胆石症与胆囊炎课件

胆石症与胆囊炎,首都医科大学附属北京友谊医院 刘凤奎,主要内容,北京友谊医院,主要内容,北京友谊医院,一、胆石症发病情况,北京友谊医院,胆石症发病情况,北京友谊医院,胆石症是一种常见病 西方国家的发病率：10-20% 老年人: 11.9% 女性: 25% 男性: 10% 美国约2000万人患胆石症. 每年发现100万人 每年花费的手术费用 10亿美元,胆石症发病情况,北京友谊医院,我国胆石症的发病率: 约9-11% 尸检胆石发生率: 7% 80岁以上: 23% 医院对外体检: 40岁以上 9.1% 职工40岁以上: 9.7%,胆石症发病情况,北京友谊医院,胆石在胆道内的部位 胆囊占52.8%, 肝内外胆管36.2% 肝外20.1% 肝内16.1% 胆囊、肝外胆管11%,胆石症发病情况,北京友谊医院,全国26省市146家医院手术胆石症11298例资料 胆囊结石占52.8% 肝内外胆管占36.2% 肝外胆管占20.1% 肝内胆管占16.1% 胆囊.肝外胆管均有占11.0%,胆石症发病情况,北京友谊医院,胆石症发病情况,北京友谊医院,北京一些医院对803例胆石症手术中取结石化验检查 胆色素钙占 49.6% 胆固醇占 34.8% (国外占 80%) 胆固醇-色素钙混合占 9.5% 碳酸钙占 2.6% 其他占 3.5%,二、胆道疾病门诊诊治体会,北京友谊医院,3104例门诊病人,北京友谊医院,性别年龄分布情况,北京友谊医院,男 40.3% 女 59.7% 40岁 21.2 ,3104例门诊病人,部位及性质,北京友谊医院,部位及性质 例数（人） 胆囊 2560 胆管 265 胆囊+胆管 89 术后再发结石 122 胆石+息肉 65,3104例门诊病人,病因,北京友谊医院,病因 例数（人） 家族史 230 糖尿病 412 胃切除 7 肝硬变 7 甲亢 2 甲低 1 减肥 2,3104例门诊病人,转归,北京友谊医院,转归 例数（人） 转外科手术（初诊） 310 排净 43 治疗中转外科 84 控制症状 1445（多无症状） 结石变大 46,3104例门诊病人,三、胆石症形成病因,北京友谊医院,胆石症形成病因,北京友谊医院,全身因素 局部因素 胆汁淤积 胆液胶体化 胆盐浓度酸碱度,胆石症形成病因,北京友谊医院,年龄 性别 地区 生活方式 生活水平 饮食习惯 种族 遗传,胆石症形成病因,北京友谊医院,胆石症与地区生活方式饮食习惯有关： 美国，英国，德国，瑞士及其他西方国家极为常见 美国印第安人1/3有胆石,胆石症形成病因,北京友谊医院,胆石症与地区生活方式饮食习惯有关： 非洲人胆石少见 西方化饮食及生活水平较高的非洲人发病率增加,胆石症形成病因,北京友谊医院,胆石症与地区生活方式饮食习惯有关： 东方国家也较少见 日本富裕居民患胆固醇结石多 日本劳动者患胆色素结石多,胆石症形成病因,北京友谊医院,胆石症与地区生活方式饮食习惯有关： 天津 胆固醇结石在增加 胆色素结石在减少 1959年 69.1 1981年 55.2,胆石症形成病因,北京友谊医院,胆道感染 胆道蛔虫 肥胖 雌激素 糖尿病 病毒性肝炎 胃手术 精神因素,胆石症形成病因,北京友谊医院,减肥 不吃早点 遗传（两代13人胆石）,四、胆石症与胆囊炎关系,北京友谊医院,胆石症与胆囊炎关系,北京友谊医院,胆石症与胆囊炎并存，互相影响 国外胆囊炎合并胆石85%-90% 国内一般65%-75% 3984例胆囊炎合并胆石60.2% 胆囊炎不经治疗，治疗不彻底，经 久 不愈迟早形成结石。,五、胆石症与胆囊炎 诊断技术及诊断思路,北京友谊医院,胆石症的诊断,北京友谊医院,胆石症的诊断,北京友谊医院,临床表现 约2/3胆石症患者无症状或仅有消化不良 约1/3胆石症患者出现急性症状如胆绞痛 体征 右上腹压痛 黄染,胆石症的诊断,北京友谊医院,辅助检查 1.