麻醉手术期间液体治疗专家共识课件

1,艾迪,麻醉手术期间液体治疗 专家共识,艾迪,2,目录,概述,人体液体分布,监测方法,术中液体治疗方案,术中液体治疗的相关问题,3,一、概述,围术期液体治疗50多年已经达成很多一致。 分歧不少 “胶体液或晶体液” “血容量监测和判断” “开放性输液或限制性输液策略”,4,一、概述,中华医学会麻醉学分会遵照循证医学方法，参阅大量医学文献，制定本行业专家共识。此专家共识并不具备强制性，也不作为医学责任认定和判断的依据。,指慎重，准确而明智地应用当前所能获得的最佳的研究证据，同时结合医生个人的专业技能和临床经验，并考虑患者的价值和愿望，将三者完美地结合起来制定出对患者最有利的临床决策。,5,推荐级别与研究文献的Delphi分级,6,二、人体液体分布,维持正常细胞外液容量 尤其是有效循环血容量,液体治疗的关键和根本,7,二、人体液体分布,细胞内液和细胞外液 细胞膜分隔 a+/K+ATP泵调节,细胞外,细胞内,细胞膜,8,9,成人的体液组成（成年男性70KG为例）,10,不同年龄人体的体液组成,正常成人的血液总量相当于体重的7%8%,相当于每公斤体重7080ml,幼儿体内含水较多，血液总量占体重的9%。,11,血液 60%血浆 40%血细胞 15%动脉系统 85%静脉系统 血浆 无机离子(Na+、Cl- 等) 有机物（白蛋白、葡萄糖、尿素） 白蛋白是维持胶体渗透压,血浆容量的主要物质.,血液的组成,12,液体在全身的分布可通过STARLING-LARDIS公式表示:,Jv=KhA(Pmv-PT) - (COPMV-COPT),Jv 代表单位时间通过毛细血管壁的净液体量；Kh 代表水的液压传导率，即毛细血管壁对液体的通透性，普通毛细血管动脉端的Kh 值较静脉端高4 倍；A 为毛细血管表面积；PMV 代表毛细血管静水压；PT 为组织静水压； 为血浆蛋白反应系数，当 为0 时，血浆蛋白分子可自由通过细胞膜，当 为1 时，血浆蛋白分子不能通过细胞膜。在大多数器官中，血浆蛋白在微血管中的 值超过0.9 并保持稳定，但在低氧血症、炎症和组织损伤等病理生理状态下则明显降低。COPMV 代表毛细血管内胶体渗透压；COPT 为组织中的胶体渗透压。,13,STARTINGS LAW OF THE CAPILLARIES,14,三、监测方法,尚无直接、准确监测血容量的方法 需进行综合监测、评估、判定,15,三、监测方法,1、无创循环监测指标 （1）心率（HR） （2）无创血压（NIBP） SBP 90mmHg MAP 60mmHg,16,三、监测方法,（3）尿量 尿量 1.0mL/(kgh) 颈静脉充盈压 肢体皮肤色泽温度 （4）脉搏血氧饱和度（Sp02）波形 （5）超声心动图,尚无直接、准确监测血容量的方法 需进行综合监测、评估、判定,17,2、有创血流动力学监测指标,（1）中心静脉压（CVP）： 612cmH2O 重症患者和复杂手术须连续监测CVP 零点设置 呼气末测 动态变化 负荷试验 （2）有创动脉血压 动脉血压与呼吸运动相关的压力变化13%或收缩压下降5mmHg,则高度提示血容量不足； ？,18,临床较为常用的判断容量方法,*注：取等渗盐水250ml于510分钟内进静脉注入，如血压升高而CVP不变提示血容量不足，如血压不变而CVP升高35cmH2O,提示心功能不全,19,2、有创血流动力学监测指标,（3）肺小动脉楔压（PAWP）： 612 mmHg 18 mmHg为肯定升高， 30 mmHg则有肺水肿的可能。6 mmHg常有左室充盈不足 （4）FloTrac（经外周动脉连续心排量监测技术）：是目前临床监测血容量的有效方法,每搏量随正压通气变化的幅度可以作为预测循环系统对输液治疗反应的一项有效指标。