2012年农村孕产妇住院分娩补助实施方案.doc

射洪县卫生局文件射卫发2011 76号 射洪县卫生局射洪县财政局关于印发射洪县2012年农村孕产妇住院分娩补助项目实施方案的通知各定点医疗卫生单位、农合办：根据省财政厅、卫生厅关于下达2011年妇幼重大公共卫生服务项目资金的通知川财社（2011）145号及省财政厅、卫生厅关于下达2011年农村孕产妇住院分娩省级财政补助资金的通知川财社（2011）193号文件精神，为提高农村孕产妇住院分娩率，有效降低孕产妇和婴儿死亡率，保障母婴安全，我县决定从2012年1月1日起继续在全县范围内全面实施省政府民生工程项目，即农村孕产妇住院分娩补助项目工作。现将射洪县2012年农村孕产妇住院分娩补助项目实施方案印发你们，请认真贯彻执行。附件：射洪县2012年农村孕产妇住院分娩补助项目实施方案射洪县卫生局 射洪县财政局二0一一年十二月九日主题词：农村孕产妇 住院分娩补助 通知抄送：省卫生厅妇社处、市卫生局、县政府办。射洪县卫生局 2011年12 月9 日印 （共印40份）射洪县2012年农村孕产妇住院分娩补助项目实施方案为落实国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点方案（2009-2011年）的通知（国发200912号）、省财政厅、卫生厅关于下达2011年妇幼重大公共卫生服务项目资金的通知（川财社2011145号）、关于下达2011年农村孕产妇住院分娩补助省级财政补助资金的通知（川财社2011193号）文件精神，我县2012年1月1日起继续在全县范围内实施农村孕产妇住院分娩补助项目，现结合我县实际，制定本实施方案。一、项目目标（一）长期目标。到2015年，全县农村孕产妇住院分娩率达98%以上；农村高危孕产妇住院分娩率达100%；全县孕产妇死亡率降低到30/10万以下。（二）年度目标。到2012年底，全县农村孕产妇住院分娩率达95%以上，农村高危孕产妇住院分娩率达100%；全县孕产妇死亡率控制在35/10万以下。二、项目实施范围全县30个乡镇。三、项目实施内容（一）实施农村孕产妇住院分娩补助。1、补助对象。对有射洪户籍、农业户口并在取得母婴保健技术服务许可的定点医疗保健机构住院分娩的孕产妇进行补助；对嫁入射洪未取得射洪籍的未参合农村孕产妇不再进行补助。2、补助项目。农村孕产妇住院分娩的基本服务项目分顺产、阴道助产和一般剖宫产，基本服务内容包括：基本护理、常规检查、助产服务和基本用药等（见附表1）。3、限价标准。按照国家规定，对我县开展农村孕产妇住院分娩补助基本服务项目的医疗保健机构实行限价。限价标准分为四级：乡镇卫生院单胎顺产700元；中心卫生院单胎顺产900元，双胎顺产、阴道助产1100元，一般剖宫产1550元；县级医疗保健机构单胎顺产1200元，双胎顺产、阴道助产1500元 ，一般剖宫产2150元，二次剖宫产2550元；市级及以上医疗保健机构单胎顺产1600元，双胎、阴道助产1900元，一般剖宫产2650元，二次剖宫产3050元。医疗保健机构提供的基本服务项目，要严格按照限价标准收费，严禁扣减服务内容和分解、重复收费，严禁将顺产划为剖宫产。4、补助标准。中央财政对农村孕产妇住院分娩的人均补助标准400元，省级财政和县级财政对农村孕产妇住院分娩的人均各补助50元。医疗保健机构根据孕产妇病情的实际需要，为孕产妇和新生儿提供超出基本服务项目的其他服务，须征得孕产妇本人或家属同意，并严格按照物价规定收取相关费用。我县将中央财政对农村孕产妇住院补助资金和新型农村合作医疗（以下简称新农合）、农村医疗救助资金结合起来统筹使用，分账管理、单独核算。对个人负担较重的贫困孕产妇，要按农村医疗救助制度规定给予救助。