卫生部肺癌规范化诊治指南(2016).doc

卫生部肺癌规范化诊治指南（2011） （试行）1范围本指南规定了原发性肺癌（简称肺癌)的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。本指南适用于具备相应资质的地市级、县级医疗卫生机构（二级）及其医务人员对肺癌的诊断和治疗。2 术语和定义下列术语和定义适用于本指南2.1 肺癌 lung cancer全称为原发性支气管肺癌，起源于支气管粘膜、腺体或肺泡上皮的肺部恶性肿瘤。2.1.1 小细胞肺癌 small cell lung cancer，SCLC一种特殊病理学类型的肺癌，有明显的远处转移倾向，预后较差，但多数病人对放化疗敏感。 2.1.2 非小细胞肺癌 non-small cell lung cancer，NSCLC除小细胞肺癌以外其他病理学类型的肺癌，包括鳞状细胞癌、腺癌、大细胞癌等。在生物学行为和临床病程方面具有一定差异。2.2 中心型肺癌 central lung cancer生长在肺段支气管开口及以上的肺癌。主要为小细胞肺癌和鳞癌。2.3 周围型肺癌 peripheral lung cancer生长在肺段支气管开口以远的肺癌。腺癌为主，大细胞肺癌，少部分小细胞癌或鳞癌。2.4 隐性肺癌 occult lung cancer 痰细胞学检查发现癌细胞，影像学和纤维支气管镜未发现病变的肺癌。3 缩略语下列缩略语适用于本指南 CEA： (carcinoembryonic antigen) 癌胚抗原 NSE：（neurone specific enolase）神经特异性烯醇化酶 CYFRA21-1：（cytokeratin fragment）細胞角蛋白片段194 规范化诊治流程 5 诊断依据5.1 高危人群有吸烟史和/或肺癌高危职业接触史(如石棉)，年龄在45岁以上者，是肺癌的高危人群。5.2 症状5.2.1咳嗽伴痰中带血的病人，应高度怀疑肺癌的可能。刺激性咳嗽、痰中带血、胸痛、发热和气促是肺癌的常见症状，其中刺激性咳嗽是最常见的症状，痰中带血是对诊断最有意义的症状。5.2.2 年龄在40岁以上，有刺激性咳嗽、痰中带血、发热等，经对症治疗两周以上不愈，应进一步检查。5.3 体征5.3.1 多数肺癌病人无明显相关阳性体征。5.3.2 病人出现原因不明，久治不愈的肺外症状、体征如：杵状指（趾）、非游走性肺性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调、静脉炎等，应作肺部X线检查或胸部CT检查。5.3.3 临床诊断为肺癌的病人出现声音嘶哑、头面部浮肿、Horner征、Pancoast综合征等提示局部转移的可能。5.3.4 临床诊断为肺癌的病人近期出现头痛、恶心或其他神经系统症状（如上肢发麻）和体征，骨痛，肝肿大，皮下结节，颈部淋巴结肿大等提示远处转移的可能。5.4 辅助检查5.4.1 血液生化检查：对于原发性肺癌，目前无特异性血液生化检查。肺癌病人血液碱性磷酸酶或血钙升高考虑骨转移的可能，血液碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高考虑肝转移的可能。5.4.2 肿瘤标志物检查：a) CEA：30%70%肺癌患者血清中有异常高水平的CEA，但主要见于较晚期肺癌患者。目前血清中CEA的检查主要用于估计肺癌预后以及对治疗过程的监测。b) NSE：是小细胞肺癌首选标志物，用于小细胞肺癌的诊断和监测治疗反应，对小细胞肺癌的敏感性为40-70%，特异性为65-80%，根据检测方法和使用试剂的不同，参考值不同。c) CYFRA21-1：是非小细胞肺癌的标志物之一，对肺鳞癌诊断的敏感性可达60%，特异性可达90%，根据检测方法和使用试剂的不同，参考值不同。5.4.3 影像学检查：a) 胸部X线检查：应包括胸部正位和侧位片或透视。在基层医院，透视和胸部正侧位片仍是肺癌初诊时最基本影像诊断方法。由于其分辨率低，不能替代胸部CT检查，一旦诊断或疑诊肺癌，即行胸部CT检查。b) CT和MRI检查：可用于肺癌的诊断与鉴别诊断、分期及治疗后随诊。在肺癌病人行胸部CT扫描时范围应包括肾上腺。应尽量采用增强扫描，尤其是肺中央型病变的患者。头颅CT是显示肺癌脑转移的基本检查方法，有临床症状者或进展期病人应行脑CT扫描，但需采用增强扫描。头颅MRI检查较CT更敏感。CT也是引导经皮肺穿刺活检的重要检查设备，可将其用于难以定性的肺内病变的诊断，以及临床诊断肺癌需经细胞学、组织学证实而其它方法又难以取材的病例。CT引导下经皮肺穿刺活检，主要用于位于近胸膜侧的病变，是肺癌的重要诊断技术。c) MRI检查：不作为常规检查，但对于下列情况可考虑此检查：肺上沟瘤需要显示胸壁侵犯及臂丛神经受累情况；需要判断纵隔中的心包及大血管有无受侵或有上腔静脉综合征的病例；需要鉴别手术或放疗后肿瘤复发或纤维化的病例。d) 超声检查：主要用于发现腹部重要器官及腹腔、腹膜后淋巴结有无转移，也用于颈部淋巴结的检查。