《利尿药和脱水药》doc版.doc

啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊2.治疗尿崩症抑制磷酸二酯酶cAMP远曲小管,集合管对水的通过性重吸收,尿量.诱因:排出Na+,Cl- 血浆渗透压口渴减轻饮水减少,血容量.3.啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊第二十三章 利尿药和脱水药啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊第二十三章 利尿药和脱水药利尿药Diuretics 高效利尿药：作用髓袢升枝粗段的髓质和皮质部:呋噻米、布美他尼、依他尼酸。中效利尿药：作用远曲小管近端:噻嗪类、氯酞酮。 低效利尿药：作用远曲小管和集合管:螺内酯、阿米洛利。尿液生成包括：肾小球滤过，肾小管和集合管的重吸收及分泌。肾小球滤过：原尿：血液流经肾小球，除蛋白质和血细胞外，其它成分形成原尿，180L/日，进入小管腔。肾小球滤过压尿量，肾血流量尿量。肾小管重吸收：1.近曲小管：再吸收Na+，占原尿Na+的65%左右。1）主动再吸收：Na+、Cl- 通过钠泵的作用，逆化学梯度，从肾小管管腔转运到组织间液。2）H2O+CO2 碳酸酐酶 H2CO3 -H+ + HCO3-2.髓袢升枝粗段的髓质和皮质部：再吸收Na+，占原尿Na+的35%，对水的通透性极低，不拌水的吸收。（1）Na+-K+-2Cl-共同转运子:管腔液由高渗变为低渗-稀释功能。（2）基侧膜上的Na+-K+-ATP酶把细胞内Na+泵至细胞间液。（3）K+通过管腔膜侧K+通道进入管腔形成腔液正电荷，促进Mg2+、Ca2+重吸收。3.肾对尿液的浓缩功能：髓质组织间液中，Na+、Cl-增加，形成髓质高渗，由于管内外的渗透压差，当尿液流经集合管时，在抗利尿素的调节下，大量的水被再吸收。高效利尿药：抑制升支粗段髓质和皮质部的Na+-K+-2Cl-共同转运子，Cl-、 Na+的重吸收、Mg2+重吸收，影响尿的稀释功能，也影响尿的浓缩功能。中效利尿药：抑制升支粗段皮质部远曲小管对Cl-、Na+的重吸收，抑制Na+-Cl-共同子，只影响尿的稀释功能（使Cl-、Na+吸收）不影响尿的浓缩功能。4.远曲小管近端：Na+-Cl-共同子介导，再吸收原尿中由10%Na+，对水重吸收少,管腔液进一步稀释。噻嗪类抑制Na+-Cl-共同转运系统，在此段抑制NaCl的再吸收，影响稀释机制。5.远曲小管远端及集合管：在醛固酮作用下，H+-Na+交换，K+-Na+交换，再吸收Na+ 5%,结果为保钠排钾。对抗醛固酮，或抑制K+-Na+交换，使Na+排出，K+回收利尿，如螺内酯、氨苯喋啶-保钾利尿药。同时，在集合管，在甲状旁腺素的作用下，对Ca2+主动再吸收。醛固酮的作用：是肾上腺皮质球状带所分泌的一种激素，通过增加渗透酶蛋白、兴奋Na+-K+-ATP酶、促进细胞的生物氧化过程，提供ATP，从而促进远曲小管和集合管对Na+ 的主动重吸收，同时促K+排出，故有保Na+排K+作用。原理：醛固酮与远曲小管、集合管上皮细胞内胞浆受体结合,再与核内受体结合促mRNA合成ATP合成促Na+泵运转Na+重吸收。一、高效利尿药：袢利尿药呋噻米（furosemide）、依他尼酸、布美他尼药理作用：利尿作用强、快。1.影响尿的稀释功能和浓缩功能，使Na+、Cl-排出，Cl-排出Na+：出现低氯碱血症。2.增加肾血流量,肾小球滤过率。3.缓解肺充血。药动学：口服易吸收，30起效；iv 5起效，大部份肾排泄。不良反应：肝硬变、肝昏迷、糖尿病、痛风、磺胺过敏及无尿肾衰禁用。1.水、电解质紊乱注意脱水和低血压。低：低血容量、低血K+、低血Na+、低氯碱血症、低血镁。2高：高尿酸血症、高氮质血症。2.胃肠道反应3.耳毒性、眩晕、耳鸣、听力原因：内耳淋巴电解质成份改变致耳蜗外毛细胞损伤，微音器变化。药物相互作用：氯贝丁酯、华法令：与速尿竞争蛋白结合部位。氨基甙类、头孢霉素：增强耳毒性。非甾体抗炎药消炎痛、减弱其利尿作用（抑制排Na+）。应用：1.严重水肿、心性、肝性、肾性、急性肺水肿、脑水肿等。2.高钾血症和高钙血症：促进K+、Ca2+排泄。3.急性肾衰：肾血流量、小球滤过率。4.药物和毒物中毒，排出。二、中效利尿药噻嗪类：由苯并噻二嗪与磺酰胺基组成。