病人，1次服131I小于50mCi时，外周血像和骨髓像均无异常变化。 .1963年又对41名受到60Co意外照射的人进行观察，受照剂量在20rad以下，也没有发现造血系统有何异常。因此，我们认为，在常用的剂量范围内，131I治疗甲亢合并血细胞减少不会引起骨髓造血系统的损伤。下面举1个病例说明此点。,30,131I治疗甲亢合并AITP 例6.忻某某,女性，56岁。1973年患AITP, 1993年4月又患甲亢，住某医院用MMI 10mg 3/d，5天后 PLT由52109/L降至18109/L。改用MTU及泼尼松，但PLT持续小于20109/L。同年6月转我院用131I治疗。甲状腺估重35g, 1次口服131I 3.4mCi(90Ci/g)。 2.5月后甲亢症状消失，TT3 1nmol/L,TT4 52nmol/L,TSH 4Iu/ml。随访11年,甲亢治愈，PLT保持在60109/L 80109/L之间。,31,7.131I治疗甲亢并1型糖尿病,例7. 男性，43岁。1985年诊断甲亢合并1型DM， 分别用MMI和Ins治疗。1993. 10.甲亢复发, 心率120,每天10余次稀大便。用PTU1月余 无好转。1994.01. 作右锁骨下静脉全营养治疗。 每日用短效及长效Ins共48U, FBG 22.2mmol/L。 当月转我院，用131I 5.8mCi(50g100Ci/g) 治疗。3个月后甲亢明显好转， 8个月后全 天工作。5年后甲功正常，Ins减少25%(36U/d), 现在国外工作。,32,例 7. 131I 治疗前,靠右锁骨下静脉全营养治疗维持机体营养需要，身高174 cm , 体重仅42 kg.,例7.131I 治疗后1.5年，甲亢痊愈,体重 52kg ,胰岛素用量减少25% ，全天工作.,33,131I能够安全有效地治疗难治性重度甲亢的依据是： 131I的生物学特点； 2.131I引起的急性放射性甲状腺炎属于电离辐射的确定性效应，是有阈剂量的。,34,电离辐射对人体的效应 躯体效应 ：出现在受照射个体身上； 遗传效应：出现在受照射后代身上； 非确定性（随机性）效应： 发生机率随受照剂量的增多而加大的效应，没有剂量阈值； 确定性（非随机性）效应 ：可以高度预测的、必然出现的躯体效应，有剂量阈值，超过阈值，损伤的程度随吸收剂量的增加而加重，低于阈值，不出现相应的躯体效应。,35,131I的生物学特点 131I 主要蓄积在甲状腺内,其余多由尿排出,其他脏器受照剂量很小. 甲功正常成人131I 370 MBq(10mCi)后脏器吸收剂量(rads,RAIU25%) 脏器 MIRD ICRP Oak Ridge 损伤剂量和效应 (1975) (1987) (1996) (rads) 甲状腺 13 000.00 13320.00 13000.00 红骨髓 2.60 2.60 3.10 1次600,可再生 卵巢 1.40 1.60 1.80 500-1000,不育 睾丸 0.88 0.99 1.00 500-1000,不育 肝脏 4.80 1.30 3.90 3000,放射性肝炎 胃壁 14.00 17.0 13.0 1500/10天,无损伤 肾脏 - 2.10 1.30 2000,放射性肾炎 心脏壁 - - 2.1 4000分次，放射性心肌病阈值 全身 7.10 - - 100,WBC减少 MIRD . J Nucl Med,1975,16:857-860； ICRP Publications 53.1987,18(1-4) Stabin MG.ORISE Publication,April 30,1996,36,131I所致急性放射性甲状腺炎 由131I引起的急性放射性甲状腺炎(Acute radiation thyroiditis,ART) 是甲状腺暴露于RI后2周内发生的一种急性状态，一般在24周内消失。 NCRP第55号报告(1977)：ART的阈剂量约为200Gy,稍微超过这个阈剂量约有5%病人发生甲状腺炎，每超过100Gy, 增加5%病人发生甲状腺炎。 我国放射性甲状腺疾病诊断标准（2002）：ART的诊断标准之一是“有射线接触史，甲状腺剂量为200Gy以上 。,37,131I治疗甲亢时，甲状腺的吸收剂量一般都200Gy，小于引起ART的阈剂量，不致于诱发甲亢危象。这对我们理解和掌握131I治疗适应证有实际指导意义。,38,（二）. 131I治疗儿童和青少年甲亢,性腺是对电离辐射高度敏感的器官之一，但电离辐射造成性腺不孕是有阈剂量的。我国GBZ107-2002中提出，急性照射后暂时性不孕的剂量阈值睾丸为15cGy,卵巢为65cGy;永久性不孕的剂量阈值睾丸为3.5Gy,卵巢为2.56.0Gy。 在器官形成以前，胎儿受照射剂量小于5cGy时，电离辐射影响器官形成的作用极小或是不存在。辐射剂量小于一定水平对于胎儿的风险基本为零1。 