对于贴邻胸壁的肺内病变或胸壁病变，可鉴别其囊实性及进行超声引导下穿刺活检；超声还常用于胸水抽取定位。e) 骨扫描：对肺癌骨转移检出的敏感性较高，但有一定的假阳性率。可用于以下情况：肺癌的术前分期检查；伴有局部骨痛症状的病人。f) 以下情况应考虑转上级医院进一步检查：疑难病例；患者要求采取更全面的影像检查；临床需要进一步的影像检查时：如欲判断胸壁或纵隔是否受侵；显示肺上沟瘤的范围；鉴别肿瘤复发、放射治疗后纤维化；排除颅内转移等需行MRI检查；在进行肺癌分期及治疗后随诊可行PET-CT检查。5.4.4 其它检查：a) 痰细胞学检查：是目前肺癌简单方便的无创诊断方法，连续涂片检查可提高阳性率约达60%，是可疑肺癌病例的常规诊断方法。b) 纤维支气管镜检查：对于肺癌的定性定位诊断和手术方案的选择有重要的作用，也是拟行手术治疗患者常规检查项目。而经支气管镜穿刺活检检查（TBNA），虽利于治疗前分期，但因技术难度和风险较大，有需要者应转上级医院进一步检查。c) 其他如经皮肺穿刺活检、锁骨上淋巴结活检、胸腔镜活检、纵隔镜活检、胸水细胞学检查等，在有适应证的情况下，可根据现有条件分别采用以协助诊断。6.1肺癌的组织学分类详见WHO肺癌组织学分类（2004）6.2 肺癌的分期国际TNM分期：目前肺癌的分期采用国际抗癌研究协会（IASLC）2009年第七版分期标准。肺癌的分期肺癌TNM分期中T、N、M的定义（IASLC 2009）原发肿瘤（T）Tx ： 原发肿瘤不能评估，或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可见的肿瘤。 T0 ：没有原发肿瘤的证据。Tis : 原位癌。T1 : 肿瘤最大径3 cm，周围被肺或脏层胸膜所包绕，支气管镜下肿瘤侵犯没有超出叶支气管（即没有累及主支气管）。 T1a：肿瘤最大径2cm；T1b：肿瘤最大径2cm且3cm。T2 : 肿瘤大小或范围符合以下任何一项：肿瘤最大径3 cm；但不超过7cm；累及主支气管，但距隆突2 cm；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。 T2a：肿瘤最大径5cm，且符合以下任何一点：肿瘤最大径3cm；累及主支气管，但距隆突2cm；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。T2b：肿瘤最大径5cm但7cm。T3 : 任何大小的肿瘤直接侵犯下述结构之一者：胸壁（包括肺上沟瘤）、膈肌、纵隔胸膜、心包；或肿瘤位于距隆突2 cm以内的主支气管，但尚未累及隆突；或全肺的肺不张或阻塞性肺炎。肿瘤最大径7cm；与原发灶同叶的单个或多个的卫星灶。T4 : 任何大小的肿瘤直接侵犯下述结构之一者：纵隔、心脏、大血管、气管、食管、喉返神经、椎体、隆突；或与原发灶不同叶的单发或多发病灶。区域淋巴结（N）Nx :区域淋巴结不能评估。N0 :无区域淋巴结转移。N1 : 转移至同侧支气管旁淋巴结和/或同侧肺门淋巴结，和肺内淋巴结，包括原发肿瘤直接侵犯。N2 :转移至同侧纵隔和/或隆突下淋巴结。N3 :转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结。远处转移（M）Mx: 远处转移不能评估。M0: 无远处转移。M1: 有远处转移。M1a：胸膜播散（包括恶性胸腔积液、恶性心包积液、胸膜转移结节）；对侧肺叶的转移性结节；M1b：胸腔外远处转移。注释：大部分肺癌病人的胸腔积液（或心包积液）是由肿瘤所引起的。但如果胸腔积液（或心包积液）的多次细胞学检查未能找到癌细胞，胸腔积液（或心包积液）又是非血性和非渗出性的，临床判断该胸腔积液（或心包积液）与肿瘤无关，这种类型的胸腔积液（或心包积液）不影响分期。肺癌国际TNM分期分期TNM隐性肺癌0IAIBIIAIIBIIIAIIIBIVTX,N0,M0原位癌T1a,bN0M0T2aN0M0T1a,bN1M0T2N1M0T2bN0M0T2bN1M0T3N0M0T1-2N2M0T3N1-2M0T4N0-1M0T4N2M0任何T，N3，M0任何T，任何N，M1a,b小细胞肺癌分期采用美国退伍军人医院分期：局限期：肿瘤局限于一侧胸腔内，包括有锁骨上或前斜角肌淋巴结转移和同侧胸腔积液。广泛期：病变超过局限期。TNM分期适用于SCLC。7诊断7.1临床诊断根据临床症状、体征，且符合下列之一者可作为临床诊断（可疑诊断）a) 胸部X线检查发现肺部孤立性结节或肿物，有分叶或毛刺。b) 肺癌高危人群，有咳嗽或痰血，胸部X线检查发现局限性病变，经积极抗炎或抗结核治疗（2周4周）无效或病变增大者。c) 节段性肺炎在23个月内发展成为肺叶不张，或肺叶不张短期内发展成为全肺不张。d) 短期内出现无其他原因的一侧增长性血性胸水，或一侧多量血性胸水同时伴肺不张者或胸膜结节状改变者。e) 明显咳嗽、气促，胸片CT显示双肺粟粒样或弥漫性病变，可排除粟粒型肺结核、肺转移瘤、肺霉菌病者。f) 胸片发现肺部肿物，伴有肺门或纵隔淋巴结肿大，并出现上腔静脉阻塞、喉返神经麻痹等症状，或伴有远处转移表现者。