失血性休克的护理查房课件

一例下肢毁损伤失血性休克患者的护理查房,主要内容,病史汇报 护理问题 护理措施,病史汇报,患者郭某某，男性，40岁，因“外伤致右下肢疼痛出血， 活动受限3小时”于2017-09-27 07：15入院。 入院时患者神志清，精神萎靡，皮肤湿冷，右下肢损伤处持续出血严重。HR 92次/分， BP 80/50mmHg，SP02 100%， f 20次/分，T 35.8。入科后立即给予深静脉置管、补液输血扩容、镇痛、局部清创缝合、加压包扎止血等治疗。,病史汇报,X线示右胫腓骨粉碎性骨折，周围软组织挫裂伤。 颅脑CT未见明显出血。,病史汇报,入科诊断：右小腿毁损伤 皮肤及软组织挫裂伤 右胫腓骨粉碎性开放性骨折 失血性休克 08:30护送患者至手术室。 13:00返回病房，在全麻下行右胫腓骨骨折外固定支架固定+神经血管探查修复+VSD覆盖术。术中出血量1600ml，输血量1900ml。,毁损伤的概念 毁损伤是指严重开放性损伤伴血管、神经断裂。,休克的病因及分类 按病因分类 1.低血容量性休克 2.感染性休克 3.心源性休克 4.神经源性休克 5.过敏性休克,辅助检查,血气分析：PH7.251,乳酸11.7mmol/L。 血常规：白细胞10.410*9/L,中性粒细胞82.1%，红细胞1.410*12/L，血红蛋白43g/L,血小板5910*9/L，白蛋白8g/L。 凝血全套：纤维蛋白原0.86g/L,部分活化凝血酶原时间87.8秒。,治疗要点,主要 治疗,机械通气,补液、输血、 抗休克,抗感染、镇痛、纠正凝血功能异常,维持内环境稳定,护理问题,主要问题 生命体征的改变 潜在严重并发症 VSD有效引流 感染 低效型呼吸型态,其他问题 DIC 深静脉血栓 压力性损伤,生命体征的观察,密切监测神志、瞳孔的变化，镇静药物使用时每日唤醒 去甲肾上腺素持续泵入，根据血压的变化调整药物的剂 动态监测体温的变化，及时汇报，遵医嘱用药,生命体征的观察分析,潜在的严重并发症？ 外伤患者的演变性？,骨筋膜室综合症 脂肪栓塞 血栓栓塞 空气栓塞,病情演变,09-27 14：00 患者神志模糊，末梢血运差，肢端湿冷，患肢足背动脉微弱。去甲肾上腺素以140ug/min静脉泵入，气管插管接呼吸机以IPPV方式通气。HR 150 次/分，BP 73/40mmHg，SPO2 100%，T36.0。右下肢明显肿胀、术处渗血明显，VSD每小时引流150ml鲜红色液体。,VSD引流的观察,根据各导管所在的部位和名称做好标志，贴上标签并与相应的装置连接固定并做好二次固定。 保持引流管通畅，防止引流管打折、堵塞和受压 定期更换负压引流装置的引流管，保持无菌操作 注意观察引流管伤口及周围皮肤的情况，观察VSD覆盖处有无渗血，引流液的颜色、性状和引流量 如果创面潮湿、薄膜及泡沫隆起，触摸无硬实感，薄膜下出现积液，排除引流管堵塞，检查中心负压表，引流管接头有无漏气、管道有无受压、折叠。 引流量、冲洗速度、负压,术后数小时生命体征不稳定 VSD引流欠佳 患肢肿胀加剧 立即汇报医生。 引流不畅？持续性出血？ 如何观察判断：汇报 血压 颜色 骨筋膜综合征？,休克指数 休克指数=脉率/收缩压 0.5为正常 =1为轻度休克，失血量20%-30% 1为休克 1.5为严重休克，失血30%-50% 2为重度休克。失血50%,预防并发症骨筋膜室高压,预防并发症骨筋膜室高压,处理措施,结果：持续性活动性出血 输血量3400ml 降低VSD引流压力，保持持续引流,护理措施,大量输血的问题和护理 何谓大量输血? 大量输血是指24内输血量超过患者自身血容量的1到1.5倍，或1小时内输血大于1/2的自身血容量，或输血速度大于1.5ml/（kg.min）1 大量输血规范？成分、比例、顺序、速度 死亡三角：低体温、酸中毒、DIC 1大量输血现状调研协作组,杨江存,徐永刚,孙杨.大量输血指导方案J. 中国输血杂志,2012,25(07):617-621,病情演变,09-28 15:00 患者SPO2下降至90%，机械通气参数 IPPV模式，VT480ml，FIO2 40%,f18次/min。,低效性呼吸的观察,气管插管接呼吸机机械通气中，密切观察患者的呼吸频率、节律、深度及指脉氧的变化。 遵医嘱必要时抽动脉血查血气分析，观察缺氧状况是否得到改善，根据血气分析的结果调节呼吸机参数。 按需吸痰，适宜的气道湿化，保持气道通畅。 床头抬高30-45度，严格无菌操作原则。 氧合下降90%气胸？栓塞？,患者SPO2较前明显下降 呼吸机反馈参数VT有所下降 评估人工气道在位通畅 听诊左肺呼吸音偏低,处理措施,提高FIO2至60% 急查胸片显示左侧气胸 立即床边行左侧胸腔闭式引流术，胸管接水封瓶进行闭式引流，可见气泡溢出及水柱波动。,如果发生肺栓塞，抢救预案？,休克严重并发症-DIC,严重者全身皮肤、粘膜明显发绀，四肢湿冷、脉搏微弱、血压测不出、尿少或无尿。 若皮肤、黏膜出现瘀斑或鼻腔、牙龈、内脏出血，则提示并发DIC。若出现进行性呼吸困难、烦躁、发绀，给氧但不能改善呼吸状态，则提示并发ARDS。,感染的观察和预防,严格无菌操作，加强手卫生，做好各个导管的护理 加强基础护理如气管插管护理、深静脉护理、尿道口护理 遵医嘱使用抗生素，并观察用药后的疗效 持续监测体温的变化 遵医嘱留取血培养、痰培养等,感染的观察和预防,该患者如何做？ 床边换药 体温持续监测与抗生素使用时间的调整 并观察用药后的疗效 遵医嘱留取血培养、痰培养等,预防并发症下肢深静脉血栓,预防并发症下肢深静脉血栓,避免行下肢静脉穿刺 健肢主动运动 弹力袜,预防并发症压疮,卧气垫床、床单元干燥、平整 定时更换体位，合理使用三角枕 各班检查皮肤情况,病情演变,09-28患者神志尚清，镇静镇痛中，能遵嘱动作，双侧足趾有活动，双侧足背动脉搏动可，气管插管接呼吸机以PSV方式通气，去甲肾上腺素以16ug/min静脉泵入，心电监护示HR ：85 次/分，BP152/79mmHg，SPO2 100%，T39.1。输血量1600ml，每两小时尿量在200ml左右。,辅助检查,血常规,病情演变,10-02 拔除气管插管，拔管后能自行咳嗽咳痰，呼吸平稳，心电监护示：HR 61次/分， BP 140/80mmHg,SPO2 100%，T36.6。VS