临床技术操作规范(超声医学分册)第七章胆囊与胆管.doc

第七章 胆囊与胆管第一节 概述超声检查无放射性辐射，不受胆囊收缩功能的影响，无需注射造影剂，能够实时地清楚显示胆囊和胆道系统，显示胆系结石、肿瘤等病变，还能进行胆囊收缩功能检查。【适应症】1.胆道系统结石。2.胆道系统炎症。3.胆囊肌腺症。4.胆囊息肉样病变。5.胆道系统肿瘤。6.胆道蛔虫。7.先天性胆道异常。8.黄疸的鉴别诊断。【检查方法】1.患者准备（1）患者须禁食8h以上，早晨空腹检查较为适宜。（2）必要时饮水300500ml有利于肝外胆管显示。（3）胃肠道气体干扰明显者，改日复查。2.扫查方法（1）利用肝脏显示充盈的胆囊及肝外胆管，在患者深吸气屏气状态下，用探头加压推挤气体可提高胆管显示率。（2）右上腹直肌外缘纵切面，探头稍向左倾斜，显示胆囊纵轴切面。（3）患者深吸气后屏气，探头从肋缘下向膈肌斜切面扫查，显示胆囊位于右肾前方，向左上移动可见胆囊颈管部及肝外胆管截面位于下腔静脉横断面的前外侧，并可见门脉左右支及其腹侧伴行的左右肝胆管。（4）患者取右前斜位45度，探头置右上腹正中肋缘下纵切面下段稍侧向右外侧扫查显示肝外胆管。【检查内容】1.胆囊的形态、大小，壁的厚度。2.胆囊内有无胆泥、结石、息肉性病变或肿瘤。3.疑有胆囊炎或胆囊颈部梗阻者，用脂餐试验观察胆囊收缩功能。4.肝内外胆管管径；胆管有无扩张，扩张程度、范围、部位。5.胆管内有无结石、肿瘤、局部壁增厚或囊状扩张。【正常胆囊】1.胆囊纵切面多呈梨形或长茄形，横断面呈椭圆形。正常胆囊轮廓整齐、清晰。胆囊内胆汁为无回声，透声性好。2.胆囊纵切面指向肝门，颈部位置较深，邻近门脉右支。体部前壁贴于肝脏的胆囊床，底部游离于下缘邻近腹前壁。3.超声测量（1）正常胆囊的长度一般不超过8.5cm，前后径多数不超过3.5cm；在胆囊的测量中，前后径对胆囊张力的反应较长径更有价值。（2）正常胆囊壁厚度不超过2mm，测量时探头须垂直于胆囊壁，否则会产生囊壁增厚的假像。【正常胆道】1.肝内胆管，左、右肝管在门脉左右支的前方，内径在2mm以下；正常肝内胆管二级以上分支超声难以清晰显示。2.肝外胆管，声像图尚肝外胆管大致分为上下两段；上段紧贴于门静脉腹侧与之伴行，下段与下腔静脉伴行，前方为胃十二指肠，胆管下段延伸进入胰头背外侧。下段胆管由于胃肠道气体干扰，不易清晰显示。正常人肝外胆管上段内径5.0mm，下段内径不超过810mm，高龄者有增宽的趋势。【注意事项】1.超声可提示诊断的病变（1）急性胆囊炎、明显的慢性胆囊炎、胆石症。（2）胆囊息肉性病变。（3）胆总管、肝管囊肿。（4）梗阻性黄疸。（5）肝内胆管结石。2.需结合临床与其他检查确诊的病变。（1）胆囊内1cm大小的实性占位。（2）胆囊癌。（3）胆管结石。（4）肝内外胆管扩张。（5）胆道蛔虫、化脓性胆管炎。（6）胆囊、胆道术后并发症。3.提示胆系轻度异常，需进一步检查。（1）胆囊肌腺症。（2）胆囊癌合并感染或结石。（3）早期胆道肿瘤。第二节 胆囊、胆道炎症一、急性胆囊炎【检查内容】1.胆囊各径线是否增大。2.胆囊壁是否增厚，呈双层。3.胆囊内有无结石、蛔虫，有无絮状物漂浮，细点状沉淀物是否随体位变化。4.探头在胆囊区扫查时有无压痛反应。5.胆囊有无穿孔征象如：囊壁是否缺损；胆囊周围积液。【注意事项】1.胆囊壁增厚呈双层，不是急性胆囊炎特有的表现，肝硬化合并低蛋白血症和腹水、急性重症肝炎时都可出现。2.