kdigo伦敦研讨会 ckd分期修改意见共识 肾病课件

2019/4/30,1,KDOQI/KDIGO CKD定义及分期指南启示 RAAS抑制与CKD的预后,2019/4/30,2,内容提要,CKD定义、分期的演变 CKD定义、分期的启示 早期干预 控制蛋白尿 CKD的风险预测：蛋白尿+GFR? RAAS抑制改善CKD的预后,2019/4/30,3,2002年以前，CKD的定义是不清楚的,Brights disease Uremia Impaired renal function Chronic renal insufficiency Kidney failure,2019/4/30,4,NKF：从DOQI 到 K/DOQI: 从透析指南到CKD全程管理指南,National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2002;39(2 Suppl 1):S1-266.,.为提高所有肾病患者的预后,包括最早期的肾脏损害,各个进展阶段，到肾衰的患者.1999年NKF启动新指南的制定，将指南的范围扩大整个肾脏疾病的过程D for “dialysis” was changed to D for “disease”,2019/4/30,5,2002年K/DOQI CKD定义和分期： （早期、全程）改善CKD患者预后,National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2002;39(2 Suppl 1):S1-266.,K/DOQI工作组的目的是通过制定较早期肾脏病管理的临床实践指南来提高诊疗质量和改善所有肾脏病个体的预后（指南）根本目的是提高诊疗质量和改善所有肾脏病个体的预后，以及降低发生肾脏病的风险。,2019/4/30,6,分期 肾脏损伤 eGFR* (ml/min/1.73m2) 1 + 90 2 + 60-89 3 NA 30-59 4 NA 15-29 5 NA 15 (或透析) (*采用简化MDRD公式计算获得；NA=不适用；结果需持续3个月),2002 KDOQI CKD定义和分期,备注：eGFR 作为CKD分期的根据：血清肌酐不准确，GFR下降至正常的50%血清肌酐仍可维持正常,NKF-KDOQI CKD的定义： 肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）3个月，伴或不伴肾小球滤过率（GFR）下降，临床上表现为肾脏病理学检查异常或肾脏损伤（血、尿成分或影像学检查异常）； GFR60ml/（min1.73m2） 3个月，有或无肾脏损伤。,National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2002;39(2 Suppl 1):S1-266.,注：eGFR 作为CKD分期的根据：血清肌酐不准确，GFR下降至正常的50%血清肌酐仍可维持正常,2019/4/30,7,2005年KDIGO修订CKD分期： 同样致力于改善CKD患者预后,2004年11月KDIGO第一次国际研讨会探讨CKD定义和分期，2005年发表声明修订CKD分期,2.Levey AS, et al. Kidney Int 2005;67(6):2089-100.,1./,2019/4/30,8,2009 KDIGO伦敦（CKD定义、分期）研讨会 预后依然是关键,Prognosis,CKD的主要转归？,CKD检测有哪些进展(eGFR，白蛋白尿)？,决定预后的主要因素是什么(eGFR，白蛋白尿，其它)？,目前CKD分期标准是否需要增加与预后有关的因素？,现有的CKD定义是否应该修改？,Eckardt KU, et al. Am J Kidney Dis 2009;53(6):915-20.,2019/4/30,9,2009 KDIGO伦敦研讨会： Prognosis Matters,/meetings_events/CKD_Controversies_Conference.php,Andrew S. Levey, MD 波士顿塔夫茨新英格兰医学中心肾脏科主任、教授 NKF临床实践指南发展和执行中心主席 KDIGO 2009伦敦研讨会计划委员会主席 KDOQI 2004CKD高血压和降压药物指南工作组主席 KDOQI 2002CKD临床实践指南工作组主席,2019/4/30,10,2009 KDIGO伦敦研讨会： CKD分期修改意见共识,在分期的基础上强调根据病因（如已知）进行分类 在GFR分期的基础上增加白蛋白尿分期（ACR300mg/g） CKD 3期分为2个亚期（GFR 30-44及45-59ml/min/1.73m2）,/meetings_events/CKD_Controversies_Conference.php,2019/4/30,11,内容提要,CKD定义、分期的演变 