单纯临床诊断肺癌病例不宜做放化疗，也不提倡进行试验性放化疗。7.2 确诊经细胞学或组织病理学检查可确诊为肺癌。a)肺部病变可疑为肺癌，经过痰细胞学检查，纤维支气管镜检查，淋巴结活检术、胸水细胞学检查，胸腔镜、纵隔镜活检或开胸活检明确诊断者。痰细胞学检查阳性者建议除外鼻腔、口腔、鼻咽、喉、食管等处的恶性肿瘤。b)肺部病变可疑为肺癌，肺外病变经活检或细胞学检查明确诊断者。8鉴别诊断8.1良性肿瘤：常见的有肺错构瘤、支气管肺囊肿、巨大淋巴结增生、炎性肌母细胞瘤、硬化性血管瘤、动静脉瘘和肺隔离症等。这些良性肿瘤的病变在影像检查上，均各有其特点，若与恶性肿瘤不易区别时，应考虑手术。8.2结核性病变：是肺部疾病中较常见也是最容易与肺癌相混淆的病变。临床上容易误诊误治或延误治疗。对于临床上难于鉴别的病变，应反复做痰液检查、纤维支气管镜检查及其他辅助检查，直至开胸探查。在明确病理或细胞学诊断前禁忌行放化疗，但可进行诊断性抗结核治疗及密切随访。8.3 肺炎：大约有1/4的肺癌早期以肺炎的形式出现。对起病缓慢，症状轻微，抗炎治疗效果不佳或反复发生在同一部位的肺炎应高度警惕有肺癌可能。8.4 其他：包括发生在肺部的一些少见和罕见的良恶性肿瘤，如肺纤维瘤，肺脂肪瘤等，术前往往难以鉴别。9治疗9.1治疗原则临床上应采取综合治疗的原则。即根据病人的机体状况，肿瘤的细胞学、病理学类型，侵犯范围（病期）和发展趋向，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期最大幅度地根治、控制肿瘤，提高治愈率，改善病人的生活质量。对拟行放、化疗的病人，应做Karnofsky或ECOG评分（见附录A）。目前肺癌的治疗仍以手术治疗、化学治疗和放射治疗为主。9.2手术治疗9.2.1手术治疗原则在任一非急诊手术治疗前，应根据诊断要求完成必要的影像学和心肺肾功能等辅助检查，并对肺癌进行c-TNM分期，以便于制订全面、合理和个体化的治疗方案。a) 应由以胸外科为主要专业的外科医师来决定手术切除的可能性和制订手术方案。尽量做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除；同时尽量保留有功能的肺组织。如身体状况允许，则行肺叶切除。如患者的肿瘤能手术切除且无肿瘤学及胸部手术原则的限制，可以选择电视辅助胸腔镜外科手术（VATS），但其对设备条件要求高，技术难度及风险大，对有需要的患者应转上级医院进行手术。如身体状况不允许，则可以行局限性切除（肺段切除或楔形切除）此时亦可选择VATS术式。b) 肺癌完全性切除手术应常规进行肺门和纵隔各组淋巴结（N1和N2淋巴结）切除并标明位置送病理学检查，最少对3个纵隔引流区（N2站）的淋巴结进行取样或行淋巴结清扫。如肿瘤的解剖位置合适且能够保证切缘阴性，尽可能行保留更多肺功能的袖状肺叶切除术，它优于全肺切除术。如肿瘤侵及心包外肺动脉临床上定义为T2，鼓励技术成熟的医院开展肺动脉成形术以免于全肺切除。对侵犯隆突部位肿瘤可行全肺切除及隆突切除成形或重建术的病例应转上级医院进行手术。c) 对肺癌完全性切除术后 6个月 复发或孤立性肺转移者，排除远处转移情况下，可行余肺切除或病肺切除。I期和II期的患者如经胸外科医生评估认为不能手术，则可改行根治性放疗和/或全身化疗。9.2.2 下列情况可行手术治疗（手术适应证）：a) 、期和部分a期（T3N1-2M0;T1-2N2M0；T4N0-1M0可完全性切除的）非小细胞肺癌和部分小细胞肺癌（T1-2N01M0）。b) 经新辅助治疗（化疗或化疗加放疗）后有效的N2非小细胞肺癌。c) 部分b期非小细胞肺癌（T4N0-2M0）如能局部完全切除肿瘤者，包括侵犯上腔静脉、其它毗邻大血管、心房、隆凸等。T4N2是否手术值得讨论。d) 部分期非小细胞肺癌，有单发脑或肾上腺转移者。e) 临床高度怀疑肺癌，经各种检查无法定性诊断，建议转上级医院进一步诊治。(临床判断可完全性切除者，可考虑手术探查)9.2.3下列情况不应进行手术治疗（手术禁忌证）： a)绝大部分诊断明确的期、大部分B期和部分A期非小细胞肺癌，及分期晚于T1-2N0-1M0期小细胞肺癌病人。b)心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，不能耐受手术者。9.3. 放射治疗（如无放疗条件应转上级医院治疗）肺癌放疗包括根治性放疗、同步放化疗、姑息性放疗、术前和术后放疗等。9.3.1原则a) 必须掌握临床适应证。b) 应在外科、放疗科、肿瘤内科和/或呼吸内科共同研究和/或讨论后决定肺癌患者的治疗方案。c) 除急诊情况外，应在治疗前完成必要的辅助检查和全面的治疗计划。d) 对因心肺疾患等原因不能手术的患者，如果一般状况和预期寿命允许，放疗应以治愈为目的。e) 接受根治性放疗或化放疗的患者，应尽量避免因为暂时和可处理的毒性反应而中断治疗或减少剂量。这些毒性反应包括3度食管炎、血液学毒性等。应在毒性出现前对患者进行解释。