初期单纯性胆囊炎超声表现不典型。胆囊稍大，囊壁轻度增厚。3.化脓性胆管炎合并胆囊炎时，胆囊不大，仅显示囊壁增厚、模糊，内有沉积物。4.胆囊壁外肝组织有低回声带可能为严重胆囊炎的炎性渗出。5.糖尿病患者可发生胆囊气性坏疽，胆囊增大，囊壁显著增厚，囊内含有气体，后方显示不清。6.长期禁食或胃切除术后，常见胆囊增大伴沉积物回声，但胆囊壁不增厚无压痛，有助于鉴别。二、慢性胆囊炎【检查内容】1.胆囊增大或缩小的程度。2.胆囊壁增厚、回声增高。3.胆囊内有无结石、蛔虫等；是否随体位变化。4.胆囊收缩功能是否降低或消失。【注意事项】1.轻度胆囊炎声像图无特异性，超声诊断困难。2.慢性胆囊炎急性发作时，胆囊增大，壁厚，胆汁透声差，可伴有结石。3.慢性胆囊炎胆囊萎缩常显示不清。三、化脓性胆管炎【检查内容】1.观察胆管腔内径的变化，有无轻度扩张、粗细不等。2.胆管壁回声是否增强，管壁增厚的程度。3.重视观察管腔内有无结石；胆汁内有无回声及其透声情况。【注意事项】1.观察肝脏有无增大，肝内胆管有无轻度扩张。2.观察胆囊有无炎症表现。第三节 胆系结石一、胆囊结石【检查内容】1.胆囊或胆道内有无团块状、斑点状强回声；后方有无声影。2.结石的大小与数量；多发结石或伴胆囊炎时，难以准确判断结石大小和数目。3.结石是否随体位改变沿重力方向移动；结石有无嵌顿在胆囊颈管部。【注意事项】1.充满型结石的胆囊轮廓不清晰，仅见胆囊前壁的弧形高回声，伴宽大声影。看不到结石轮廓，呈典型的“WES”征有下列情况：（1）钙胆汁或钙化胆囊声像图显示为高回声带，其后伴有清晰的声影，胆囊内腔不能显示，鉴别困难。（2）胆囊过小或先天性缺如，肝门附近含气的胃肠道易误诊为胆囊充满型结石。（3）胆囊切除术后瘢痕组织或胆囊窝纤维化，应结合病史诊断。2.胆囊内炎性沉积物或陈旧的浓缩胆汁等易误诊为泥沙样结石。3.当结石不大或嵌顿于胆囊颈管时容易漏诊。4.胆囊壁内结石见于胆囊肌腺症。胆囊一般不大，囊壁增厚，壁间可见单发或多发的数毫米强回声，典型时伴有“彗星尾”征。5.位于近肝门部的肝外胆管结石误认为胆囊结石。二、肝内外胆管结石【检查内容】1.观察胆管腔内有无形态稳定的强回声，并能在两个垂直断层面得到证实。2.是否伴有声影、结石大小、是否多发。3.回声团于胆管壁之间有无分界；典型时可见细窄的无回声胆汁包绕结石。4.结石部位以上胆管多数有不同程度的扩张。【注意事项】1.肝外胆管结石超声诊断有时比较困难。2.胆囊颈管部结石、粘连瘢痕组织、癌肿、胆囊颈部淋巴结钙化灶等易误诊为胆管结石。3.胆总管末端的癌肿、蛔虫尸体碎片和黏稠胆汁、脓性胆汁、胆管乳头部溃疡炎症等也有同结石相似的超声表现。4.胃肠道气体干扰胆管结石，显示不清时，饮水充盈胃十二指肠及脂餐有助于检查。5.局部肝胆管内大量结石和肝脏边缘组织局部萎缩为多量结石填满肝胆管时，声像图不典型，易被忽略。6.胆管内较小的结石易漏诊。7.钙化灶及肝组织局部坏死纤维化改变于结石容易混淆。8.肝胆管积气积后方多重反射易误诊为结石声影，应注意鉴别。第四节 胆囊息肉样病变胆囊息肉样病变随一组病变的统称。分为肿瘤和非肿瘤两类。前者指腺瘤（癌前病变）、小腺癌等；后者包括局限性胆固醇沉着、炎性息肉等。【检查内容】1.胆囊壁有无占位性病变突入胆囊腔内、单发或多发、表面多较光滑。2.占位性病变形态包括，点状、小结节状、小类球体、乳头状或桑椹状。3.重视小隆起性病变的大小、回声强度，是否随体位改变而移动。