CKD定义、分期的启示 早期干预 控制蛋白尿 CKD的风险预测：蛋白尿+GFR? RAAS抑制改善CKD的预后,2019/4/30,12,CKD早期筛查、干预依然重要,Eckardt KU, et al. Am J Kidney Dis 2009;53(6):915-20.,尽管有很多学者建议将CKD1、2期归类于“Pre-disease states”或“Risk Factors”,但是，2009 KDIGO伦敦研讨会并未修改CKD的定义，未取消CKD 1、2期，说明KDIGO再次确认了CKD 1、2期在CKD早期筛查、早期干预中的地位,2019/4/30,13,危险因素 糖尿病 高血压,内皮功能 障碍,微量 白蛋白尿,大量 蛋白尿,肾病性 蛋白尿,终末期肾病,Dzau V, et al. Am Heart J 1991;121:1244-63. Dzau V. J Hypertens Suppl. 2005;23(1): S9-17,预防,逆转,延缓,肾脏事件链：早期干预，改善预后,2019/4/30,14,早期干预可更有效延缓eGFR下降,Gansevoort RT, et al. J Am Soc Nephrol 2009;20(3):465-8.,2019/4/30,15,2009 NKF和FDA研讨会：关注更早期白蛋白尿,Levey AS, et al. Am J Kidney Dis 2009;54(2):205-26.,“高值白蛋白尿” 取代“微量白蛋白尿”,“极高值白蛋白尿” 取代“大量白蛋白尿”,NKF和FDA研讨会在原来处于“正常”范围（30mg/d）的白蛋白尿中增加了“低值白蛋白尿（10-29mg/d）”的定义，将人们关注的视线从“微量白蛋白尿” 往前转移，表明了NKF和FDA对于更早期白蛋白尿的关注和重视,增加“低值白蛋白尿”的定义,以往被定义为“正常”白蛋白尿水平,2019/4/30,16,内容提要,CKD定义、分期的演变 CKD定义、分期的启示 早期干预 控制蛋白尿 CKD的风险预测：蛋白尿+GFR? RAAS抑制改善CKD的预后,2019/4/30,17,为何GFR分期基础上增加蛋白尿分期？,在分期的基础上强调根据病因（如已知）进行分类 在GFR分期的基础上增加白蛋白尿分期（ACR300mg/g） CKD 3期分为2个亚期（GFR 30-44及45-59ml/min/1.73m2）,/meetings_events/CKD_Controversies_Conference.php,2019/4/30,18,eGFR与全因死亡呈U型关系,Wen, CP et al. Lancet 2008;371:2173-82.,台湾健康管理机构研究：筛查462293名年龄20岁以上的受试者,GFR：并非影响CKD预后的唯一因素,2019/4/30,19,蛋白尿阴性时，GFR60与GFR60 心血管事件发生率无显著性差异,CARE：4098例既往心梗患者，随机接受普伐他汀或安慰剂治疗，中位随访58.9个月；Framingham子代队列研究：2966例受试者，平均随访7.6年，,CARE研究,Framingham子代队列研究,CARE：蛋白尿阳性定义为试纸检测1+；Framingham子代队列研究：蛋白尿阳性定义ACR30mg/g,参照,de Jong PE, et al. Nephrol Dial Transplant 2008;23:1092-5.,参照,2019/4/30,20,蛋白尿阳性的CKD 1、2期ESRD风险 高于蛋白尿阴性的CKD 3、4期,日本Okinawa透析研究：95252例患者，随访7年,注：试纸蛋白尿阳性定义为蛋白尿1+,Gansevoort RT, et al. J Am Soc Nephrol 2009;20(3):465-8.,2019/4/30,21,蛋白尿阳性CKD 1、2期ESRD风险增加明显蛋白尿阴性CKD 3期,MRFIT：12866名CV高危的男性受试者，随访25年。ESRD定义为肾脏替代治疗或因肾病死亡,de Jong PE, et al. Nephrol Dial Transplant 2008;23:1092-5. Ishani A, et al. J Am Soc Nephrol 2006;17:1444-52.,32.9,2.4,12.93,11.4,参照,蛋白尿阳性定义为试纸检测2+,2019/4/30,22,Community-based cohort study (n=920,985),Hemmelgarn BR, et al. JAMA 2010;303(5):423-429.,在同样的eGFR水平上，尿白蛋白水平 预示进展至ESRD风险,2019/4/30,23,CKD患者尿白蛋白水平 与心血管死亡及非心血管死亡均显著相关,Hillege et al. Circulation 