f) 对于可能治愈的患者，治疗休息期间也应予以细心的监测和积极的支持治疗。g) 术后放疗设计应参考患者手术病理报告和手术记录。9.3.2治疗效果放射治疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准（见附录D）。9.3.3防护采用常规的放疗技术，应注意对肺、心脏、食道和脊髓的保护，以避免对它们的严重放射性损伤。急性放射性肺损伤参照RTOG分级标准（见附录E）。9.3.4三维适形放疗技术（3DCRT）和调强放疗技术（IMRT）是目前较先进的放疗技术。如肺癌患者经济条件允许可转上级医院治疗。9.4化学治疗肺癌化疗分为根治性化疗、姑息性化疗、新辅助化疗（术前）、辅助化疗（术后）、局部化疗和增敏的化疗。9.4.1治疗原则a) 必须掌握临床适应证。b) 必须强调治疗方案的规范化和个体化。c) KPS60或ECOG2的肺癌患者不宜进行化疗。d) 白细胞少于3.0109/L，中性粒细胞少于1.5109/L、血小板少于61010/L，红细胞少于21012/L、血红蛋白低于8.0g/dl的肺癌患者原则上不宜化疗。e) 肺癌患者肝肾功能异常，其实验室指标超过正常上限的2倍，或有严重并发症和感染发热，出血倾向者不宜化疗。f) 在化疗中如出现以下情况应考虑停药或更换方案。（1） 治疗2周期后病变进展，或在化疗周期的休息期中再度恶化者,应停止原方案，酌情选用其他方案；(2) 化疗不良反应达34级，对患者生命有明显威胁时，应停药，下次治疗时改用其他方案；(3)出现严重的并发症，应停药，下次治疗时改用其他方案 ）必须强调治疗方案的规范化和个体化。a) 必须掌握化疗的基本要求。除常规应用止吐药物外，铂类药物除卡铂外需要水化和利尿。化疗后每周两次检测血常规。9.4.2治疗效果化学治疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准（见附录B）。9.4.3 常用方案9.4.3.1 小细胞肺癌一线化疗方案：PE（EP）方案（顺铂/依托泊苷，DDP/VP-16），CE（EC）方案（卡铂/依托泊苷，CBP/VP-16）等。二线化疗方案：CAV方案（环磷酰胺/阿霉素/长春新碱，CTX/ADM/VCR），Topotecan单药方案。如果半年以上复发的仍然可以采用原方案；半年以内复发的原则上应该换药。9.4.3.2 非小细胞肺癌一线治疗a) 对于晚期、不可治愈性疾病,含顺铂的化疗方案优于最佳支持治疗:可延长中位生存6-12周，1年生存率提高1倍（提高的绝对值约10-15个百分点）。b) 化疗适用于PS0-2的晚期或复发的NSCLC患者。c) 首选两药联合方案（含铂类药物）。d) 对于PS为2或老年患者，单药治疗或含铂的联合（一般状况好的）治疗是合理的选择。e) 全身化疗不适用于PS为3或4 的患者。f) 对于局部晚期NSCLC，化放疗优于单用放疗，且同步化放疗似乎优于序贯化放疗。g) 顺铂或卡铂与以下任何一种药物联合都是有效的：紫杉醇、多西他赛、吉西他滨、长春瑞滨。4个-6个周期，如：NVB+DDP （去甲长春花碱/顺铂），PTX+CBP（紫杉醇/卡铂），DDP+GEM（顺铂/吉西他滨），DDP+TXT（顺铂/多西紫杉醇）等。二线治疗在一线治疗期间或之后疾病进展的患者，单药多西他赛、培美曲赛和表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI，易瑞沙和特罗凯）可作为二线药物。肺癌术后辅助化疗方案参考如下：已广泛应用的化疗方案给药计划顺铂75mg/m2，dl（或总量分3天给予）长春瑞滨25-30mg/ m2,d1、8每28天重复，共化疗4周期顺铂75-80mg/m2，dl 长春瑞滨25-30mg/m2,d1+8每21天重复，共化疗4周期顺铂100mg/m2，dl 依托泊苷100mg/m2,d1-3每28天重复，共化疗4周期存在其他合并症或不能耐受顺铂的患者的化疗方案给药计划吉西他滨1,000 mg/m2,d1、8、15卡铂AUC5，d1每28天重复，共化疗4周期紫杉醇200mg/m2,d1卡铂AUC6，d1每21天重复多西他赛75mg/m2卡铂AUC6每21天重复吉西他滨1,000mg/m2,d1、8多西他赛85 mg/m2 ，d8每21天重复，共化疗8周期其他可接受的含铂化疗方案给药计划顺铂80mg/m2，dl 吉西他滨1000mg/m2,d1、8每21天重复顺铂75mg/ m2多西他赛75mg/m2每21天重复9.5 肺癌分期治疗模式：9.5.1 非小细胞肺癌a) 期（T1-2N0M0）：首选手术治疗。手术方式为肺叶或全肺切除加肺门及纵隔淋巴结清扫术。如心肺功能差，可行局限性肺切除术。对于不愿手术者，可行单独放射治疗。完全性切除的A期肺癌，术后不行辅助放疗或化疗，对于B期肺癌，辅助化疗仍有争议，目前不建议行术后辅助化疗。b) 期（T1-2N1M0、T3N0M0）：N1期肺癌，首选手术治疗。完全性切除N1期肺癌，建议行术后辅助化疗，除临床试验外，无须辅助放疗。