妇科腹腔镜手术并发症的特点及防治.docVIP

妇科腹腔镜手术并发症的特点及防治刘 彦上海第二军医大学附属长征医院妇产科同任何常规手术一样，腹腔镜手术并发症也有一定发生率。因为腹腔镜手术手术操作方法完全不同与经腹手术，所以因其发生的并发症也有其特点和处理方法，而且有些腹腔镜特有的并发症一旦发生，原本对患者的微创手术就转变为致死性的操作。因此所有妇科医生应该熟知腹腔镜手术并发症的发生规律、临床表现、体征和处理方法。为此，就腹腔镜手术并发症发生的特点及防治谈些认识。一妇科手术性腹腔镜并发症的概况和意义 妇科手术性腹腔镜手术发展十余年，仍缺少并发症总发生率的确实数据。但各种手术并发症发生的规律越来越清晰，与传统经腹手术比较的资料也越来越多。总的趋势是随腹腔镜手术在妇科普及应用、手术适应证、手术范围扩大，并发症发生率明显下降，而并发症绝对数增加，并发症种类增加，因严重并发症，如手术中出血、脏器损伤等并发症对患者、对医生都有重要临床意义而越来越引起人们重视。这些有临床意义的并发症一般多发生在子宫切除、重度子宫内膜异位症严重粘连的困难手术中。以常见的子宫切除手术为例，美国统计1674例资料结果，腹腔镜子宫切除手术最初的19891995年（手术初期）并发症发生率是5.6%，19961999年（手术近期）降至1.3%。以这两个时间统计，其中泌尿系统损伤从2.2%下降至0.9%，需要输血的出血并发症从2.2%降至0.1%，中转经腹手术从4.7%下降至1.4%。与经腹、阴式手术比较，子宫切除的并发症发生率近5年的资料显示腹腔镜手术并发症发生率较低（表）。 表 比较各种子宫切除手术方式的并发症发病率 手术方式及并发症率 总例数 经 腹 阴 式 腹腔镜 Eur-J-Obstet-Gynecol- Reprod-Biol 1000 34.0% 24.0% 21.0% Hum-Reprod 10110 17.2% 23 .3% 19 .0% Acta-Obstet- Gynecol-Scand 200 26.0% 22.0% Singapore-Med-J 80 20.0% 8.0%如美国资料显示的上世纪90年代中期前，并发症的发生被认为是与手术医生的经验呈反比，但近年子宫手术的统计资料显示并发症与学习曲线无关，并发症恒定在一定的数值内。有人随机研究23所医院的妇科腹腔镜手术后认为：虽然腹腔镜手术存在新的风险，可能增加传统并发症发生率，但长期研究结果未予以支持这个观点。因此应该对每种手术和每位医生进行个体评价。上述数据皆来自国外文献报道，令人遗憾的是国内鲜有妇科腹腔镜手术并发症的报道，更缺少与经腹手术比较资料。笔者认为腹腔镜手术医生不仅要从自己的手术实践过程中接受并发症的教育而且主要应该从先者那里学习接受并发症的“教训”，不应该以亲身经历高并发症发生率的代价来积累自己的手术经验。只有这样才能将腹腔镜手术做好，使这一微创技术更好、更快、更捷径地得到发展。因此应该在报道腹腔镜手术临床经验的同时，注重并发症的多中心研究和报道。 二腹腔镜手术特有的并发症及原因与经腹手术操作不同，腹腔镜手术通过医生眼观监视屏幕双手操纵手术器械进行手术，加长的手术器械、二维图象、重新培训等因素更需要手术医生对手术的理解（悟性）和经验。