市人民医院医院管理制度.docx

市人民医院医院管理制度市人民医院医疗(安全)不良事件报告制度1市人民医院医疗安全预警制度4市人民医院危险化学品安全管理制度14市人民医院医疗(安全)不良事件报告制度为了更好地保障医疗安全，减少医疗（安全）不良事件，确保患者安全，结合我院实际，特制定医疗（安全）不良事件报告制度：一、医疗（安全）不良事件的定义 本制度所称医疗（安全）不良事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。二、医疗（安全）不良事件类别 根据医疗（安全）不良事件所属类别不同，大致分7类： 1.病房诊疗问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、过度医疗、院内感染等。 2.不良反应：包括药物不良反应、输液反应、输血反应等。 3.意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。4.辅助诊查问题：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。 5.手术相关问题：如手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、内固定材料残留、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等。 6.医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。7.其他非上列导致医疗不良后果的事件。三、接收报告部门 1.医疗不良事件尚未发生纠纷的上报医务科，已有纠纷苗头的上报医疗纠纷接待办公室。 2.护理不良事件上报护理部。3.感染相关不良事件上报感染管理科。4.药品不良事件上报药械科。5.器械不良事件上报药械科。 6.设施不良事件上报总务科。7.服务及行风不良事件上报党委办公室。8.安全不良事件上报保卫科。四、报告形式 1.书面报告。 2.紧急电话报告。仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果的（如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等）紧急情况使用。 五、医疗（安全）不良事件报告、处理流程 1.当发生不良事件后，当事人填写书面医疗（安全）不良事件报告表（见附件），记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求2448h内报告，重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或电话上报告职能科室，由其核实结果后再上报分管院领导。 2.职能科室接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。 3.医疗（安全）不良事件报告表最后统一报医务部备案。 六、奖罚机制 1.鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，免于处罚。对阻止重大安全事故发生的报告者予以100300元现金奖励。 2.隐瞒不报经查实，视情节轻重给予200600元的处罚；由此引发纠纷或事故的另按本院医疗纠纷处置办法处罚。3.医务部每季度对收集到的不良事件报告进行分析，公示处理结果及有关建议，跟踪处理、整改意见的落实情况，以便持续改进。 附件：定西市人民医院医疗（安全）不良事件报告表市人民医院医疗安全预警制度一、目的为了进一步增强全院职工特别是医务人员的医疗安全保障意识和医疗风险防范意识，建立健全医疗安全的监控机制，及早发现医疗安全风险，防止医疗事故，确保医疗安全，特制定本制度。 二、范围 在实施诊疗过程及医院其他工作中，由于“作为不规范”或“不作为”而发生的任何有可能导致医疗不安全事件的行为，都属于医疗安全预警范围。三、原则 医疗安全预警工作要遵守“以病人为中心”的服务宗旨，以卫生管理法律、行政法规、部门规章和医疗护理规范、常规为准绳，以深挖细找医疗质量和安全各环节存在的安全隐患为主要手段，达到及时消除安全隐患并警示责任人，从而确保医疗安全的目的。 四、要求 医院领导、职能管理部门、各科室、各级各类专业技术人员，按职责和分工，各司其职，各负其责，做好预警工作。 五、医疗安全预警分级 根据工作和医疗活动中因失误造成的医疗缺陷的性质、程度及后果，将医疗安全预警分为三级。 （一）一级风险预警项目 指违反有关法律、法规、规章、操作规程和常规，但尚未给患者或医院造成损害或招致患者投诉等不良后果的情形。 