连续性血液净化基础知识及临床应用ppt课件

连续性血液净化的临床应用 昆明市第三人民医院ICU 彭 静,Company Logo,前言,连续性血液净化是近年来急救医学领域最重要的进展之一 随着理论、技术的不断发展，新技术的问世进一步扩大临床适用范围 广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾病领域 是多种危重病救治所必需的辅助治疗措施,Company Logo,CBP发展简史,1960年,Scribner等人提出CBP设想 1977年,Kramer等将CAVH应用于临床 1979年，Bischoff和Doehr应用CVVH治疗心脏手术后 ARF患者。 CAVH CVVH 1982年，美国FDA批准CAVH在ICU应用 1995年，第一届国际性连续性肾替代治疗学术会议在圣地亚哥召开： CRRT 2000年， CBP:Continuous Blood purification,连续性、生理性,任何一种旨在替代受损肾脏而进行的、至少持续24h的体外血液净化治疗技术,Company Logo,提纲,.基本原理 .血液净化基本治疗方式 .连续性血液净化临床应用： .现代CBP基本组成 .血管通路 .置换液配方 .抗凝 . CBP并发症,Company Logo,CBP水和溶质清除原理,清除水 Ultrafiltration 超滤 清除溶质 Diffusion 弥散 Convection 对流 Adsorption 吸附,基本原理,Company Logo,超滤,自由水 半透膜 压力差及浓度差,SCUF-缓慢连续超滤,Company Logo,Diffusion,Red Blood cell,Bicarbonate,Cratinine,Chlorure,Potassium,Urea,Blood,Membrane,Filtrate,Associated with Dialysate ,弥散,Company Logo,对流,溶液（小、中分子溶质，H2O） 压力差 半透膜,Hemofiltration -血液滤过,Company Logo,Convection,Red Blood Cell,Bicarbonate,Creatinine,Chlorure,Potassium,Urea,Positive Pressure,Blood,Membrane,Filtrate,对流,Company Logo,吸附,溶质吸附到滤器膜表面 膜的性质、面积 IL-1,IL-6,IgG C1q,C3,C5 2微球蛋白 白蛋白,Company Logo,Adsorption,Red Blood cell,Creatinine,Chlorure,Potassium,Urea,blood,Membrane,Filtrate,Inflammatory Mediators,吸附,Company Logo,血液净化基本治疗方式,15,CBP基本治疗方式,Company Logo,Removal of water is done by UF No Substitution liquid is used Used mainly for Fluid Overload,SCUF,(Slow Continuous Ultrafiltration),Company Logo,CVVHD,(Continuous Veno-Venous Hemodialysis),The principle ( clearances ) is Diffusion Eliminate mainly Small Molecules Net Fluid Removal is desired Used of Sterile Dialysate Solution,Company Logo,CVVH Post dilution,(Continuous Veno-Venous Hemofiltration),The principle ( clearances ) is Convection Eliminate Small , Mid + Large molecules Net Fluid removal if desired In post-Dilution Fluids are returning after the Filter inside the venous line,Company Logo,CVVH Pre-dilution,The principle ( clearances ) is Convection Eliminate Small , Mid + Large molecules Net Fluid removal if desired In pre-Dilution Fluids are returning before the Filter through the pre Dilution line,Company Logo,The principle ( clearances ) is Convection + Diffusion Eliminate Small + Mid molecules Net Fluid removal if desired Use of Sterile Dialysate + Replacement Solutions,CVVHDF,(Continuous Veno-Venous Hemodiafiltration),Company Logo,CBP的治疗方式,SCUF-缓慢连续超滤 CVVH-连续静静脉血液滤过 CVVHD-连续静静脉血液透析 CVVHDF-连续静静脉血液透析滤过 Plasma Exchange-血浆置换 Hemoperfusion-血液灌流,连续式,脉冲式,Company Logo,细胞成分,血浆区,血细胞,置换液,废弃液,血浆置换 