如果手术医生缺少经验，如进行超出手术者经验的困难手术时也容易发生并发症。如果手术医生缺乏悟性，积累经验就困难，操作就容易失误。有统计初学手术的手术例数在100例之内者发生并发症是100例手术经验者的4倍。除经验外，由于腹腔镜手术空间的限制和大量使用电能源，并发症的产生与手术范围和难度有关。一般讲，腹腔镜手术并发症的发生率随手术经验增多而减少，但并发症病例数及种类随手术范围扩大和难度增加而增多。除与常规经腹手术有相同的并发症外，腹腔镜手术尚有其特有的并发症，这些并发症及原因简述如下。 （一）与腹壁穿刺有关的并发症,多由于手术医生穿刺失误引起。 与经腹手术明显不同的腹腔镜手术典型的并发症是与腹壁穿刺所致腹膜后大血管、腹壁动脉及肠管损伤，这种损伤是医生操作失误或操作失控所致。第一穿刺失控导致腹膜后大血管损伤，下腹部穿刺失控容易导致髂外动脉和肠管损伤。迄今，腹膜后大血管损伤的发生率，始终徘徊在0.0050.01%，任何器械的发明都没能使其降低。虽然发生率低，但它是腹腔镜手术特有的并发症，一旦发生，就危及患者生命，所以应该避免其发生，发生后应该及时确诊中转经腹手术修补血管。 第一穿刺所致肠管损伤较少见，多发生在有腹部手术史，小肠肠管管粘连在第一穿刺部位的腹膜面时。气腹针穿刺致肠管充气不容易确诊，但一旦肠管被套管针致穿孔，放入腹腔镜时即看到肠黏膜。 其他还有操作孔选择不当，穿刺致腹壁血管损伤；操作孔选择过高或过低，造成手术操作不便，容易导致手术损伤并发症发生。腹璧腹膜穿刺口损伤过大。容易致套管反复进出体外，易伤及腹壁血管及CO2自破损过大的腹膜口进入腹膜外导致皮下气肿也是腹腔镜手术特有的、常见的并发症。（二）使用手术能源不当，损伤空腔脏器。腹腔镜手术中常大量使用高频电发生器的单双极电凝，常见电灼伤的脏器是肠管和输尿管。电灼伤在手术中不易诊断，患者均在术后延迟出现临床表现，但出现症状和体征的时间不确定，肠管电凝损伤导致肠穿孔的时间早在5天左右，迟者有术后数周方被确诊。输尿管电损伤后表现的症状和体征与损伤程度有关，与经腹手术输尿管损伤后临床症状较早表现出来不同，电损伤后出现症状的时间不确定，晚可致十余天才有临床症状。因此一旦发生电能源损伤，容易延误诊断。此外，局部正常组织与电损伤组织的边界不易确定，给手术修补带来一定的困难。 电能损伤的原因是高频电本身的潜在危险和医生使用不当，主要有四种情况：1）手术器械绝缘层损坏导致电流短路；2）电凝时，电极接触到其他金属器械引起电短路；3）电凝的靶器官组织脱水干燥，局部阻抗增大，电凝时，电流流向邻近的低阻抗组织而引起非靶器官损伤；4）忽视电容耦合作用，使用过大的电功率进行手术。 （三）与CO2有关的并发症。临床上常见的是皮下组织间CO2气肿，多见于覆没穿刺口过大，在腹腔内高压力下CO2自破损的腹膜进入腹膜外，常在手术中发生，如果氧饱和度正常、没有高碳酸血症，临床不需要进行特殊处理。有时患者在手术后有隔肌及肩部酸痛感，无须处理，数日可消失.至于CO2栓塞，理论上有发生的可能性，但临床上十分罕见，国内未见报道。 （四）电凝不全及结扎不紧致出血并发症。前者指利用电凝止血时，被电凝的组织凝固粘合不够充分，血管内压力高时可以将电凝焦痂冲脱而出血。后者指手术者无/缺少腹腔镜下通过器械间接感受线结松紧的经验致结扎不紧（无论是腔内腔外打结），术后线结松散或脱落致残端出血。