5、补助程序。（1）对在本县（市、区）定点医疗保健机构住院分娩的农村孕产妇，推行“一站式”费用结算。即农村孕产妇入院时，由定点医疗保健机构垫付住院分娩医疗费用。农村孕产妇出院结账时需凭户口簿（身份证）、合作医疗证原件和复印件等有效证件，经定点医疗保健机构核实身份，由各定点医疗保健机构按项目人均补助标准减免住院分娩的相关费用；参加了新农合的农村孕产妇，经项目补助后，在项目补助之外的住院分娩费用按当地新农合的规定给予补偿。同时，农村孕产妇要在“四川省农村孕产妇住院分娩补助四联单”（附表3）上签字并留存第一联。定点医疗保健机构每月凭孕产妇住院分娩补助名单、住院分娩费用清单、“四川省农村孕产妇住院分娩补助四联单”第二、三、四联、孕产妇户口簿（身份证）、孕产妇合作医疗证复印件与项目办公室和新合办定期结算。孕产妇住院分娩补助项目办公室（以下简称项目办公室）要认真审查孕产妇住院分娩的相关资料，核定补助资金，并报同级财政部门审核批准后，由财政部门将专项补助资金一个月内（连同第三联单）汇拨至定点医疗保健机构，并保管好所有原始材料和单据，以备核查。（2）在非本县定点医疗保健机构住院分娩的农村孕产妇，需在住院2日内报告户籍所在乡镇卫生院，分娩后3个月内将住院分娩结算发票、出院证明、户口簿（或身份证）复印件和新农合证报户口所在地中心卫生院，中心卫生院将相关资料报县项目办公室和新合办，项目办公室和新合办按照相关程序审核后，将该孕产妇住院分娩所应享受的补助资金（项目补助部分和新农合报销部分）拨付至中心卫生院，孕产妇在中心卫生院领取补助资金。6、实行阳光管理。增加项目的透明度，加强宣传，接受社会监督。各定点医疗保健机构要在门诊和住院处设立醒目公示栏，公布住院分娩补助政策，包括基本服务项目、限价标准、补助标准、补助程序以及就医、结账流程。（二）加大母婴保健技术监管力度。1、全面实行定点服务。县卫生局将严格按照四川省助产技术服务机构基本条件（试行）的要求，年内对行政区域内农村孕产妇住院分娩补助定点医疗保健机构进行全面认定，务必实行挂牌服务，方便农村孕产妇选择适合自己的定点医疗保健机构住院分娩。2、加强母婴保健技术的行政监管。在省卫生厅制定和修改完善母婴保健技术的相关规范的基础上，在全县范围内组织开展母婴保健技术专项执法检查。加强助产技术服务的区域规划，严格助产技术服务机构和人员准入，引导孕产妇到有资质的定点医疗卫生机构住院分娩；要组织开展本行政区域内母婴保健专项执法检查，坚决打击各种非法接生行为，并加强定点医疗保健机构日常监管，按期进行校验。（三）大力加强产科质量管理。1、完善产科质量管理体系。制定产科质量控制标准等相关管理规定，建立定期产科质量评估制度，完善医疗保健机构产科质量管理体系，不断提高产科服务质量。2、规范孕产期保健管理。制定孕产期保健具体管理方案和流程，加强孕产期保健管理工作。要全面加强县乡两级孕产期保健服务能力，规范和强化高危孕产妇筛查及管理，建立和完善孕产妇急救绿色通道，严格按照转诊和救治流程提供相关医疗保健服务。3、严格控制剖宫产率。各医疗保健机构要大力倡导自然分娩，严格掌握剖宫产指征，切实控制剖宫产率。县卫生局将加强对医疗保健机构剖宫产的监督和检查，并将剖宫产率作为医疗保健机构定点的重要考核指标，严格奖惩。（四）开展健康教育。加大健康教育的宣传力度，农村孕产妇住院分娩健康教育普及率、知晓率达90%。充分利用各类新闻宣传媒体，大力开展各类农村孕产妇住院分娩健康教育宣传活动。县乡医疗保健机构要深入农村，开展形式多样的“安全分娩健康行”活动。