连续性血液净化课件

连续性血液净化,湖南省人民医院重症监护室 李霞,目录,连续性血液净化技术的历史与发展 连续性血液净化技术基本知识 HF-400血液净化仪操作指南,连续性血液净化技术的历史与发展,历史与发展,血液净化技术应用于临床治疗急慢性肾衰有近半个世纪 近20年来，ARF(急性肾功能衰竭)的基础疾病谱发生变化，单纯性的ARF比例下降，合并MODS、老年病等情况比例上升，传统的间歇性血液透析（HD）未能缩短ARF的病程以及降低病死率（传统HD迅速清除溶质和水分，容易导致低血压，低血压可以加重肾脏损伤，延长ARF恢复时间）,历史与发展,1960年Scribner在美国西雅图首次提出CRRT概念（连续性肾脏替代治疗） 1977年Kramer在德国提出CAVH（连续性动静脉血液滤过）技术 1982年将需要双腔留置导管建立血液循环通路，血泵血液循环和容量平衡控制系统命名为CVVH（连续性静静脉血液滤过）,历史与发展,近十年发展迅速，衍生出多种连续性血液净化治疗模式。早期的CRRT在临床上主要用于重症肾衰患者的治疗，随着技术不断发展，又扩展到对多脏器衰竭、严重创伤、感染、急性肾衰、急性胰腺炎、中毒等危重病的救治。 1995年第一届国际性CRRT会议在加利福利亚洲召开，CRRT包括所有缓慢、连续性清除溶质的血液净化技术，已用于非肾脏疾病，故统一命名为连续性血液净化（CBP）,连续性血液净化基本知识,概述,连续性血液净化技术（CBP）:是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。包括：连续性动（静）静脉血液滤过、连续性动（静）静脉血液透析、连续性动（静）静脉血液透析滤过、动（静）静脉缓慢连续性超滤、连续性高通量透析、高容量血液滤过、连续性血浆滤过吸附、日间连续性肾脏替代治疗等多项技术。它通过从体外输入大量的置换液（可高达140升/日），连续不断地将患者体内有害物质直接、快速地清除，大大提高危重病患者生存率,目的,把患者的血液引出身体外，并通过一种净化装置，除去其中致病物质，净化血液，治疗疾病。,适应症,急性肾功能衰竭 慢性肾功能衰竭 急性药物或毒物中毒 难治性心衰，肺水肿 肝硬化，肝性脑病，肝肾综合征，肾病综合征 电解质紊乱，高钾血症，高脂血症，高胆红素血症，高尿酸血症等 精神分裂症和牛皮癣等也有血透治疗效果。,禁忌症,恶性肿瘤晚期 非容量依赖性高血压 严重心肌病变而不能耐受血液透析 精神病患者和拒绝接受透析治疗者 颅内出血及其所致的颅内压增高 严重休克和心肌病变所致的顽固性心力衰竭、低血压 血透只有相对禁忌证,治疗模式,血液净化溶质清除方式,主要方式：弥散、对流、吸附,血液净化溶质清除原理,弥散 是溶质通过半透膜的一种方式，主要的驱动力是浓度差 分子的运动是无序的 最终结果：高浓度 低浓度，在一个限定的分布空间，半透膜两侧的物质达到相同浓度 对小分子溶质（尿素氮、肌酐、尿酸等）清除效果好,血液净化溶质清除原理,对流 是溶质通过半透膜的另一种方式，主要驱动力是跨膜压（TMP） 在TMP作用下，液体从压力高一侧通过半透膜向压力低一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜 体内的大分子（白蛋白或更大分子的蛋白）中分子（多肽）小分子（尿素氮、肌酐、尿酸）均能通过对流进行溶质清除,血液净化溶质清除原理,吸附 为溶质吸附到滤器膜的表面，是除弥散、对流外的第三种清除方式 只对某些溶质才起作用 与溶质浓度关系不大，与溶质与的化学亲和力及膜的吸附面积有关 吸附过程主要在透析膜的小孔中进行,并发症,穿刺点局部的出血、血肿、剧痛、血管栓塞、远端肢体缺血、动脉瘤或损伤神经等 失衡综合征，严重时可有意识障碍、癫痫样发作、昏迷甚至死亡 低血压，可诱发心律失常、心绞痛等 低氧血症 心血管系统不稳定，可加重心律失常、心包填塞和颅内出血 体外循环管路、膜器凝血、溶血或空气栓塞等 全身肝素化后出血倾向加重、失血,CBP与HD的主要区别,从概念角度： HD是在短时间内快速清除体内毒素及水分的治疗方式 CBP是连续缓慢的清除体内毒素及水份的治疗方式，更符合人体的生理功能。 从适应症角度： HD适应于慢性、需要长期进行治疗的肾功能衰竭患者CBP主要用于抢救急性的肾功能衰竭、SIRS、ARDS、MODS、重症胰腺炎等危重患者的抢救 从使用设备材料角度： HD需要使用水处理系统 CBP不需要使用水处理系统,CRRT,CRRT是以缓慢的血流速和或透析液流速，通过弥散和(或)对流，进行溶质交换和水份清除的血液净化方法的统称。具有血流动力学稳定、溶质清除率高、能清除炎性介质、营养改善好等特点 主要用于治疗急性肾功能衰竭患者，尤其是那些无法用传统透析方法者，如急性肾功能衰竭伴血流动力学不稳定者、脑水肿、创伤后急性肾功能衰竭、急性肾功能衰竭伴高分解代谢需用静脉高营养治疗者等等。 