超声检查（首选） 诊断胆道结石 鉴别黄疸 诊断其他胆道疾病,胆石症的诊断,北京友谊医院,辅助检查 2.放射学检查 腹部平片 口服法胆囊造影 静脉法胆囊造影 经皮肝穿胆管造影 ERCP CT，MRI，MRCP 术中或术后胆管造影,胆石症的诊断,北京友谊医院,辅助检查 3.核素扫描检查 核素锝-99m对急性胆囊炎、黄疸的鉴别诊断，慢性胆囊炎、胆系感染、胆系先天性疾病的诊断很有帮助。 对肝内胆管泥沙样结石诊断比B 超优越。 对胆石的诊断不如B超。,胆石症的诊断,北京友谊医院,辅助检查 4.胆道镜检查 5.十二指肠引流,胆石症的诊断,北京友谊医院,各种影象学诊断可靠性比较 敏感度 特异度 准确度 超声 20%80% 90% 50%70%（CBD） 95%98%（GB） CT 23%85% 95% 55%86%（CBD） 75%85%（GB） ERCP 81%90% 98% 61%83%（CBD） 81%92%（GB） MRCP 89%90% 100% 94%97%（CBD） 80%90%（GB）,胆石症的诊断,北京友谊医院,各种影像学优缺点比较 B超 无创 经济 易普及 不能了解全胆道 CT 无创 普通 CT不能了解全胆道 MRCP 无需口服或静脉注射造影剂，无放射线辐射, 无并发症和不良反应。 ERCP 了解全胆道，3- 5级胆管，直观十二指肠降部和乳头形态并活检，同时可进行治疗（EST,ENBD）. 缺点（1）需设备技术，-失败； （2）对碘过敏，胃手术后消化道重建（Bill 式） （3）并发症0.8-1.0，死亡率为0.05-1.0。 无症状胰腺炎（发现）高达。 PTC 需设备技术，出血、胆漏、胆汁性腹膜炎,胆石症的诊断,北京友谊医院,ERCP-正常胆树,胆石症的诊断,北京友谊医院,ERCP-CBD结石,胆石症的诊断,北京友谊医院,胆石症诊断与误诊 诊断胆石症靠临床表现及检查 辅助检查首选B超，凡腹痛病人常规做 B超检查可减少误诊 胃病 黄疸型肝炎 消化性溃疡，胃炎，食管裂孔疝 心绞痛,胆石症的诊断,北京友谊医院,胆石症诊断注意并发症（紧急处理？） 常见并发症 感染 梗阻 胰腺炎 癌变,胆石症的诊断,北京友谊医院,胆囊炎的诊断,北京友谊医院,胆囊炎的诊断,北京友谊医院,绝大多数胆囊炎合并胆石症，仅有5-10%例外 临床表现（急性） 腹痛 体征 右上腹压痛，反跳痛，Murphy征+ B超 胆囊肿大，胆囊壁厚 血常规 WBC ，GR% ,胆囊炎的诊断,北京友谊医院,胆囊炎的病原学 细菌（需氧菌，厌氧菌） 其中厌氧菌约占38-42 有报道称胆汁中分离出Hp 寄生虫 蛔虫 中华分支睾吸虫， 猫后睾吸虫 肝片吸虫 粪类圆线虫 病毒 脊髓灰质炎病毒 肝炎病毒（甲型）,六、胆石症、胆囊炎治疗与处理思路,北京友谊医院,（一）非手术治疗,北京友谊医院,胆石症、胆囊炎治疗与处理思路,北京友谊医院,胆石症的非手术指征 适合手术但不愿接受手术者 高龄体弱合并糖尿病冠心病有手术危险者 无症状或症状轻微患者要求溶石治疗者 体外冲击波碎石前后辅助应用,促进结石溶解,胆石症、胆囊炎治疗与处理思路,北京友谊医院,溶石的选择 结石小1.0为好 胆固醇结石 胆石活动 胆囊功能好 胆道不狭窄,胆石症、胆囊炎治疗与处理思路,北京友谊医院,非手术治疗达到的结果 简便 , 病人无痛苦，依从性好 副作用小,并发症少 可以推迟手术或避免手术 缓解甚至消除症状.