plasma exchange,分离去除含毒素血浆, 补充正常血浆,血浆成分,Company Logo,膜式血浆分离器的特征,生物相容性好的高分子材料 中空纤维滤器 膜孔径0.20.6m 滤过的分子量6万600万,Company Logo,置 换 液,新鲜冰冻血浆 新鲜冰冻血浆+白蛋白 新鲜冰冻血浆+羟乙基淀粉,Company Logo,细胞成分,血浆区,血细胞,血液灌流 hemoperfusion,血液中的物质被吸附清除（活性炭、树脂）,Company Logo,连续性血液净化临床应用,Company Logo,现代CBP基本组成,血管通路 管道和连接 滤器 动力泵 容量控制系统 监控报警系统,Company Logo,血管通路,材料：单针双腔导管 部位：股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉 导管流量：150-350ml/min,Company Logo,滤器 隔着半透膜的两个腔 (膜内外),中空纤维,Company Logo,Hollow fibre structure,Blood Inlet,Company Logo,滤 器,理想的滤器 超滤系数大于30ml/h.mmhg 膜通透性高 生物相容性高，不激活补体系統 血液相容性好，对凝血系统影响小 预冲量小，面积大,Company Logo,CBP特点及临床指征,Company Logo,血流动力学稳定性、更加接近生理性 精确调控容量负荷，保持液体平衡 溶质清除率高：更好的累积溶质清除性 保存残余肾功能，促进肾功能恢复 清除炎症介质，重建免疫平衡 改善营养支持，建立治疗平台 辅助循环动力,CBP IHD的特点和优越性,Company Logo,CBP临床适应症,肾脏疾病 1.急性肾功能衰竭 ARF合并高钾、酸中毒、肺水肿 ARF合并心衰 ARF合并脑水肿 ARF合并高分解代谢 ARF合并ARDS 血流动力学不稳定 心肌梗死 脓毒症 2.慢性肾衰维持血透 急性肺水肿 血流动力学不稳 3.少尿患者需要大量补液 全静脉营养 各种药物治疗 4.酸碱电解质紊乱,非肾脏疾病 全身炎性反应综合症 多器官功能紊乱综合征 急性呼吸窘迫综合征 挤压综合症 乳酸酸中毒 急性坏死性胰腺炎 急慢性心衰 肝性脑病 药物或毒物中毒,Company Logo,置换液及透析液配制原则,自行配制时应遵循以下原则 1、无菌、无致热源 2、电解质应保持在生理水平 3、缓冲系统可采用碳酸氢盐、乳酸盐或柠檬酸盐 4、渗透压保持在生理范围内,Company Logo,置换液 及 透析液配制,A液：0.9%NS 3000m L+灭菌注射用水890mL+5%葡萄糖100 mL+5%氯化钙12.8m L+25%硫酸镁2.8 m L，依患者血钾水平加人适量10%氯化钾。(电解质部分) B液：5%碳酸氢钠250mL/组同步输注（碱基部分）。 配制液体终浓度为:Na+ 138mmoUL、碳酸氢盐35.0 mmol/L、葡萄糖9.0 mmol/L、Ca2+ 1.5m mol/L、M g2+ 0.95m moml/L,Company Logo,CBP置换液钾浓度调整,Company Logo,抗凝,管路和滤器在透析前用50 mg/L肝素生理氯化钠按设定程序预充20分钟，血管通路采用颈内静脉或右侧股静脉双腔留置导管。 用低分子量肝素抗凝，首剂2 000 IU，每4一8小时追加1 000 - 2 000 IU，有严重出血倾向和外科手术后患者不用抗凝剂。血流150一250 ml/min，连续性静脉一静脉血液滤过时，置换液流速1 500一3 000 ml/h； 连续性静脉-静脉血液透析滤过时，置换液流速500一2 000 ml/h，透析液流速700 -2 000 ml/h。每日透析时间12-24小时(根据病情而定)，危重者24小时持续进行。每日超滤根据补液量及水钠储留情况以及中心静脉压调整。,Company Logo,动脉压力报警,可能原因 处理方法 1.血流量不足 检查血管通路 2.动脉管受压、扭曲 解除动脉管受压、 扭曲状态 3.患者低血容量状态 监测患者血压,Company Logo,静脉压力高报警,可能原因 处理方法 1.患者体位改变 变换体位 2.静脉压监测点与回路 解除管路受压、 管路之间的管路受压、 扭曲状态 扭曲 3.管路内有血凝块 清除血凝块或 更换管路,Company Logo,静脉压力低报警,可能原因 处理方法 1.管路断开或有离缝 更换管路 2.滤器与静脉压监测点 解除管路受压、扭曲状态 之间的管路受压、扭曲 3.血泵速度太慢或压力 改变泵速，调整压力报警限 报警限太高 4.阻塞压力传感器漏气、 更换压力传感器 连接压力传感器的 保护罩阻塞,Company Logo,跨膜压报警,可能原因 处理方法 1.滤器凝血 更换滤器 2.滤液管扭曲或 解除滤液管扭 处于夹闭状态 曲或夹闭状态 3.设置的超滤量过大 设置合适的超滤量 4.血流量过低 提高血流量,Company Logo,漏血报警,可能原因 处理方法 1.滤器破膜 更换滤器 2.废液壶光洁度不 用酒精擦拭壶表 够，探测器污染 面及探测器，将 ，壶内废液未装 废液壶内液体装 满或超滤液混浊 满或更换管路 3.假报警：黄疸或 采用假的废液壶 服用利福平等,Company Logo,空气报警,可能原因 处理方法 1.管路安装不妥，各连 检查管路安装及各连接处 接处不紧密 2.静脉壶液面过低、 调整液面或更换管路 3.静脉壶内有气泡或杂质 用注射器抽去气泡或更换管路 4.血流量不足 检查血管通路或监测血压 5.静脉壶表面不光洁 用酒精擦拭静脉壶表面或更换管路,Company Logo,平衡报警,可能原因 护理方法 1.置换液/废液袋未正 正确悬挂置换液/废液袋、 确悬挂，摇摆不定或 检查是否漏液 破损引起漏液 2.置换液/废液袋体积过 检查是否触及机器周围部位 大触及机器周