【注意事项】1.胆囊胆固醇性息肉（局限性胆固醇沉着）。（1）胆囊息肉呈点状或小结节状高回声，多切面扫查可见与囊壁相连，多数有蒂。（2）一般为多发，超声难以准确判断息肉数目。较小的息肉位于胆囊底部和颈部容易漏诊。（3）一般1cm。（4）蒂较细时，易从囊壁脱落并从胆囊排出，故手术之前复查非常必要的。（5）胆固醇息肉与较小的多发乳头状腺瘤鉴别诊断困难。2.胆囊腺肌增生症。（1）限局性胆囊腺肌增生症好发于胆囊底部并隆起于腔内。（2）常合并胆囊结石。（3）部分病例呈节段性分布，表现为对称性胆囊壁增厚伴有“慧尾征”。3.腺瘤较少见，常单发，呈圆形或椭圆形的黏膜隆起，偶尔带蒂；体积较小，大小一般部超过2cm。腺瘤容易癌变，超声不容易鉴别。4.炎性增生性息肉和小的胆囊癌不容易鉴别。第五节 胆囊癌【检查内容】胆囊癌声像图可分为五型：小结节型、蕈伞型、壁厚型、混合型及实块型。1.小结节型，其病灶一般为12.5cm，基底较窄，形态规整的息肉状或表面不平整、基底较宽的乳头状等回声团向腔内隆起；合并多发性结石易漏诊，应变化体位使结石移动以观察颈部囊壁的改变。2.蕈伞形为基底宽而边缘不整齐的蕈伞状肿块突入胆囊腔，呈弱回声或等回声。单发时基底不宽、边缘不整，多发时可连成片。肿瘤周围的胆泥，可呈点状回声。3.壁厚型，胆囊某一部位的囊壁局限性增厚，尤其内壁层不均匀增厚隆起，呈等回声，为癌肿对囊壁的浸润表现。4.混合型，乳头状、蕈伞状与壁厚型混合存在。5.实块型，胆囊肿大，正常液性胆囊腔消失，显示为弱回声或回声粗而不均的实性肿块；或在胆囊腔内充满不均质的斑块状回声，有时可伴有结石及声影；此型往往浸润肝实质与肝脏分界不清。【注意事项】胆囊结石合并胆囊癌的发病率高，较多结石高回声团及声影掩盖肿瘤伞漏诊的主要原因。第六节 胆道肿瘤【检查内容】1.胆管是否扩张；扩张程度、长度。2.扩张的胆管远端有无狭窄和截断或乳头状、团块状占位性病变，并注意其大小与范围。3.肝脏是否弥漫性肿大、肝内胆管扩张程度、肝内有无转移、肝门有无淋巴结肿大。【注意事项】1.与肝外胆管不典型结石鉴别。2.注意高位胆管癌与肝癌的鉴别。3.下段胆管癌与壶腹癌、胰头癌不容易鉴别，尤其胆管癌侵入胰头或壶腹部时鉴别更困难。4.肝癌浸润肝胆管管壁，在胆管内形成癌栓，胆管扩张不显著时则易漏诊。5.胆管的炎性狭窄与狭窄型和截断型胆管癌鉴别困难。6.中下段肝外胆管癌常因胃肠道气体干扰显示不清。第七节 先天性胆总管囊肿【检查内容】1.在胆总管部位有无囊肿；球形、椭圆形或纺锤形。2.边界是否清晰，内部是否呈无回声，后方回声是否增强。3.囊肿上段是否和肝门部胆管相连；近侧胆管是否扩张。4.是否合并肝内胆管囊状扩张。5.细致观察胆管下段是否合并结石或肿瘤。6.胆囊一般缩小，位于囊肿腹侧。【注意事项】1.肝门部的肝囊肿、小网膜囊肿、胰头部和右肾囊肿鉴别。2.胆管仅显示扩张者与梗阻所致的胆管显著扩张难以鉴别。3.与胆囊畸形、胆囊管囊状扩张鉴别较困难。第八节 胆道梗阻【检查内容】1.肝内外胆管有无扩张；扩张的部位、范围、程度。2.仔细寻找病因，有无胆道结石、蛔虫或其残体、胆管或胰头、壶腹的肿瘤、术后胆管狭窄、先天性畸形等。3.观察造成梗阻病灶的大小、形态及回声特征。4.依据扩张胆管的范围及病灶的具体位置，判断梗阻水平。5.黄疸严重但肝内外胆管均无扩张，胆囊充盈不佳、壁增厚者可能为肝细胞损害或毛细胆管病变所致，需进行肝功能及其他检查。【注意事项】1.肝内外胆管扩张