四、资金管理各定点单位要严格按照财政部、卫生部关于印发农村孕产妇住院分娩专项补助资金管理暂行办法的规定，认真做好资金筹集、资金使用、资金监督管理，专款专用，保障资金安全，发挥专项资金效益；中央财政对农村孕产妇住院分娩补助资金严格按照“当年全额预拨、次年考核结算、差额多退少补”原则下达，请各定点医院务必对住院分娩的农村孕产妇应补尽补，即时即补，确保中央补助资金全部用于农村孕产妇，让更多农村孕产妇直接受益；农村孕产妇住院分娩专项补助资金的管理使用和享受补助孕产妇等情况要定期向社会公布，接受群众监督。对故意虚报有关数据、骗取专项补助资金或截留、挤占或挪用专项补助资金的，除责令改正、追回有关财政资金外，要按照有关法律法规追究有关单位和人员的责任。五、组织管理立个娩0案和质量评估标准（一）各级政府要加强组织领导，进一步健全和完善由政府主管领导担任组长，卫生、财政及相关部门负责人组成的项目领导小组，统筹协调、统一领导项目工作，并安排专人负责项目日常事务。各定点医疗保健机构要由主要领导负总责，明确经办科室和人员，健全内部管理制度，落实服务和管理工作要求。（二）结合本地实际，本着科学合理、规范服务、确保安全、简化程序、方便群众的原则，认真调查研究，明确服务项目和限价标准，科学制订实施方案，确保项目资金全部用于农村孕产妇住院分娩。（三）卫生局将会同有关部门加强农村孕产妇住院分娩工作的监督指导。县级督导覆盖全部乡镇。督导内容主要包括：补助资金的使用和管理；补助流程的运转；住院分娩服务体系建设；定点医疗保健机构管理等。（四）各定点医疗保健机构做好农村孕产妇基础信息统计和管理工作。项目办每月28日统计上报本地区农村孕产妇住院分娩补助相关报表（见附表5），并逐级上报。附表：1.四川省农村孕产妇住院分娩补助基本服务项目2.四川省农村孕产妇住院分娩补助四联单3.射洪县农村孕产妇住院分娩补助审批表4. 农村孕产妇住院分娩补助项目基本情况登记表5. 农村孕产妇住院分娩补助项目月报表（乡级）附表1：四川省农村孕产妇住院分娩补助基本服务项目一、顺产基本服务项目服务项目服务内涵单位数量（一）基本护理床位费产科二级病房2人间+婴儿床日4护理二级护理含需要护士定时巡视，观察病情变化及病人治疗、检查、用药后反应，测量体温、脉搏、血压、呼吸，做好卫生宣教及出院指导日2三级护理含需要护士每日巡视2-3次，观察了解病人一般情况，测量体温、脉搏、呼吸，做好卫生宣教及出院指导日2静脉输液含注药、留置静脉针等技术服务和输液器（不含留置针头和输液泵）。次1肌肉注射含皮下、皮内注射技术服务和一次性注射器。次1（二）常规检查住院诊查费指医务人员技术劳务性服务日4产科检查产前检查含测量体重、宫高、腹围、血压、骨盆内外口测量、听胎心等；不含化验和B超检查次1胎心监测指胎儿电子监护次1辅助检查血常规血细胞分析（包括全血细胞计数、全血细胞计数+分类、全血细胞计数+五分类）套1ABO血型测定指血清定型（正反定）次1RH血型指仅鉴定RhD(O)，不查其他抗原。次1尿常规指尿液常规分析次1凝血功能血浆凝血酶原检测（PT）项1活化部分凝血活酶时间测定（APTT）项1凝血酶时间测定（TT）项1血浆纤维蛋白原测定（FIB）项1乙肝两对半乙肝表面抗原测定（HBsAg)项1乙肝表面抗体测定项1乙肝e抗原测定（HBeAg)项1乙肝e抗体测定项1乙肝核心抗体测定（HBcAb)项1肝功能血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）项1血清天门冬氨酸氨基转移酶（AST）项1血清总蛋白（TP）项1血清白蛋白（ALb）项1血清总胆红素（TBIL）项1血清直接胆红素（DBIL）项1血清间接胆红素（TBIL）项1血清前白蛋白（PAB）项1肾功能尿素项1肌酐项1血清尿酸项1新生儿疾病筛查指苯丙氨酸（PKU）、血清促甲状腺激素测定次1功能检查B超常规检查产科（含胎儿及宫腔）次1常规心电图检查含单通道、常规导联次1（三）接产服务接生单胎接生术含产程观察、阴道或肛门检查、胎心监测及脐带处理、会阴裂伤修补及侧切次1双胎顺产接生术含产程观察、阴道或肛门检查、胎心监测及脐带处理、会阴裂伤修补及侧切次1神经阻滞麻醉术指会阴阻滞麻醉次1会阴冲洗次8导尿包括一次性导尿和留置导尿；一次性导尿按次数计价，留置导尿按日计价。