预防急性发作 利胆消炎,溶石排石,抑制结石再长 预防结石再发 胆囊术后仍需用药,胆石症、胆囊炎治疗与处理思路,北京友谊医院,药物选择 溶石药物 熊去氧胆酸（优思弗） 1971年国外应用鹅去氧胆酸治疗胆固醇结石 美国人（较胖） 24个月完全溶解 14 美国人（较轻） 24个月部分溶解 64 1974年日本应用熊去氧胆酸治疗胆固醇结石 日本人 有效 80,胆石症、胆囊炎治疗与处理思路,北京友谊医院,药物选择 溶石药物 熊去氧胆酸（优思弗） 降低胆囊胆汁酸中胆固醇。 阻止胆固醇从液晶相转化成固晶相进而形成结石。 减少肠道胆固醇吸收。 减少胆固醇饱和度。,胆石症、胆囊炎治疗与处理思路,北京友谊医院,药物选择 促进胆汁分泌的药如: 肝胆能(加诺). 胆维他 中药: 胆康胶囊. 消炎利胆片. 胆乐等,胆石症、胆囊炎治疗与处理思路,北京友谊医院,总攻排石 统计国内62多单位4325例运用总攻排石效果 排石率60% 排净率30% 病死率0.73%,胆石症、胆囊炎治疗与处理思路,北京友谊医院,总攻排石方案 8：30 排石汤200ml,芒硝冲服 9：30 吗啡5ml,皮下注射 10：10 阿托品0.5mg,皮下注射 10：15 33%硫酸镁40ml,吸入亚硝酸异戊酯 10：20 5%稀盐酸30ml，口服 10：25 脂肪餐（油煎鸡蛋2个或3个） 10：30 电针，右胆俞穴（阴极），日月，梁门或 太冲穴（阳极）,胆石症、胆囊炎治疗与处理思路,北京友谊医院,中西医结合方法 耳穴埋中药或结合体针（针灸） 排石汤/硫酸镁，电极穴位刺激 推按运经仪加中药,胆石症、胆囊炎治疗与处理思路,北京友谊医院,中西医结合方法 穴位贴敷利胆膏 电针（穴位） 变阻电冲配合吃油炸鸡蛋，猪蹄,胆石症、胆囊炎治疗与处理思路,北京友谊医院,器械排石 体外冲击波碎石术 超声波碎石术 激光碎石术,胆石症、胆囊炎治疗与处理思路,北京友谊医院,介入治疗 十二指肠镜下胆总管支架放置术 胆道镜碎石术 胆道气囊导管取石 乳头切开拉网取石,胆石症、胆囊炎治疗与处理思路,北京友谊医院,抗炎治疗 抗生素选择 最好是有病原学证据和药敏 如根据胆汁培养，血培养 经验治疗，胆道厌氧菌占38-42% 可选用甲硝唑，替硝唑,胆石症、胆囊炎治疗与处理思路,北京友谊医院,解除胆道梗阻 胆道梗阻易发展为胆管炎 胆道梗阻影响抗生素疗效 方法： 乳头切开 鼻胆引流 经皮经肝引流 手术治疗,胆石症、胆囊炎治疗与处理思路,北京友谊医院,并发症治疗 胆道感染 胆道梗阻 急性胰腺炎 休克 多脏器功能衰竭,（二）手术治疗,北京友谊医院,胆石症、胆囊炎治疗与处理思路,北京友谊医院,胆石症的手术指征 胆囊结石嵌顿并发急性胆囊炎、积水、积脓 胆绞痛频繁发作 胆囊失去功能，或胆囊充满结石，或胆囊萎缩 胆石过大2.0cm,结石钙化者 胆囊结石并胆总管结石者 并发胆源性胰腺炎 梗阻性黄疸 疑似胆囊癌，胆管癌,胆石症、胆囊炎治疗与处理思路,北京友谊医院,胆石症的手术选择 保留胆囊 纤维胆镜取石 保胆取石 胆囊造瘘 胆囊切除 开腹胆囊切除 腹腔镜胆囊切除,胆石症、胆囊炎治疗与处理思路,北京友谊医院,术后再发结石 胆石胆囊切除术（6.5%，15.38%） 保胆取石术（5年40%） 碎石术后,胆石症、胆囊炎治疗与处理思路,北京友谊医院,术后再发结石 虽已切除胆囊取出胆石，形成胆石病因并未完全去除。所以，仍有在胆管或未切除的胆囊内再发结石的可能。 应预防性用药。,胆石症、胆囊炎治疗与处理思路,北京友谊医院,术后胆道感染处理 乳头切开术，胆肠吻合术容易发生感染 处理：利胆药（加诺或胆维他）+抗生素,胆石症、胆囊炎治疗与处理思路,北京友谊医院,胆道疾病的治疗示意图,胆石,非手术,手术,溶石,利胆排石,碎石,中西结合,癌变,胰腺炎,梗阻,感染,抗生素,乳头切开取石 支架,再发结石,残留结石,保胆取石,切除术,腹腔镜