T3期肺癌，包括侵犯胸壁、隔肌、壁层心包，侵犯主支气管近隆突不足2cm，肿瘤最大径7cm，与原发灶同叶的单个或多个的卫星灶和Pancoast瘤。除Pancoast瘤为术前同步放化疗加手术外，均为首选手术治疗。完全性切除T3期肺癌，建议行术后辅助化疗，除临床试验外，无须辅助放疗。c)期：A期和B期，包括已有同侧纵隔淋巴结转移（N2）或侵犯纵隔重要结构（T4）或有对侧纵隔或锁骨上淋巴结转移（N3）的肺癌。 T3N1M0:治疗原则同T3II期非小细胞肺癌。 可切除的N2局部晚期非小细胞肺癌：目前的治疗为新辅助化疗加手术治疗或手术治疗加辅助化疗。 T4N0-1：可切除者选择手术治疗加辅助化疗，术后病理报告有肿瘤残留者，应给予局部根治剂量放疗；或新辅助治疗（化疗、放疗或放化疗）加手术治疗。不可切除者的治疗为含铂方案的化疗加放射治疗。 不可切除的局部晚期非小细胞肺癌：目前的治疗方案为含铂方案的化疗加放射治疗联合。d）期： 以化疗为主要手段，治疗目的为延长生命，提高生活质量。 化疗方案参见化学治疗部分。 单发转移灶（脑或肾上腺）而肺部病变为可切除的非小细胞肺癌患者，脑或肾上腺病变可手术切除，肺部原发病变按分期治疗原则进行。9.5.2小细胞肺癌a）局限期分期为T1-2N0-1M0的治疗模式为手术治疗加术后化疗，亦可采用术前辅助化疗加手术治疗模式。不适于手术的局限期小细胞肺癌，考虑化疗和放疗联合的治疗模式。完全缓解的局限期小细胞肺癌，推荐预防性脑照射。b）广泛期以全身化疗为主，不推荐预防性脑照射。c）复合性小细胞肺癌化疗后如病灶缓解者，临床判断可完全性切除者，可考虑手术治疗。10 随访对于新发肺癌患者应建立完整病案和相关资料档案，治疗后定期随访和进行相应检查。治疗后头两年每3个月1次，两年后每6个月1次，直到5年，以后每年1次。附 录 C急性放射性肺损伤标准A 急性放射性肺损伤RTOG分级标准：0级：无变化。1级：轻度干咳或劳累时呼吸困难。2级：持续咳嗽需麻醉性止咳药/稍活动即呼吸困难,但休息时无呼吸困难。3级：重度咳嗽,对麻醉性止咳药无效,或休息时呼吸困难/临床或影像有急性放射性肺炎的证据/间断吸氧或可能需类固醇治疗。4级：严重呼吸功能不全/持续吸氧或辅助通气治疗。5级：致命性。B 急性放射性食管癌RTOG分级标准C 见食管癌相应部分附 录 D肺癌基本情况A 原发性肺癌（简称肺癌）是世界和我国最常见的恶性肿瘤之一，是全世界第一位癌症死因。据统计，我国2002年肺癌男性发病率为42.4/10万，死亡率为33.21/10万。女性发病率为19.0/10万，死亡率为13.45/10万。卫生部最新公布的全国第三次死因调查中，肺癌居我国癌症死因首位，占全国癌症死因的22.7%。目前，中国已成为世界第一肺癌大国。中国肺癌发病率仍呈不断上升的趋势。因此，规范肺癌的诊断和治疗，使众多的肺癌患者受益，是全国各级各类具备基本资质医疗机构及其医务人员的重要任务。B 流行病学研究显示：吸烟是引起肺癌的重要因素。世界上约80%-90%的肺癌可归因于吸烟。与非吸烟者相比，45-64岁每日吸香烟1-19支和20支以上者患肺癌的相对危险度分别为4.27和8.61，与从不吸烟者比较，长期每日吸烟1-19支和20支以上者死于肺癌的相对危险度分别为6.14和10.73。C 肺癌的高危人群：一般指长期吸烟（年龄45岁，吸烟指数400）和/或有职业接触史（如石棉）的人群。附录E肺癌标本大体检查常规描述记录肺-单叶肺/右肺中下叶(侧别)肺 叶切除标本，肺叶体积大小-厘米，肺膜表面见 ，于叶肺切面/支气管腔内见肿物：大小-厘米，界限是否清楚，肿物切面性状（质地软/硬/韧，色泽，粗颗粒/细腻/鱼肉，出血/坏死/空洞形成）；肿物累及/未累及叶、段支气管、肺血管、胸膜以及肺外组织。支气管断端（包括袖状）检查 ；肿物累及叶支气管须描述距断端的距离；支气管腔内型肿物须记述距断端 厘米；袖切支气管断端：肿瘤距两断端的距离分别为 厘米和 厘米。其余肺叶切面所见以及必要的阴性所见。肺外支气管旁找到淋巴结(数/多/十余/数十余)枚，直径 至 厘米。肺内找到淋巴结(数/多/十余/数十余)枚，直径 至 厘米。 (临床单送的淋巴结) 。肺-全肺(侧别）全肺切除标本，叶间裂发育 ，分叶是否清晰，各叶肺大小-厘米，肺叶不清晰时只写总体积大小。肺膜表面 ，切面于叶肺见一肿物：大小-厘米，界限是否清楚，肿物切面性状（质地软/硬/韧，色泽，粗颗粒/细腻/鱼肉，出血/坏死/空洞形成；.）；肿物累及/未累及叶、段支气管、肺血管、胸膜、叶间裂以及肺外组织，是否跨叶。支气管断端检查 ；肿物累及叶支气管须描述距断端的距离；支气管腔内型肿物须记述距断端 厘米； 其余肺叶切面所见以及必要的阴性所见。肺外支气管旁找到淋巴结(数/多/十余/数十余)枚，直径 至 厘米。肺内找到淋巴结(数/多/十余/数十余)枚，直径 至 厘米。叶间淋巴结数枚，直径 至 厘米。临床单独送检的淋巴结。 