除外特殊一次性消耗物品（包括导尿包、尿管及尿袋）次1产后观察指产后两小时观察：含需要护士每15分钟巡视一次，观察血压、脉搏；宫缩、宫底高度、阴道出血；新生儿一般情况及卫生宣教。小时2新生儿护理住院诊查费指医务人员技术劳务性服务日4新生儿护理含新生儿洗浴、脐部残端处理、口腔、皮肤及会阴护理日4肌肉注射注射维生素K1、乙肝疫苗、卡介苗次3（四）基本用药盐酸利多卡因5ml/支支2催产素1ml/支支2益母草流浸膏100ml/瓶瓶2生理盐水（葡萄糖注射液）500ml/袋袋2维生素k1（新生儿用药）1ml/支支1二、阴道助产基本服务项目服务项目服务内涵单位数量（一）基本护理床位费产科二级病房2人间+婴儿床日4护理二级护理含需要护士定时巡视，观察病情变化及病人治疗、检查、用药后反应，测量体温、脉搏、呼吸，做好卫生宣教及出院指导日2三级护理含需要护士每日巡视2-3次，观察了解病人一般情况，测量体温、脉搏、呼吸，做好卫生宣教及出院指导日2静脉输液含注药、留置静脉针等技术服务和输液器（不含留置针头和输液泵）。次1肌肉注射含皮下、皮内注射技术服务和一次性注射器。次1（二）常规检查住院诊查费指医务人员技术劳务性服务日4产科检查产前检查含测量体重、宫高、腹围、血压、骨盆内外口测量等；不含化验和B超检查次1胎心监测指胎儿电子监护次1辅助检查血常规血细胞分析（包括全血细胞计数、全血细胞计数+分类、全血细胞计数+五分类）套1ABO血型测定指血清定型（正反定）次1RH血型测定指仅鉴定RhD(O)，不查其他抗原。次1尿常规仪器法，8-11项次1凝血功能血浆凝血酶原检测（PT）项1活化部分凝血活酶时间测定（APTT）项1凝血酶时间测定（TT）项1血浆纤维蛋白原测定（FIB）项1乙肝两对半乙肝表面抗原测定（HBsAg)项1 乙肝表面抗体测定项1 乙肝e抗原测定（HBeAg)项1 乙肝e抗体测定项1 乙肝核心抗体测定（HBcAb)项1 肝功能血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）项1 血清天门冬氨酸氨基转移酶（AST）项1 血清总蛋白（TP）项1血清白蛋白（ALb）项1血清总胆红素（TBIL）项1血清直接胆红素（DBIL）项1血清间接胆红素（TBIL）项1血清前白蛋白（PAB）项1肾功能尿素项1 肌酐项1血清尿酸项1新生儿疾病筛查指苯丙氨酸（PKU）、血清促甲状腺激素测定次1功能检查B超常规检查产科（含胎儿及宫腔）次1常规心电图检查含单通道、常规导联次1（三）接产服务阴道助产难产接生含产程观察、阴道或肛门检查、胎心监测及脐带处理、会阴裂伤修补及侧切；包括臀位助产、臀位牵引、胎头旋转、产钳助产 次1神经阻滞麻醉术指会阴阻滞麻醉次1会阴冲洗次8导尿包括一次性导尿和留置导尿；一次性导尿按次数计价，留置导尿按日计价。除外特殊一次性消耗物品（包括导尿包、尿管及尿袋）次1产后观察指产后两小时观察：含需要护士每15分钟巡视一次，观察血压、脉搏；宫缩、宫底高度、阴道出血；新生儿一般情况及卫生宣教。