作用：氯噻嗪氢氯噻嗪氢氟噻嗪。药理作用1.利尿：温和、适用于心性水肿。作用于髓袢升支粗段皮质Na+-Cl-共同子，只影响稀释功能，使Cl-再吸收，Na+也，不影响浓缩机制。使血容量，CO，肾功能患者慎用。2.治疗尿崩症抑制磷酸二酯酶cAMP远曲小管、集合管对水的通过性重吸收、尿量。诱因：排出Na+、Cl- 血浆渗透压口渴减轻饮水减少，血容量。3.BP抗高血压，利尿排Na+,血容量。药动学：口服易吸收,肝中不代谢、原形肾排泄。不良反应：肝硬变、肝昏迷、肾衰、AMI、心律失常、糖尿病、痛风禁用。1.电解质紊乱、低血钾、低血镁。2.升高血糖抑制胰岛素分泌血糖。3.高尿酸血症。4.升高血脂和LDL，减少HDL。三、低效利尿药：螺内酯（安体舒通antisterone）药理作用：化学结构与醛固酮相似。1.抗醛固酮利尿与醛固酮竞争远曲小管、集合管的醛固酮受体阻碍醛固酮诱导蛋白的合成影响K+-Na+交换，Na+重吸收，K+分泌排钠保钾。不良反应：高血钾，男性乳房发育，性功能性激素作用。禁用于：肝、肾功能不全，血K+高。孕妇，糖尿病。氨苯喋啶(triamterene)、阿米洛利药理作用：1.减少Na+的重吸收（阻滞Na+通道）。2.抑制远曲小管、集合管对K+的分泌。降低Na+的重吸收管腔负电荷内外电位差下降K+分泌。3.促进尿酸排泄用于痛风。不良反应：嗜睡、恶心、腹泻、高血钾、叶酸缺乏。乙酰唑胺(diamox)抑制碳酸酐酶-抑制重碳酸盐的重吸收。应用：1.治疗青光眼。2.急性高山病。3.碱化尿液。4.纠正代谢性酸中毒。脱水药(Dehydrants)（渗透性利尿药Osmotic diuretics）甘露醇、山梨醇、50%GS。共同特点：1.不被小管重吸收。2.不代谢。3.无其他药理作用。4.大量静脉注射，升高血浆渗透压（脱水），及肾小管腔液的渗透压（利尿）。禁用：慢性心衰、脱水、尿少、活动性颅内出血。甘露醇mannitol是一种已六醇，药用20%浓度。药理作用：静脉给药-脱水。口服给药-泻药。1.脱水作用：不从毛细血管渗入组织。2.利尿作用稀释血液循环血容量肾小球滤过率尿量。肾小管腔液渗透压（不重吸收）利尿。扩张肾血管肾髓质血流量髓质间液Na+髓质高渗区渗透压利尿。临床应用1.脑水肿、青光眼术前降低眼压。不易进入脑组织或眼前房等有屏障的特殊组织，iv gtt组织脱水、颅内压。2.预防急性肾功能衰竭在肾小管腔液中发生渗透作用水重吸收尿量。使小管内有害物质稀释保护肾小管不被坏死预防急性肾衰。不良反应：一过性头痛、眩晕、视力模糊。心功能禁用循环血容量心脏负荷。山梨醇sorbitol是甘露醇的同分异构体，作用同甘露醇。在体内部分转化为果糖，作用不及甘露醇，用25%浓度。葡萄糖：50%GS iv.：脱水、利尿。作用不持久：代谢。可用于脑水肿，急性心衰、急性肺水肿等。思考题1.高效利尿药、中效利尿药、低效利尿药的作用部位与机制。2.脱水药的共同特点是什么，有什么临床用途和禁忌症。参考文献1.金有豫主编.药理学，第五版，北京：人民卫生出版社，20012.杨世杰主编.药理学，北京：人民卫生出版社，20013.Ambrosioni E, Bacchelli S. 1999. Delayed delivery diuretics: from pharmacology to clinical use. Cardiology, 44(Suppl 1):533-5364.Paul S. 2002. Balancing diuretic therapy in heart failure: loop diuretics, thiazides, and aldosterone antagonists. Congest Heart Fail, 8:307-3128啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊第二十三章 利尿药和脱水药啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊2.治疗尿崩症抑制磷酸二酯酶cAMP远曲小管,集合管对水的通过性重吸收,尿量.诱因:排出Na+,Cl- 血浆渗透压口渴减轻饮水减少,血容量.3.啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