参考文献1Parkin DM, Bray F, Ferlay J, et al. Global cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin, 2005, 55: 74-1082董志伟，谷铣之. 临床肿瘤学. 北京：人民卫生出版社，2002：9-27.3中国抗癌协会肺癌专业委员会编著. 2007中国肺癌临床指南.人民卫生出版社.2007. 24 Rubins JB, Dunitz J, Rubins HB, et al. Serum carcinoembryonic antigen as an adjunct to preoperative staging of lung cancer. J Thorac Cardiovasc, 1998, 116: 412-4165 Zelen M. Keynote address on biostatistics and data retrieval, part 3. Cancer Chemother Rep, 1973, 4: 31-42.6 Sobin LH, Wittekind C. TNM Classification of Malignant Tumours, 6th edition. John Wiley & Sons, Hoboken, New Jersey, 20027 Miller AB, Hoogstraten B, Staquet M, et al. reporting results of cancer treatment. Cancer, 1981,47: 207-2148非小细胞肺癌临床实践指南（中国版）2008年第一版9 Therasse P, Arbuck SG. New Guideslines to Evaluate the Response to Treatment in Solid Tumors. J Natl Cancer Inst. 2000; 92:205-216.10孙燕主编. 抗肿瘤药物手册. 人民卫生出版社. 2007:32-35.11 NCCN. Non-Small Cell Lung Cancer Clinical Practice Guidelines in Oncology v. 2，200812 Logan DM, Lochrin CA, Darling G, et al. Postoperative adjuvant chemotherapy and/or radiation therapy in stage or A completely resected non-small cell lung cancer. Cancer Prevention&control Update Bulletin, 199913 Belvedere O, Grossi F. Lung Cancer Highlights from ASCO 2005. Oncologist, 2006, 11: 39-50.14 NCCN. Small Cell Lung Cancer Clinical Practice Guidelines in Oncology v. 1，200815 Goldstraw P, Crowley J, Chansky K,et al.The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for the Revision of the TNM Stage Groupings in the Forthcoming (Seventh) Edition of the TNM Classification ofMalignant Malignant Tumours. J Thorac Oncol. 2007; 2: 706714.附录F肺癌病理诊断报告内容1.肿瘤（1） 组织分型（2） 组织分级（3） 所在部位（如气管内，周围肺，肺膜下等）（4） 浸润范围（叶、段支气管，脏、壁层胸膜，其他附带组织如心包等）（5） 脉管浸润（6） 神经周围浸润2.支气管切缘3.其他病理所见4.区域淋巴结（包括支气管旁，肺内，叶间及单独送检淋巴结）（1） 总数（2） 受累的数目（3） 被膜外是否受累5.特殊的辅助检查结果（组织化学染色，免疫组化染色等）6.有困难的病理提交上级医院会诊（提供原始病理报告以核对送检切片的正确减少误差，提供充分的病变切片或蜡块，以及术中所见等）附 录 A病人状况评分A. Karnofsky评分(KPS，百分法)评分见表.A 1。表A.1 Karnofsky评分 1009080706050403020100正常，无症状和体征，无疾病证据能正常活动，有轻微症状和体征勉强可进行正常活动，有一些症状或体征生活可自理，但不能维持正常生活或工作生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助，不能从事正常工作需要一定帮助和护理，以及给与药物治疗生活不能自理，需要特别照顾和治疗生活严重不能自理，有住院指征，尚不到病重病重，完全失去自理能力，需要住院和积极的支持治疗重危，临近死亡死亡A.Zubrod-ECOG-WHO 评分(ZPS，5分法)评分见表.A 2。