这种并发症的多寡取决于手术经验。（五）标本在腹腔内丢失。切除的标本未及时取出，或裹入肠管中寻觅不到而“丢失”是腹腔镜手术特有的并发症，是典型的医师失误。往往是手术医生为减少多次更换手术器械而将切除物暂搁置盆腔一处而遗忘。三妇科手术性腹腔镜常见并发症1出血是妇科腹腔镜手术最常见的并发症。自上世纪90年代手术性腹腔镜手术广泛开展以后，术中出血是导致患者死亡和手术中转开腹的主要原因。致死性出血均与套管穿刺针穿刺有关。临床常见还是以术中出血为主，因受诸多因素影响，术中出血没有严格的定义，一般认为术中引起患者血液动力血改变、或术中需要输血（术前无贫血）的出血为手术中出血。如果手术后患者血红蛋白较手术前减少2g以上表明手术出血较多。根据我们经验，按以上标准腹腔镜手术出血主要发生在子宫及盆腔淋巴结切除的手术，如子宫切除和子宫肌瘤切除手术。附件手术基本无术中出血发生。国外报道手术中出血发生率在0.31.4%之间。其次，腹腔镜术后出血也有一定的发生率，也主要发生在子宫切除手术后，特别是阴道残端出血，国外报道发生率是0.57%。2损伤性并发症也是腹腔镜手术常见并发症之一。损伤性并发症随腹腔镜手术难度和范围增加而增多，特点是电损伤明显多于经腹手术。由于女性内生殖器官和泌尿系统器官解剖关系的密切，输尿管和膀胱损伤的几率大于其他学科，一般易发生在有严重粘连和困难的子宫切除手术中，国外文献报道的发生率相差较多，多数报道较经腹手术发生率低，有的报道明显高于经腹手术，在0.01%3%之间，可能与报道者个人的经验、手术范围、手术难度有关。肠管损伤是继泌尿系统损伤的第二个容易损伤的脏器。腹部手术史和重度子宫内膜异位症引起的严重粘连及使用电能源手术不当是肠管损伤的主要原因。最严重的损伤是医生误操作及忽视了电容量耦合作用致肠管电击伤，损伤的局部坏死脱落导致肠穿孔出现症状的时间比创伤性肠穿孔晚，时间不确定，给诊断带来困难,容易误诊，误诊后的患者预后差。腹腔镜手术肠管损伤的发生率明显低于泌尿系统损伤。3其它较常见的并发症。与常规经腹手术相同，腹腔镜手术后感染，包括手术创面、穿刺口及尿路等部位的感染都会有一定的发生率，特别是目前国内腹腔镜手术器械的灭菌是一难题，未规范化，因此所致感染是大问题。此外，穿刺口疝、术中意外恶性肿瘤破裂及宫外孕术后持续HCG阳性等并发症也是较常能遇到的。 四腹腔镜手术并发症的预防策略如前所述，并发症的发生都有其原因，由于腹腔镜手术没有被所有医生和患者接受和理解，发生并发症的规律和防治方法也不如常规手术那样成熟，一旦发生并发症，不仅给患者带来痛苦，也容易引发医患纠纷，所以应该积极预防腹腔镜手术并发症的发生。预防腹腔镜手术并发症的基本策略是（一）手术前充分使患者了解、理解手术和手术风险。（二）因为腹腔镜手术质量的优劣不仅取决于医生手术经验，还依赖手术设备和器械，应该完善设备，随时更新器械，使由于机器设备缺陷所致并发症降低至零。（三）完善和加强医生分级培训制度，降低缺少经验所致并发症。对腹腔镜手术医生增加救治严重的腹腔镜手术并发症培训内容，提高腹腔镜手术医生综合救治并发症患者的能力。（四）不盲目扩大手术范围，严格进行超出手术者经验的困难手术。（五）熟悉各种在腹腔镜下使用的能源操作，牢记任何镜下的能源应用都可能发生并