2002;106(14):177782.,非CV死亡,CV死亡,PREVEND研究：CV及非CV死亡,40548名成人受试者，中位随访961天,2019/4/30,24,小结,蛋白尿水平是影响CKD预后的重要因素 控制蛋白尿可改善CKD患者的预后,2019/4/30,25,内容提要,CKD定义、分期的演变 CKD定义、分期的启示 早期干预 控制蛋白尿 CKD的风险预测：蛋白尿+GFR? RAAS抑制改善CKD的预后,2019/4/30,26,白蛋白尿及eGFR水平均 独立预测ESRD风险,Hallan SI, et al. J Am Soc Nephrol 2009;20(5):1069-77.,HUNT 2研究：65589名成人受试者，随访10.3年,2019/4/30,27,eGFR和蛋白尿联合检测 可提高对ESRD的预测能力,Hallan SI, et al. J Am Soc Nephrol 2009;20(5):1069-77.,TP：真阳性；FP：假阳性；最佳临床模型：年龄，性别，体力活动，糖尿病，SBP，降压治疗，HDL-C；曲线下面积（AUC）增加说明诊断准确率增高，ROC的临床相关区域处于低FP率（0.10）,AUC： eGFR+ACR：0.936 单纯eGFR：0.933 单纯ACR：0.893 最佳临床模型：0.864,HUNT 2研究：65589名成人受试者，随访10.3年,2019/4/30,28,eGFR和蛋白尿联合检测 可提高对ESRD的预测能力,Hallan SI, et al. J Am Soc Nephrol 2009;20(5):1069-77.,注：pAUC：ROC曲线中临床相关的部分区域(FPR0.00-0.10)的曲线下面积，转化数值为0.5-1.0；与常规ROC分析类似，pAUC=1.0时为最佳的检测方法，而如果pAUC=0.5，说明无预测ESRD的能力 DM：糖尿病；HP：高血压,HUNT 2研究：65589名成人受试者，随访10.3年,pAUC,2019/4/30,29,迄今最大规模CKD COHORT荟萃分析,2010年6月,Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium. Lancet 2010;375(9731):2073-81.,2019/4/30,30,eGFR及尿白蛋白水平均独立预测 全因死亡及心血管死亡,21项研究共1234182例受试者，中位随访7.9年,Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium. Lancet 2010;375(9731):2073-81.,2019/4/30,31,2010年6月,分析结论:联合检测eGFR及ACR 用于CKD风险评估和分期,结论：eGFR60mL/min/1.73m2及ACR10mg/g均是一般人群死亡风险的独立预测指标。该研究为联合检测eGFR及ACR用于CKD风险评估、定义及分期提供了定量数据支持。,2019/4/30,32,内容提要,CKD定义、分期的演变 CKD定义、分期的启示 早期干预 控制蛋白尿 CKD的风险预测：蛋白尿+GFR? RAAS抑制改善CKD的预后,2019/4/30,33,RAAS激活 在肾脏事件链启动过程中发挥重要作用,Dzau V, et al. Circulation 2006;114:2850-70.,Ang：血管紧张素；ACE：血管紧张素转换酶；PAI-1：纤溶酶原激活物抑制剂-1；VCAM：血管细胞粘附分子；ICAM：细胞内粘附分子,组织Ang，ACE ，NO,内皮功能障碍 平滑肌增殖,氧化应激,糖尿病,吸烟,高血压,LDL,RAAS激活,内皮素 儿茶酚胺,PAI-1，血小板聚集，组织因子,VCAM/ICAM 细胞因子,蛋白质水解 炎症,生长因子 细胞因子 基质,血管收缩,血栓,炎症,斑块破裂,血管病变 和重构,心血管代谢 危险,2019/4/30,34,危险因素 糖尿病 高血压,内皮功能 障碍/炎症,微量 白蛋白尿,大量 蛋白尿,肾病性 蛋白尿,终末期肾病,Dzau V. J Hypertens Suppl. 2005;23(1): S9-17. Dzau V, et al. Circulation 2006;114:2850-70. Locatelli F, et al. Curr Med Res Opin 2009;25(12):2933-49.,RAASI降低任何水平的白蛋白尿 全程干预肾脏事件链,MARVAL SMART valsartan IRMA-2,DROP HKVIN SMART candesartan,IDNT RENAAL,NAVIGATOR BENEDICT ROADMAP,Val-MARC,2019/4/30,35,RR of ESRD,干预组,对照组,RR (95%),有利于其他药物,所有试验(13),304 / 11065,525 / 26024,ACEI/ARB vs 其他抗高血压药物,有利于 ACEI/ARB,0.5,1.0,1.5, 500 患者 (9), 500 患者 (3),无糖尿病 (8),仅伴糖尿病 (4),45 / 596,133 / 1415,130 / 6584,160 / 4426,63 / 579,140 / 1142,203 / 15958,305 / 10011,0.87 (0.75-0.99),0.68 (0.48-0.96),0.76 (0.61-0.95),0.80 (0.59-1.08),0.89 (0.74-1.07),荟萃分析：RAASI较其它降压药物 更有利于肾脏转归,系统回顾及荟萃分析,Juan P Casas, Lancet 2005; 366: 2026-33,36,2019/4/30,RAAS抑制全程改善CKD的预后,2019/4/30,37,RAASI早期预防微量白蛋白尿的发生,2019/4/30,38,RAASI降低各种水平的白蛋白尿,2019/4/30,39,HR 0.68 (0.57,0.80) P0.0001,HR 0.63 (0.30,1.29) P=0.20,HR 0.78 (0.46,1.33) P=0.37,缬沙坦显著降低 微量白蛋白尿发生风险32%,患者比例（%）,多国家、多中心、随机、双盲、安慰剂对照、2x2析因研究，9,306例IGT合并CV风险的患者，按照1:1:1:1比例随机分组，中位随访时间：生命状态6.5 年，糖尿病5.0 年,2019/4/30,40,Viberti et al. Circulation 2002;106:6728,缬沙坦显著降低微量白蛋白尿，独立降压作用之外,缬沙坦 80-160 mg,氨氯地平 5-10 mg,24周时UAER较基线的变化%,44%,8%,n=146,n=145,p0.001,p0.001,缬沙坦80-160 mg,氨氯地平5-10 mg,0,40,80,100,基线,4,8,12,18,24,UAER(g/min),基线血压正常的患者亚组,-50,-40,-30,-20,-10,0,全部完成研究的患者,2019/4/30,41,缬沙坦显著降低微量白蛋白尿,时间 (月),0,-20,-40,20,1,6,2,3,4,5,0,p0.001,+18%,-32%,ACR较基线变化率 (%),缬沙坦组 80-160 mg/d （n=73),氨氯地平组 5-10 mg/d （n=77）,从第1个月开始缬沙坦即显著降低蛋白尿水平，而且随着治疗时间的延长，治疗效果逐渐加强,SMART Group. Diabetes Care 2007; 30: 1581-1583.,2019/4/30,42,缬沙坦降低蛋白尿作用独立于血压的降低,160,0,20,40,60,80,100,120,140,0,1,2,3,4,5,6,月,ACR (mg/gCr),代文-血压控制组（n=37）,代文-血压未控制组（n=36）,氨氯地平-血压控制组（n=37）,氨氯地平-血压未控制组（n=40）,注：血压控制目标为收缩压130 mmHg,蛋白尿随时间的改变根据收缩压的控制情况,SMART Group. Diabetes Care 2007; 30: 1581-1583.,2019/4/30,43,*p0.05 vs 160 mg; *p=0.021 vs. 160 mg,Hollenberg NK, et al. J Hypertens 2007;25:19216,25%,57%,66%*,30周时BP130/80mmHg患者的UAER 较基线的中位变化 (%),12%,19%,30周时UAER20 g/min 的患者比例 (%),24%*,大剂量缬沙坦更显著降低蛋白尿,缬沙坦 160 mg,缬沙坦 320 mg,缬沙坦 640 mg,缬沙坦 160 mg,缬沙坦 320 mg,缬沙坦 640 mg,-70,-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,0,5,10,15,20,25,30,n=44,n=32,n=32,n=131,n=130,n=130,2019/4/30,44,数据表示：患者数（%）,大剂量缬沙坦耐受性良好 不良反应无剂量依赖性,Hollenberg et al. J Hypertens 2007; 25:1921-1926.,缬沙坦640mg 头痛、头晕稍有增多，高血钾没有剂量依赖性，无低血压报告,2019/4/30,45,CKD 5期： ARB降低血透患者心血管事件发生率,Suzuki et al. Am J Kidney Dis 52:501-506.,心血管事件,生存率,360例每周接受血透2-3次、持续1-5年的患者，随机接受ARB（缬沙坦、坎地沙坦和氯沙坦）或非ARB治疗，主要终点为致死和非致死CVD事件，次要终点为全因死亡,2019/4/30,46,小