表A.2Zubrod-ECOG-WHO012345正常活动症轻状，生活自理，能从事轻体力活动能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天卧床时间不超过50%肿瘤症状严重，白天卧床时间超过50%，但还能起床站立，部分生活自理病重卧床不起死亡附 录B放射及化学治疗疗效判定标准a WHO实体瘤疗效评价标准（1981）：完全缓解(CR)，肿瘤完全消失超过1个月。部分缓解(PR)，肿瘤最大直径及最大垂直直径的乘积缩小达50%，其他病变无增大，持续超过1个月。病变稳定(SD)，病变两径乘积缩小不超过50%，增大不超过25%，持续超过1个月。病变进展(PD)，病变两径乘积增大超过25%。b RECIST疗效评价标准(2000)：B1靶病灶的评价完全缓解（CR），所有靶病灶消失。部分缓解（PR），靶病灶最长径之和与基线状态比较，至少减少30%。病变进展（PD），靶病灶最长径之和与治疗开始之后所记录到的最小的靶病灶最长径之和比较，增加20%，或者出现一个或多个新病灶。病变稳定（SD），介于部分缓解和疾病进展之间。B2非靶病灶的评价完全缓解（CR），所有非靶病灶消失和肿瘤标志物恢复正常。未完全缓解/稳定（IR/SD），存在一个或多个非靶病灶和/或肿瘤标志物持续高于正常值。病变进展（PD），出现一个或多个新病灶和/或已有的非靶病灶明确进展。B3最佳总疗效的评价最佳总疗效的评价是指从治疗开始到疾病进展或复发之间所测量到的最小值。通常，病人最好疗效的分类由病灶测量和确认组成。61以下是附加文档，不需要的朋友下载后删除，谢谢顶岗实习总结专题13篇第一篇:顶岗实习总结为了进一步巩固理论知识，将理论与实践有机地结合起来，按照学校的计划要求，本人进行了为期个月的顶岗实习。这个月里的时间里，经过我个人的实践和努力学习，在同事们的指导和帮助下，对村的概况和村委会有了一定的了解，对村村委会的日常工作及内部制度有了初步的认识，同时，在与其他工作人员交谈过程中学到了许多难能可贵经验和知识。通过这次实践，使我对村委会实务有所了解，也为我今后的顺利工作打下了良好的基础。一、实习工作情况村是一个（此处可添加一些你实习的那个村和村委会的介绍）我到村村委会后，先了解了村的发展史以及村委会各个机构的设置情况，村委会的规模、人员数量等，做一些力所能及的工作，帮忙清理卫生，做一些后勤工作；再了解村的文化历史，认识了一些同事，村委会给我安排了一个特定的指导人；然后在村委会学习了解其他人员工作情况，实习期间我努力将自己在学校所学的理论知识向实践方面转化，尽量做到理论与实践相结合。在实习期间我遵守了工作纪律，不迟到、不早退，认真完成领导交办的工作。我在村委会主要是负责管理日常信件的工作，这个工作看似轻松，却是责任重大，来不得办点马虎。一封信件没有及时收发，很有可能造成工作的失误、严重的甚至会造成巨大的经济损失。很感谢村委会对我这个实习生的信任，委派了如此重要的工作给我。在实习过程中，在信件收发管理上，我一直亲力亲为，片刻都不敢马虎。为了做好信件的管理工作，我请教村委会的老同事、上网查阅相关资料，整理出了一套信函管理的具体方法。每次邮递员送来的信件，我都要亲自检查有无开封、损坏的函件，如果发现有损坏的函件，我马上联络接收人亲自来查收。需要到邮局领取的函件，我都亲自到邮局领取，并把信函分别发放到每个收件人的手里。对于收到的所有信函，我都分门别类的登记，标注好收发人的单位、姓名还有来函日期等等。我对工作的认真负责，受到了村委会领导和同事们的一致好评，在他们的鼓励下，我的工作干劲更足了。在工作之余，我还经常去村民家里，帮助他们做一些我力所能及的事情，也让我收获了很多知识，学会了许多技能。我学会了一些常见农作物的生长特征，也学会了怎么给农作物施肥，洒药。这些，都将是我今后人生道路上的宝贵财富。短短个月的实习生活很快就过去了，这次实习是我从学校踏入社会的第一步。在这里，我感受到了村民们的纯朴，也体会到了农村生活的不易，更加深刻的认识到了作为当代大学生身上肩负的使命。在这次实习生活中，村委会的叔叔、阿姨们对我十分的照顾，在工作中，在生活上都给予了我很多的帮助，也对我寄予了很高的期望。通过这次实习，锻炼了我的做事能力，养成了对人对事的责任心，也坚定了我加强学习，提升自我价值的信心。二、发现的问题和建议在此次在村村委会顶岗实习的工作中，确实让我学到了不少书本以外的知识，同时我也发现了不少问题。第一，该村村委会的工作人员文化水平相对偏低，在村务工作的处理上，方式方法比较粗放。第二，村委会工作人员思想比较守旧，缺乏对新事物、新观念的学习和认识。第三，村委会的现代化办公水平还比较低，虽然配备了电脑等现代化办公工具，但是实际的利用程度很低。第四，村委会人员由于不是国家编制，工作人员的工作热情和工作态度不是很积极。三、实习的心得体会刚开始去村村委会实习的时候，我的心情充满了激动、兴奋、期盼、喜悦。