1Hee-Myung Park.The Thyroid Gland. In:Henkin RE, et al . Nuclear Medicine , 2nd ed.Philadelphia:Mosby,2006,790-819,39,ATA:131I治疗甲亢不会降低病人生育能力,无致癌性,妊娠前使用对后代无不良影响。对20岁以下的甲亢患者,虽有争议,但使用已较普遍1 。 在英国,对10岁以上儿童特别是甲状腺大和/或对ATD治疗依从性差者,也用131I治疗2 。,1JAMA,1995,273:808 2Raine JE, et al.Practical Endocrinology and Diabete in Children .London: Blackwell Science, 2001,95,40,Read CH Jr等（2004）：对1953年1973年治疗的20岁的116名甲亢病人平均随访26年,随访时平均年龄40岁。除了几乎全部发生甲减外,他们的生育能力和后代生长情况和普通人群比较没有差别,没有1个发生甲状腺癌或白血病， 再次证明131I治疗儿童和青少年甲亢安全有效。 JCEM 2004;89:4229-4233,41,Glaser 等“预测儿童Graves 病缓解的可能性：前瞻性多中心研究”（2008）的结论提出：儿童甲亢对ATD(用PTU）治疗反应迅速且年龄较大（14-15岁）者，最可能达到早期缓解，应继续ATD治疗。如果ATD治疗3个月后甲状腺激素水平仍然高于正常，且初始TT35.883nmol/L者，很不可能早期缓解，可劝告考虑其它方法治疗1。 1 Pediatrics.2008,121(3):e481-488,42,考虑到131I治疗青少年和儿童甲亢的总例数毕竟还少，多数病人随访的时间也不算很长，根据我国的国情，建议将131I作为二线药物治疗青少年和儿童甲亢。 对青少年和儿童甲亢，用ATD治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌证 者，可作为相对适应证，用131I治疗1、2 。 1中华医学会内分泌学分会.中国甲状腺疾病诊治指南,2007 2中华内分泌代谢杂志.2007，23(6):481-483,43,例8.赵，女 18岁，甲亢0.5年，用MMI治疗无效。感心慌、手抖、乏力 2000.7.6. P108/min,律齐，甲状腺度大，中等硬度。甲功5项符合甲亢， RAIU: 24h 97.1%, 2000.08.07.131I=35g80Ci/0.9=3.1mCi 2001.03.01（+7月）甲功5项正常。 2001.07.11.(+11个月）TSH16.5mU/L,用优甲乐50g/d后甲功正常。 2005.07.07（+5年，23岁）.顺产1个男婴。 2008.01.26.（+7.5年，25岁）顺产第2个男婴，均母乳喂养，生长发育均正常。,例8.赵的2个儿子，左为老大兴达 5 岁，右为老二兴华 2 岁。2009年冬季摄于河北农村老家,例8.赵（右），次子兴华（中），奶奶（左） 2009年冬季摄于河北农村老家,例8.赵的长子，2005.07.07.出生，照片为生后100天。,44,例9.1993.12.16.131I治疗前，15岁,例9.1998.09.24.+5年，20岁,例9.的女儿2007.10.14.生后3个月,例9.吴，15岁，甲亢8年，中西药物治疗无效，近2年加重。 1993.09.28.父母带领来诊：P 120/mis,眼球突出，甲状腺度大，有血管杂音，心左界增大.TT3554.4ng/dl,TT432g/dl,TSH0.5IU/ml.RAIU 4h 95.9%. 1993.12.16.131I=70Ci70g/0.959=5.1mCi 1998.09.24.复诊：131I治疗后1年内治愈，3年后亚临床甲减（TSH 23.7IU/ml),用优甲乐（75g 1/d)治疗。 2005.10.结婚 2007.07.14.正常产一女婴。,45,（ 三）. 131I治疗甲亢对Graves眼病的影响,国外报告,131I治疗甲亢合并突眼尤其是吸烟的甲亢病人后，15%20%病人可能加重原有的甲亢眼病（GO）或新发生GO。 NEJM(2009): 吸烟、重度甲亢、TRAb增高和131I治疗后甲减是GO加重或新发生GO的危险因素1。 Baltalena等认为2 ,这样的病例不多,而且可以用肾上腺皮质激素预防,131I根治甲亢后有利于甲亢眼病的恢复, 131I适合用于治疗甲亢合并突眼的病人。 1N Engl J Med，2009，360:994-1001 2Eur J Nucl Med,2002,29(Suppl 2):s458-s465,46,RCP2007年1：对于ATD治疗后甲亢复发伴明显眼病需131I治疗甲亢者，可在131I治疗前2-3d开始用泼尼松龙 0.4-0.5mg/kg,连续1个月，以后2个月中逐渐减量至停用。 