血液透析患者高血压及处理课件

血液透析患者高血压及处理,倪西泉 2013.11.24,血液透析患者高血压发生率达8090%； 透析过程中1020%的病人血压升高 透析前血压正常，透析中逐渐升高 透析前血压高，透析中血压进一步升高,透析病人高血压定义： 透析前血压140/90mmHg 透析中高血压定义： 透析中血压增高10/5mmHg,高血压的症状复杂多样,部分患者无症状，仅血压波动、血压。 部分病人出现神经症样群症状，如头晕、头痛、乏力、健忘、耳鸣、失眠等。 部分患者出现并发症才被发现。,心血管疾病,卒中,高血压损伤多器官,GFR降低 CCr降低 血肌酐升高 尿蛋白增高 ,心力衰竭、 冠心病、 心肌梗死 ,动脉硬化 内皮功能受损 ,高血压性视网膜病变,GFR：肾小球滤过率 Ccr：内生肌酐清除率,高血压的危害,加速肾功能的恶化，导致CKD进展 导致LVH和动脉粥样硬化； CVD发生率和死亡率增加 。 心力衰竭 脑出血 缺血性心脏病（急性心肌梗塞）,心血管疾病占终末期肾脏病死亡率的4050%，并且终末期肾脏病患者心血管疾病的死亡率是普通人群的15倍； 持续增高的动脉血压与增加的心血管疾病死亡密切相关 高血压是尿毒症病人预测心血管疾病的最重要危险因素,MHD患者高血压原因,原因很多！与体内水分过多及毒素蓄积关系密切,水钠潴留，容量负荷增加,肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活,交感神经系统兴奋,血管活性物质增加、舒血管物质减少,细胞内游离钙增加,重组人促红细胞生成素对血压的影响,透析中高血压发生机制,肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活 透析液高钙 高钠透析 低钾 降压药物被清除 交感神经兴奋,危险因素,生活方式对透析病人高血压的影响 吸烟 紧张、焦虑、失眠 高钠饮食 运动少 肥胖,多数为容量依赖性高血压，少数为肾素依赖性高血压 老年病人多数为单纯收缩压升高， 昼夜节律消失，夜间和清晨血压升高明显,透析病人高血压的特点,多在透析中后期发生 血压逐渐升高 在透析中常常不能自行缓解，且对降压药反应较差 透析结束后血压逐渐下降到透析前水平,透析病人高血压的特点,透析患者血压控制的目标值 K/DOQI指南： 透析前：140/90mmHg 透析后：130/80mmHg 我国：高龄患者： 160/90mmHg,治疗,生活方式的调整 血液净化治疗的调整 降压药物治疗 其他治疗,MHD高血压的治疗改善生活行为,戒焦躁、戒烟酒,控制水：体重增加 1kg/d,限制钠盐 23g/d,控制磷,保持合理的营养，适量运动,控制钾,血液净化治疗的调整 透析超滤-逐步达到干体重 调整透析液钠、钾、钙浓度 血液滤过、血液透析滤过 对体重增长过多或对超滤不耐受者，延长透析时间，增加透析频率,降压药物治疗 CKD患者降压药物的选择原则 降低血压 延缓CKD进展 降低CVD风险,首选既能降压，又能降低CVD危险的降压药物,K/DOQI推荐意见,推荐优先使用可抑制肾素-血管紧张素的药物，如ACEI和ARB； 因为它们可逆转左室肥厚、减少交感神经兴奋、降低脉波传导速率、提高内皮功能、减轻氧化应激 有独立于降压之外的减少蛋白尿、延缓肾脏病进展的作用,大多数CKD患者需要2种或2种以上的降压药物，才能使血压达到目标值 优先选择的药物达到最大量或出现副作用而血压仍未达标时，联合其他降压药物 加强降压效果 相互减轻副作用 费用低廉 依从性好,钙通道阻滞剂（CCB） 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素II受体拮抗剂（ARB） 受体阻滞剂（BB） 受体阻滞剂 利尿剂,六大类降压药物：,降压药物治疗- CCB 作用机制：阻断血管平滑肌细胞上的钙通道 副作用：心动过速、头痛、踝部水肿、面部发红、牙龈增生、一过性肝功能异常 优点：可治疗心绞痛 常用药物：硝苯地平、氨氯地平、非洛地平,降压药物治疗- ACEI 作用机制：抑制组织和循环中血管紧张素的转换；抑制激肽酶从而抑制缓激肽的降解，后者促进NO和前列腺素的合成 副作用：咳嗽、高血钾、白细胞减少、肝损害 优点：治疗心力衰竭，逆转LVH，减少CVD事件 常用药物：卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利 血液透析容易清除,降压药物治疗- ARB 作用机制：阻断血管紧张素与型受体的结合 副作用：同ACEI，但发生率低 优点：同ACEI 常用药物：氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦、厄贝沙坦,降压药物治疗- 受体阻滞剂 作用机制：降低肾素释放，调整中枢肾上腺素能活性，抑制去甲肾上腺素释放 副作用：心动过缓、支气管痉挛、加重心衰、增加胰岛素抵抗，加重血脂异常 优点：治疗心力衰竭，治疗心绞痛，治疗心动过速和房颤，减少CVD事件 常用药物：美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛 血液透析容易清除,降压药物治疗- 受体阻滞剂 作用机制：拮抗儿茶酚胺对1受体的作用，抑制血管收缩 副作用：体位性低血压、头痛、恶心 优点：可治疗良性前列腺增生 常用药物：特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪、乌拉地尔,降压药物治疗-利尿剂 作用机制：减少容量负荷，减少钠负荷 副作用：导致血容量不足，尿酸升高，低钾，低钠，血糖异常 优点：治疗心力衰竭，治疗高钾血症 常用药物：血液透析患者选攀利尿剂，如呋塞米（速尿） 对无尿的患者无用,其他治疗 肾动脉狭窄：介入治疗 双肾切除 调整促红细胞生成素剂量 继发性甲状旁腺功能亢进的治疗,透析中高血压的处理 卡托普利 25mg 含服 硝苯地平 10mg 含服 酚妥拉明 5mg 静脉推注或肌肉注射,透析中高血压的处理 硝酸甘油：静脉泵入 开始剂量为5g/min； 每5分钟增加5g/min， 如在20g/min时无效可以10g/min