我相信，只要我认真学习，好好把握，做好每一件事，实习肯定会有成绩。但后来很多东西看似简单，其实要做好它很不容易。通过实践我深有感触，实习期虽然很短，却使我懂得了很多。不仅是进行了一次良好的校外实习.本文来自公务员之家，查看正文请使用公务员之家站内搜索查看正文。第二篇:会计顶岗实习工作总结从我踏进实习单位的那一刻起，我就知道我将经历一段特殊的不平凡的并且充满收获的人生旅程，那旅程必定在我的生命中写下浓墨重彩的一笔，必定会在我的生命中留下绚烂多彩的回忆，必定会给我带来生命中无与伦比的财富。一、实习目的毕业实习是我们大学期间的最后一门课程,不知不觉我们的大学时光就要结束了,在这个时候,我们非常希望通过实践来检验自己掌握的知识的正确性。在这个时候，我来到圣鹿源生物科技股份有限公司在这里进行我的毕业实习。二、实习内容及过程为了达到毕业实习的预期目的。在学校与社会这个承前启后的实习环节，我们对自己、对工作有了更具体的认识和客观的评价。在整个的实习工程中,我总共做了以下的一些工作,同时自己的能力也得到了相应的提高。1.工作能力。在实习过程中，积极肯干，虚心好学、工作认真负责，胜任单位所交给我的工作，并提出一些合理化建议，多做实际工作，为企业的效益和发展做出贡献。2.实习方式。在实习单位，师傅指导我的日常实习，以双重身份完成学习与工作两重任务。向单位员工一样上下班，完成单位工作；又以学生身份虚心学习，努力汲取实践知识。3.实习收获。主要有四个方面。一是通过直接参与企业的运作过程，学到了实践知识，同时进一步加深了对理论知识的理解，使理论与实践知识都有所提高，圆满地完成了教学的实践任务。二是提高了实际工作能力，为就业和将来的工作取得了一些宝贵的实践经验。三是在实习单位受到认可并促成就业.本文来自公务员之家，查看正文请使用公务员之家站内搜索查看正文。第三篇:工厂车间顶岗实习总结我怀着激动的心情踏上了期待已久的顶岗实习之路，当我坐上离开学校的的班车那一刻起，我就知道我将经历一段特殊的不平凡的并且收获的人生旅程，那旅程必定在我的生命中写下浓墨重彩的一笔，必定会在我的生命中留下绚烂多彩的回忆，并定会给我带来生命中无与伦比的财富。那时候对自己的未来希，希在那里能大展拳脚，实现自己的抱负。那时候想的是多么多么的好啊，直到此刻我才觉得我当时是那么的幼稚，不可能你刚出来什么都没有就让你做好的岗位。是的，顶岗实习的生活是艰辛的挑战的。当我们来到实习点面对一间间产房和一条条流水线时，很多人后悔为什么当初选择了到海信科龙顶岗实习，但是我想说，这是我所预料到的，这也是我想要的，我知道人只有在艰苦的环境中才能磨练出坚强的意志，我也知道吃得苦中苦，方为人上认得道理，我自然还不是人上人，但是我相信在这个世界上每一个人都渴成功，都渴自己有限的生命能创造出的价值，都渴为更多的人做出自己能做的一切，都渴在看来你的生命无可，我自然也比例外。我知道我的实习之路还刚刚开始，我要经历的还有很多。到啦海信科龙之后，尽管他们很就帮我们把食宿解决啦，但那里生活习惯和在湖南的时候相差太大，吃的很不习惯。对我们湖南人来说菜里面没有一点辣椒是吃不下的，因此在那里的时候开始一段时间都只是吃一点点饭，很快身材就“苗条”啦。我的实习岗位被分配在总装车间箱发组，面对一台台发好泡的冰箱从自己流过，而我的工作就是和这些冰箱打交道。我在这里做的装冰箱的托板，是将托板固定在冰箱上，这个岗位说难也不难，就是要你记得哪种型号的冰箱用哪种托板，要不要带电容，是几微法的电容。要分清楚，不能弄错，不然会导致以后的环节出错，冰箱制冷时有可能电容会发爆炸。所以这个一定要很认真的做，不能粗心大意，害别人帮你善后。带我的师傅是一个个中专生，开始时我觉得做这个很简单，不用学，一看就会，做是会做，不过不是最省力的方法，就那么做啦一天，做得很累，后来，我看师傅做看他做的很轻松很快，我就在想为什么我不行呢，难到是我不如他，我知道我不是只是我不够虚心，不想学，看不起这个岗位，是我的态度，既然找到的根本原因，那就好解决啦。后来，仔细看师傅的动作，怎么最省力，怎么最舒服。并且不懂的地方虚心讨叫那些老员工。就这样到我正式独立上岗时，我也像我师傅那样独立上岗啦，并不用要人帮忙啦。就这样一直到今年，我把我那条的岗位都学会啦，并且我自己也当师傅啦，而且是带三个徒弟，分别教他们不同的岗位该怎么做，开始当别人师傅时我觉得很好玩，终于不用自己做啦，可以徒弟来做啦，就这样想，所以当徒弟一来时，我就给他做啦，当时我是舒服啦，不过后来就不是那么的啦，我没有认真的教他们.本文来自公务员之家，查看正文请使用公务员之家站内搜索查看正文。第四篇:师范系中学顶岗实习总结大一的时候就知道大三的上学期学校有顶岗实习活动，也知道这个机会对于我们师范生来说很难得，所以我毅然地选择了顶岗。不知道顶岗的生活会是怎样，学校怎么样，学生好不好管，会是收获满满还是不如不曾经历过，一切都充满疑惑。曾经问过师哥师姐，答案却是相差甚大，一切都是未知数。可转眼间，实习已接近尾声，中学是一个小社会，是大社会的一个缩影，顶岗实习是大学步入社会的一个缩影，是大学进入社会的一个过渡。