小时2新生儿护理住院诊查费指医务人员技术劳务性服务日4新生儿护理含新生儿洗浴、脐部残端处理、口腔、皮肤及会阴护理日4肌肉注射注射维生素K1、乙肝疫苗、卡介苗次3（四）基本用药盐酸利多卡因5ml/支支4催产素1ml/支支6益母草流浸膏100ml/瓶瓶2青霉素（过敏者首选头孢一代）3天用量复方林格氏液500ml/袋袋2生理盐水（葡萄糖注射液）500ml/袋袋6维生素k1（新生儿用药）1ml/支支1三、一般剖宫产基本服务项目服务项目服务内涵单位数量（一）基本护理床位费产科二级病房2人间+婴儿床日6 护理一级护理含需要护士每15-30分钟巡视观察一次，观察病情变化，根据病情变测量生命体征，进行护理评估及一般性生活护理、作好卫生宣教及出院指导日1 二级护理含需要护士定时巡视，观察病情变化及病人治疗、检查、用药后反应，测量体温、脉搏、呼吸，做好卫生宣教及出院指导日2 三级护理含需要护士每日巡视2-3次，观察了解病人一般情况，测量体温、脉搏、呼吸，做好卫生宣教及出院指导日3 静脉输液含注药、留置静脉针等技术服务和输液器（不含留置针头和输液泵）。次3 肌肉注射含皮下、皮内注射技术服务和一次性注射器。次4 血压监测含电池小时6 （二）常规检查住院诊查费指医务人员技术劳务性服务日6 产科检查产前检查含测量体重、宫高、腹围、血压、骨盆内外口测量等；不含化验和B超检查次1 胎心监测指胎儿电子监护次1 辅助检查血常规血细胞分析（包括全血细胞计数、全血细胞计数+分类、全血细胞计数+五分类）套1 ABO血型测定指血清定型（正反定）次1 RH血型测定指仅鉴定RhD(O)，不查其他抗原。次1交叉配血次1 尿常规指尿液常规分析次1 凝血功能血浆凝血酶原检测（PT）项1 活化部分凝血活酶时间测定（APTT）项1 凝血酶时间测定（TT）项1 血浆纤维蛋白原测定（FIB）项1 乙肝两对半乙肝表面抗原测定（HBsAg)项1 乙肝表面抗体测定项1 乙肝e抗原测定（HBeAg)项1 乙肝e抗体测定项1 乙肝核心抗体测定（HBcAb)项1 肝功能血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）项1 血清天门冬氨酸氨基转移酶（AST）项1 血清总蛋白（TP）项1 血清白蛋白（ALb）项1 血清总胆红素（TBIL）项1 血清直接胆红素（DBIL）项1 血清间接胆红素（TBIL）项1 血清前白蛋白（PAB）项1 肾功能尿素项1 肌酐项1 血清尿酸项1 新生儿疾病筛查指苯丙氨酸（PKU）、血清促甲状腺激素测定次1 功能检查B超常规检查产科（含胎儿及宫腔）黑白次1 常规心电图检查含单通道、常规导联次1 （三）接产服务剖宫产剖宫产术包括古典术、子宫下端及腹膜外剖宫取胎术等。次1 二次剖宫产术含腹部疤痕剔除术 次1 椎管内麻醉包括腰麻、硬膜外阻滞及腰麻硬膜外联合阻滞 次1 麻醉监测含心电图、脉搏氧饱和度、心率变异分析、st段分析、无创血压、有创血压、中心静脉压、呼气末二氧化碳、氧浓度、呼吸频率、潮气量、分钟通气量、气道压、肺顺应性、呼气末麻醉药浓度、体温、肌松、脑电双谱指数小时6导尿包括一次性导尿和留置导尿；一次性导尿按次数计价，留置导尿按日计价。除外特殊一次性消耗物品（包括导尿包、尿管及尿袋）次1 新生儿护理住院诊查费指医务人员技术劳务性服务日5 新生儿护理含新生儿洗浴、脐部残端处理、口腔、皮肤及会阴护理日5 肌肉注射注射维生素K1、乙肝疫苗、卡介苗次3 （四）基本用药盐酸利多卡因5ml/支支6催产素1ml/支支10益母草流浸膏100ml/瓶瓶2青霉素（过敏者首选头孢一代）3天用量复方林格氏液500ml/袋袋10生理盐水（葡萄糖注射液）500ml/袋袋2葡萄糖注射液500ml/袋袋2维生素k1（新生儿用药）1ml/支支1注：服务项目中各手术包括常规消毒，各种消耗性器械、固定架、体位架、敷料、酒精、碘酐、盐水、一次性卫生材料及卫空调或降温取暖、输血输液、注射等一般治疗服务。