1 、违反工作纪律 （1）上班或值班时间擅自离岗、脱岗，班前班中饮酒影响正常工作； （2）为患者进行诊疗服务过程中，不遵守职业礼仪，聊天、打手机； （3）违反职业道德和医疗保护原则，不负责任地透露或散布有关患者的情况； （4）不负责任地任意解释医院规定和其他科室、其他医务人员的工作，造成患方误会或不满； （5）诊疗工作中违反医疗保险有关规定； （6）违反医德规范，以医谋私，吃拿卡要，收受红包；（7）工作人员未按请假程序办理请假手续； （8）工作人员因服务态度不好，未使用文明用语，引起患方不满；（9）着装不整，仪表仪容不规范。2 、违反诊疗规范 （1）违反首诊负责制有关规定； （2）病房值班医师接到急诊通知后，未在5分钟到达急诊室； （3）门、急诊医师对3次就诊未能确诊的患者未安排会诊或请上级医师复诊； （4）接到院内会诊通知后，紧急会诊未在15分钟到达现场，特急会诊未在5分钟到达现场；或未诊查患者只看病历进行“书面会诊”或“电话会诊”；邀请外院会诊未履行医务部申报手续； （5）门、急诊医师不见病人即开具“住院通知单”； （6）病房医师不查病人即开写医嘱； （7）三级医师查房不及时、不认真，记录、签名、审签不规范、不及时； （8）住院患者病情恶化处理效果不佳时，未及时请上级医师会诊指导； （9）疑难病例未及时提请科内、科间、全院或院外会诊； （10）对需要立即执行的医嘱，医师未通知护理人员从而导致执行延迟；（11）对危重患者未进行床头交接班，或未按规定书写交班记录； （12）临床医师发现传染病未按要求进行报告，出现迟报、漏报；（13）麻醉医师对手术患者未进行术前访视，或术后 24小时内未随访； （14）手术科室未落实手术分级管理制度；（15）首次开展的新手术、新技术，未通过医院专业（学术）委员会讨论并报医务部备案而擅自实施；（16）手术医师在手术后未及时诊查患者，患者手术后 3日内无上级医师查房记录；（17）错发、漏发药品，但未造成不良后果，尚未引起患者投诉；（18）违反相关规定使用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品及放射性药品；（19）对择期手术准备不足，延误手术进行；未按医院要求及时开展手术；（20）供应或使用过期失效的灭菌器械或不合格材料，尚未造成不良后果； （21）护理环节未正确执行医嘱； （22）分级护理制度落实不到位，未按规定巡视患者；（23）未按规定进行护理查房及填写查房记录；（24）“三查十对”不到位，未正确执行医嘱；（25）错采标本，错贴标签，错用抗凝剂等导致不能正常检验； （26）违反处方管理规定，药物适应证、禁忌证、剂量、用法、配伍等方面出现错误，尚未造成不良后果； （27）发生严重工伤、重大事故、传染病暴发流行等事件时，未及时上报； （28）患者转科治疗过程中，转出科室未提前联系妥当或转入科室借故拒绝或拖延转入；（29）未及时签订各种重要医患协议及影响病案内涵质量的重要医疗文献内容； （30）未落实医患沟通告知制度；（31）未落实高风险环节签字制度（如：输血同意书，化疗同意书，有创检查知情同意书等）；（32）未落实敏感时段查房制度（如：夜间值班医师查房制度，双休日、法定节假日科主任查房制度等）；（33）急诊患者未及时建立绿色安全生命通道（如：总值班签字担保，及时接诊、优先检查、及时办理入院手续等）；（34）“120”接到呼叫后未在3分钟内出车；（35）违章指挥，违规操作。3 、医疗保障缺陷 （1）抢救药品器材质量不合格，过期失效，供应、补充、更换不及时，账物不符； （2）设备、器材出现故障，维修不及时影响正常使用； （3）医技科室对仪器设备疏于维护，违规操作，导致结果失真； （4）医技科室疏于查对，弄错标本、项目或检查部位； （5）遗失检查检验标本； （6）特殊标本、病理标本保存时间不符合相关规定； （7）检查检验结果出现可疑、矛盾资料或意外阳性结果时，未进行复核、主动报告或未通知临床科室及时重查；（8）各种危急值未按程序上报、登记；（9）检查科室未在规定时间内发出各种检查单据，引起患方不满；（10）药械科未能及时发现处方中用药不当、用法错误、配伍禁忌、违规超量等风险； （11）调配中药处方时，对需要先煎、后下、冲服等特殊处理的药物未单包注明； （12）调配中药饮片不使用计量器具； （13）营养餐内有异物或质量、卫生达不到规定要求； （14）划价、记账、刷卡、收费错误，导致患方不满； （15）计算机网络疏于维护和管理，导致运行障碍，未能及时维修影响正常工作。 4 、诊疗记录缺陷 （1）门、急诊医师未及时、规范书写门急诊病历； （2）门、急诊病历、住院病历中未记录药物过敏史，输血患者未记录输血史； （3）未在规定时限内完成入院记录、首次病程记录、日常病程记录及规定应当记录的其他资料； （4）对转科转院患者，未书写转科、转院记录； （5）对意外死亡病例，未及时报告医务部或总值班；（6）未按照规定在一周内进行死亡病例讨论； （7）二级及以上手术未按规定进行术前讨论并完成讨论记录； （8）未认真履行知情同意手续，并及时、规范、严密地签订知情同意文书； （9）诊疗资料记录不真实、不完善、不及时、不规范，造成安全隐患； （10）出具各种虚假诊断证明，或超越专业权限出具医学证明； （11）各种诊疗记录和资料书写不规范、签名不正规、代替签名、越权签名或未进行审签； （12）以刮、涂、擦等违规方式修改病历资料； （13）诊疗科室、病案室保管不周，造成病历丢失、损坏或被违规复制。 （二）二级风险预警项目 1、因发生一级风险预警引起患方投诉； 2、一年内累计发生两次或两次以上一级风险预警； 3、由于责任者的过失，造成非事故性医疗缺陷，给医院造成经济损失（经协商、调解或法院判决），金额低于 10000元人民币。 （三）三级风险预警项目 1、一年内发生两次或两次以上二级风险预警； 2、由于责任者的过失，造成非事故性医疗缺陷，给医院造成经济损失（经协商、调解或法院判决），金额超过10000元人民币； 3、出现医疗事件酿成医疗纠纷，虽未认定为医疗事故，但责任者过失严重，情节恶劣，严重损害了医院声誉； 4、发生严重违反医德医风事件，被上级部门通报或新闻媒体曝光，造成较坏的社会影响。 六、医疗安全预警信息来源 （一）各级各类查房：三级医师查房、护理查房、临床药师查房、院长查房、医德医风查房等； （二）职能管理部门日常检查、监督、考核、评价、分析、反馈； （三）各级各类专业技术人员日常工作中的反映和积累； （四）义务监督员提供； （五）卫生行政部门和上级领导机关监督检查反馈或通报； （六）患方反映、投诉、举报； （七）医疗纠纷、医疗事故启示等。 七、医疗安全预警处置程序 （一）立案 1、自查立案医务部、护理部、门诊部、临床科室、医技科室、药械科及其他有关部门日常工作中检查以及不定期开展的专项检查时发现预警项目内容，均有权利和义务立案处理。2、投诉立案党群工作部、纪委、审计科、综合办公室、医务部、护理部等职能管理部门接到投诉，经核实确系风险预警内容时，应在 24小时内立案。 3、反映立案 临床、医技各科室向职能部门反映的问题，相关部门应在接到反映后24小时内组织调查核实，凡符合立案标准的，当即由归口管理部门立案处理。4、督查、反馈立案 上级相关部门督查或反馈的问题，由医院组织相关部门自反馈之日起48小时内调查核实，凡符合立案标准的，当即由归口管理部门立案处理。（二）处理程序 1、立案部门应在立案后48小时内下达医疗安全预警限期整改通知书，通知责任人及责任人所在科室，责成责任科室限期整改。 2、一级风险预警：责任科室接到通知后，由科主任对责任人在72小时内进行警示谈话，科室整改情况书面上报立案部门。3、二级风险预警：责任科室接到通知后，责任科室和责任人在48小时内提交整改措施和情况说明，并到立案部门接受警示谈话；导致补偿的投诉，由医务部组织医院相关人员进行讨论定性。4、三级风险预警：责任科室接到通知后，责任科室须立即分析、讨论、整改。（1）责任科室组织讨论、分析，提出整改措施，科室和责任人在24小时内提交整改措施和情况说明，并到立案部门接受警示谈话；（2）立案部门组织调查，报告分管领导；（3）导致补偿的投诉，由医务部组织医院相关人员进行讨论定性；（4）可能构成医疗事故的，按照医疗事故处理条例办理。 （三）处罚 1、根据预警等级、情节轻重与后果，参照态度和一贯表现，确定处罚度。 2、做出处罚决定时，要区别直接责任与间接责任，合理地确定责任者在综合原因中应负的责任比重。 3、对于受到风险警示的部门和个人，坚持教育为主、处罚为辅的原则；对于及时发现风险、努力补救、避免重大事故发生的工作人员，给予通报表扬并一次性奖励50100元，同时给予所在科室1020分考核奖励。 4、处罚类别处罚人员 一级警示 二级警示 三级警示 直接责任人 考核兑现20分，写出书面检查。 考核兑现40分，全院通报批评，写出书面检查，负担一定比例的赔偿金，取消当年晋升资格。 负担一定比例的赔偿金，全院通报批评，写出书面检查。视情节轻重可并处扣发一个季度奖金、处分、待岗、两年内取消晋升资格等一项或多项处罚。 间接责任人 考核兑现15分，写出书面检查。 考核兑现30分，全院通报批评，写出书面检查，负担一定比例的赔偿金。 负担一定比例的赔偿金，全院通报批评，写出书面检查。视情节轻重可并处扣发一个季度奖金的75%、待岗、取消当年晋升资格等一项或多项处罚。 市人民医院危险化学品安全管理制度为了加强医院危险化学品的安全监督管理，消除安全隐患，有效预防各类案件、事故的发生，根据中华人民共和国消防法和危险化学品安全管理条例，结合我院实际，制定本制度。一、本制度所称的危险化学品，是指用于教学实验和科研工作的爆炸品、压缩气体和液化气体、易燃液体、易燃固体、自燃物品和遇湿易燃物品、氧化剂和有机过氧化物、有毒品、腐蚀品和易制毒品等。二、对危险化学品的保管、使用和废弃处置，必须按照危险化学品安全管理的有关法规执行。工作人员必须接受有关法规、专业