欧洲Graves眶病研究组2008年发表“共识声明”2：对甲亢并活动性GO病人，在131I治疗后1-3d用泼尼松 0.3-0.5mg /kg,以后逐渐减量至3个月左右停用，用1-2个月可能有同样的效果。对甲亢并非活动性GO病人可以只用131I治疗 。美国Thyroid杂志评论：“共识声明”同样适合于北美的医生和病人3 1RCP.RI in the management of benign thyroid disease Clinical guidelines.2007 2Thyroid,2008,18:333-346 3 Thyroid,2008,18:281-282,47,眼球后放疗适用于NOSPECS分级的26级眼征病人。此法疗效比较确切，费用较低，病人对这种治疗耐受较好，国外许多医生用这种方法对大多数病人作第一线治疗1。 曲宝林等2:用直线加速器治疗GO 104例，认为眼球后照射可作为严重进行性GO的一线治疗方法.并宜尽早进行放疗。 1 Eur J Nucl Med,2000,27:373-376 2中华内分泌代谢杂志，2001，17：211-212,48,Marquez等1报告：98%病人对眼球后放疗效果满意。 Wakelkamp等2研究结果证明眼球后照射治疗GO是安全有效的方法。 1 Radiat Oncol Biol Phys,2001, 51:766-774 2 Ophthalmology 2004;111:1557-1562.,49,例10.2009.04.22.赵,131I治疗前，Graves眼征，甲状腺肿大,例10.2009.08.19.+3个月，Graves眼征明显改善，甲状腺肿大消失,例10.2010.06.09.+14个月，右上眼睑肿胀减轻，Graefe征明显改善,50,（四）. 131I治疗亚临床甲亢 亚临床甲亢指的是血清TSH小于参考范围下限，TT4、TT3、FT4和FT3正常的状态，许多病人无症状。对亚临床甲亢的治疗还没有共识的意见 。 McDermott等1调查185名ATA会员对亚临床甲亢的处理意见，认为：对GD引起者用ATD、对毒性结节性甲状腺肿引起者用131I治疗。 1Thyroid.2003,13（12）:1133-1139,51,RCP（2007）:考虑131I治疗亚临床甲亢的条件：TSH持续0.1mU/L ; 合并心脏病； 有基础甲状腺病 。 Vaidya等提出3个虚拟病例向英国279名内分泌专家调查131I治疗良性甲状腺病的意见。虚拟病例2是1位75岁女性亚临床甲亢病人，窦性心律，TSH持续 0.1mU/L，FT3、FT4正常。63%受调查者建议131I治疗1。 1Clin Endocrinology.2008,68（5）:814-820,52,（五）. 131I治疗桥本甲亢和伴有大甲状腺的桥本甲状腺炎 桥本甲亢（Hashitoxicosis）：指桥本甲状腺炎与GD合并存在，如果RAIU升高，适合用131I治疗（中华医学会核医学分会，2004）。但桥本甲状腺炎一过性甲亢不适合用131I治疗。,53,例11.于 女 19岁，桥本甲亢 2007.08.29.初诊：心慌、多汗伴甲状腺肿大1.5月。用过MMI10mg 3/d,已停用2周。检查：P 78/min,律齐，无甲亢眼征，甲状腺度肿大，中等硬度，表面不平，可闻及血管杂音。左下肢胫前粘液水肿。甲状腺B超：甲亢合并桥本氏甲状腺炎可能性大,重量32.3g。 2007.09.06.TT3 7.22nmol/L,TT4 213.2nmol/L,FT3 26.4pmol/L, FT4 55.5pmol/L,TSH 1 300U/ml,TG-Ab 54.4U/ml。血常规：WBC 3.21109/L,HB 85.0/L,PLT 246109/L。 2007.09.11-13.RAIU:2h 78.9%,4h 88.3%,24h 91.7%,Teff3d.甲状腺显像：甲状腺增大，重量39.2g(触诊估重50g)。 2007.09.19.131I=5090Ci/0.9=5.0mCi. 2009.04.02(+1.5年)TT3 1.9nmol/L,TT4 83nmol/L,FT3 5.3pmol/L,FT4 12pmol/L,TSH 11.96IU/ml。开始优甲乐50g 1/d. 2010.04.22.(+2年7个月，22岁）正常产一男婴，3.3kg, 母乳喂养，生长发育良好。2010.07.10.（生后2.5个月）体重增至6.5kg。,例11.于之子， 2010.04.22.出生时身高50cm,体重3.3kg.此照片拍于2010.07.10.，生后2.5个月，体重6.5kg.,54,131I治疗甲亢疗效评价 131I治疗甲亢效果满意。Cooper 报告， 80%90% 甲亢病人在1次131I(80120Ci/g)治疗后甲功恢复 正常 ( Werner & Ingbars The