CRRT的应用范围已从肾脏疾病扩展到SIRS、急性坏死性胰腺炎、ARDS、MODS、慢性充血性心力衰竭、肝性脑病、挤压综合征等。,血浆置换,血浆置换是指将患者的血液引出体外，经过特殊的装置将患者的血浆与血球分开，然后将血球与新补充的血浆置换液一起回输体内，以便清除患者体内的致病因子，达到治疗疾病的目的 治疗范畴已涉及神经系统、肾脏病、血液病、肝脏病、代谢性疾病、结缔组织病及移植领域。有文献报道将血浆置换应用于肝功能不全、格林巴利综合征、重症肌无力、多发性骨髓瘤等。,血液灌流,血液灌流是将患者血液引出体外与固态吸附剂接触，以吸附的方法清除体内某些代谢产物、外源性药物或毒物，然后将净化的血液重新返回患者体内，从而达到治疗目的 临床应用于尿毒症、肝昏迷、急性药物、农药中毒、免疫性疾病等,HF-400血液净化仪操作指南,血路管路,滤器,血浆分离器,3L营养袋,常见治疗模式,血液滤过 hemofiltration, CVVH 血浆置換 plasma exchange by filtration, PE 血浆双重滤过 Double Filtration Plasmapheresis(cascade), DFPP , in option cascade filter rinsing by flush (Dr Brangers method) 血浆吸附 plasma adsorption 血液灌流 hemoperfusion 血液透析滤过 hemodiafiltration, HDF,蠕动泵浦（Peristaltic pump）,血液泵浦 Blood pump 前稀釋 / 透析泵浦 Predilution / dialysate pump 超滤泵浦 Ultrafiltration pump 置换液泵浦 Substitution pump,安全装置- Security feature,压力感应器 /pressure sensors 漏血侦测器 /Blood detector 空气侦测器 /Air detector 静脉钳夹/Venous clamp 血浆钳夹 /Plasma clamp 废液钳夹 /Waste clamp,液体平衡控制- Fluid balance control,磅秤系統 ( 补充液与废液磅秤 ) 提供精确的液体平衡；其精确度为交换体积的 0.2%,资料参数管理 - Data management,由彩色触控荧幕介面，操作容易且方便阅览，疗程记录可达 300 小时,CBP的护理,1.血液净化设备的准备 血液净化仪 、滤器、血路管路、3L袋、双腔深静脉包及穿刺相关用物（已留置导管除外） 滤器是物质交换的场所，最常用的是中空纤维型透析器。中空纤维是由人工合成的半透膜，空芯腔内供血液通过，外为透析液。血液净化仪可控制透析液的流量及温度、脱水量、血液的流量等，并具有体外循环的各种监护系统。,CBP的护理,2.相关用物准备 心电监护仪、急救车、输液泵（配好多胺）、配液架、一次性注射器（5ml、10ml、20ml、50ml）、肝素帽、三通管、中单、输液器、弯钳2把、巾钳2把、约束带,CBP的护理,3.透析药品的准备 透析液配液用：0.9%生理盐水、 5%的葡萄糖、5%的碳酸氢钠、注射用水、10%的葡萄糖酸钙、氯化钾、 25% 硫酸镁、肝素） 常用透析液配方： 0.9%生理盐水 2250ml 氯化钾 10-15ml 5%的葡萄糖 500ml 10%的葡萄糖酸钙 10ml 5%的碳酸氢钠 188ml 25% 硫酸镁 5ml 注射用水 250ml,CBP的护理,4.病人的准备 正确体位，并注意观察深静脉导管有无滑脱、出血、栓塞、感染等情况的发生，保持导管的清洁无菌。应注意补充蛋白质，此外特别要控制摄入水量。,CBP的护理,5.治疗时的护理 严密观察生命体征 监测血电解质及肾功能 血管通路的管理 做好基础护理 并发症的观察及预防 (出血、凝血、感染等),CBP的护理,6.心理护理 病人及家属对血液净化治疗很陌生，容易产生恐惧，心理压力大，因此应向病人及家属介绍和解释使其了解血液净化的必要性、方法及注意事项，透析前应尽量消除病人的恐惧和紧张心理。,常见故障的处理方法,磅秤不稳定 可能原因： 不小心晃动磅秤 处理：待其稳定后按确认键 静脉管路压力过低 可能原因：静脉置管位置不当 压力报警值设定范围过小 管路泄露 处理：检查上述原因是否存在，去除之,常见故障的处理方法,静脉管路压力过高 可能原因：管路堵塞、受压、扭曲或有多余钳夹； 静脉回路凝血 压力报警值设定范围过小 处理：检查上述原因是否存在，去除之 凝血引起的堵塞严重者需更换滤器,常见故障的处理方法,动脉压力过低/过高 可能原因：静脉导管侧孔贴血管壁 静脉导管血栓 管路松脱移位扭曲多余钳夹等导致血流 量不足 管路凝血 压力报警值设定值过小 处理：设法解除上述原因，如无堵塞，请降低血液 流速，如管路凝血或穿