附表2：农村孕产妇住院分娩补助经费四联单医疗卫生机构名称： 编号： 年 月 日孕产妇姓名/户主名 年龄分娩时间 年 月 日 家庭住址乡 村 组分娩限价分娩方式阴道产 剖宫产产科并发症住院总费用农村孕产妇住院分娩补助金额新农合报销金额县项目办盖章年 月 日医疗卫生机构盖章 年 月 日补助人或家属签名年 月 日补助及报销总额自费项目金额医疗机构费用差额个人付费合计注：此联由县项目办保存（第四联）医疗卫生机构名称： 编号： 年 月 日孕产妇姓名/户主名 年龄分娩时间 年 月 日 家庭住址乡 村 组分娩限价分娩方式阴道产 剖宫产产科并发症住院总费用农村孕产妇住院分娩补助金额新农合报销金额县项目办盖章年 月 日医疗卫生机构盖章 年 月 日补助人或家属签名年 月 日补助及报销总额自费项目金额医疗机构费用差额个人付费合计注：此联由医疗机构保存（第三联）医疗卫生机构名称： 编号： 年 月 日孕产妇姓名/户主名 年龄分娩时间 年 月 日 家庭住址乡 村 组分娩限价分娩方式阴道产 剖宫产产科并发症住院总费用农村孕产妇住院分娩补助金额 新农合报销金额县项目办盖章年 月 日医疗卫生机构盖章 年 月 日补助人或家属签名年 月 日补助及报销总额自费项目金额医疗机构费用差额个人付费合计注：此联由新农合经办机构保存（第二联）医疗卫生机构名称： 编号： 年 月 日孕产妇姓名/户主名 年龄分娩时间 年 月 日 家庭住址乡 村 组分娩限价分娩方式阴道产 剖宫产产科并发症住院总费用农村孕产妇住院分娩补助金额 新农合报销金额县项目办盖章年 月 日医疗卫生机构盖章 年 月 日补助人或家属签名年 月 日补助及报销总额自费项目金额医疗机构费用差额个人付费合计注：此联由补助对象保存（第一联）说明:1住院总费用：住院分娩的所有医药费用合计。2农村孕产妇住院分娩补助金额：本地区农村孕产妇住院分娩的人均财政补助金额。3新农合报销金额：按新型农村合作医疗制度规定给予报销的费用。4补助及报销总额：本地区农村孕产妇住院分娩的人均财政补助金额与按新型农村合作医疗制度规定给予报销的费用之和。5自费项目金额：在新型农村合作医疗制度报销范围之外的费用。6医疗机构费用差额：在农村孕产妇住院分娩基本服务项目范围之外，新型农村合作医疗制度报销范围之内的费用。7个人付费合计：个人承担的住院分娩费用。8表中逻辑关系：（1）住院总费用=农村孕产妇住院分娩补助金额+新农合报销金额+个人付费合计； （2）补助及报销总额=农村孕产妇住院分娩补助金额+新农合报销金额； （3）个人付费合计=住院总费用-补助及报销总额。附表3：射洪县农村孕产妇住院分娩补助审批表产妇基本情况产妇姓名：年龄： 岁住址： 乡镇 村 组身份证号码：联系电话：生育史（胎次）：出入院时间 年 月 日入院， 年 月 日出院，共 天辅助检查情况血常规尿液分析凝血功能ABO血型肝功、两对半肾功能常规B超、心电图新生儿疾病筛查住院分娩及治疗情况产程观察 次胎心监护 次会阴冲洗 次本次接生是单胎，双胎婴儿性别分娩方式 顺产 阴道助产 剖宫产基本用药：缩宫素，益母膏，利多卡因，生理盐水，VitK1青霉素，复方林格氏液，葡萄糖注射液，其它费用情况住院总费用（元）自付费用（元）新农合补助金额（元）财政补助（元）中央地方签字确认经治医生产妇或家属签字医院领导签字审批备注- 21 -附表4:农村孕产妇住院分娩补助项目基本情况登记表医疗卫生机构名称/（盖章）： 年 月（ 月 日- 月 日） 单位：元、人序号产妇姓名年龄住址分娩医院住院号身份证号码联系电话分娩时间分娩方式住院总费用住院分娩补助金额合疗报销金额个人自付金额报销时间经办人签字院审核意见审核人签字顺产阴道助产剖宫产说明：1.此表一