,20,系统配置,FloTrac 传感器,床旁监护仪,Vigileo监护仪,血动数据,动脉压,设置参数及调零 开始监测 1分钟内可获得血动数据,21,Vigileo提供的参数,22,SVV的定义,Stroke Volume Variation 每搏量变异度 在机械通气情况下，由于呼吸机的作用引起肺血管内血容量发生规律性的波动，导致左心室SV发生相应的波动 SV波动的差值百分比越大（SVV大），说明血容量不足，通过补液能够明显提高CO SV波动的差值百分比越小（SVV小），说明血容量充足，通过补液不能明显提高CO，需要用强心药物或其它方法来改善CO,23,NORMAL RANGES Cardiac Output (CO=HRxSV/1000) = 4-8 Lpm Cardiac Index (CI=CO/BSA) = 2.5-4.1 Lpm Stroke Volume (SV=CO/HRx1000) = 60-100 ml/beat Stroke Volume Variation (SVV=SVmax-SVmin/SVmean) = 13% Stroke Volume Index (SVI=CI/HRx1000) = 25-45 ml/beat,CO和BP下降,改善 CO 和 BP,血容量不足,FloTrac的应用方案,24,3、相关实验室检测指标,a.动脉血气，电解质，血糖，胃粘膜pH(pHi）及血乳酸,25,3、相关实验室检测指标,血红蛋白（Hb）和红细胞压积（Hct） 贫血状态下机体的代偿机制包括心输出量增加。全身器官的血流再分布。增加某些组织血管床的摄氧率。调节Hb 与氧的结合能力，遇到术中出血量较多或液体转移量较大时， 应监测血红蛋白含量,26,3、相关实验室检测指标,1.血小板计数 2.凝血酶原时间（PT） 3.活化部分凝血活酶时间（aPTT） 4.国际标准化比值（INR） 5.血栓弹性描记图（TEG） 6.Sonoclot凝血 7.血小板功能分析,凝血功能监测,大量输血输液以及术野广泛渗血时，均应及时监测凝血功能,27,Sonoclot凝血分析,实质就是血液样本在整个凝固过程中粘弹性变化实时监测,28,血栓弹性描记图,29,四、术中液体治疗方案,术中失血失液量,麻醉手术期间的液体再分布,每日正常生理需要量；,术前禁食所致的液体缺失量或手术前累计缺失量,麻醉导致的血管扩张,（一）麻醉手术期间液体需要量,有针对性液体治疗，维持有效血容量、确保氧转运量、凝血功能和水电解质正常及酸碱平衡、血糖的正常。,30,（二）术中液体治疗方案,1、每日正常生理需要量,31,（二）术中液体治疗方案,2、术前累计缺失量 根据术前禁食时间计算（实际缺失量会少） 呕吐、腹泻、利尿、过度通气、发热、出汗等 麻醉前和麻醉诱导期补充 晶体溶液补充,32,（二）术中液体治疗方案,3、麻醉手术期间的液体再分布 手术操作 炎症、应激、创伤 术中缺氧,33,（二）术中液体治疗方案,4、麻醉导致的血管扩张 麻醉药物和麻醉方法会引起血管扩张 可用晶体液或胶体液 胶体液用量少于晶体液,34,（二）术中液体治疗方案,5、术中失血失液量 （1） 红细胞、血小板、凝血因子丢失 血容量减少 称重法 切除组织和器官,35,（二）术中液体治疗方案,5、术中失血量 一般患者 Hb100g/L 不输血 一般患者 Hb70g/L 须输血 重症患者 Hb100g/L 须输血 浓缩红细胞补充量=(Hct预计55体重 Hct实际观察值 55 体重)/0.60 (Hct实际观察值 55 体重)/0.60?,36,（二）术中液体治疗方案,5、术中失血量 （2）凝血因子、血小板的丢失及处理 凝血因子补充新鲜冰冻血浆和冷沉淀 浓缩血小板 正常凝血功能 30正常凝血因子 520不稳定凝血因子,37,（二）术中液体治疗方案,5、术中失血量 新鲜冰冻血浆（FFP） 血浆所有蛋白 凝血因子 适应证 凝血因子缺乏 华法令等逆转治疗 剂量 23/1U 1015ml/kg 30凝血因子 需加温至37后输注,38,（二）术中液体治疗方案,5、术中失血量 浓缩血小板 血小板明显减少（50109/L） 血小板功能异常 大量失血（5,000ml）补充FFP后 术野明显渗血 每单位浓缩血小板可使血小板 7.5-10109/L,39,（二）术中液体治疗方案,5、术中失血量 冷沉淀 因子 因子 Vwf(血管性血友病因子) 纤维蛋白原 1U FFP 1U 冷沉淀 不需ABO配型 溶解后立即使用 1U 冷沉淀 250mg纤维蛋白原 20U 冷沉淀 纤维蛋白原严重缺乏者恢复到必要水平,40,（二）术中液体治疗方案,（3）血容量补充 术中须输注血液制品 、晶体液、胶体液 维持血容量始终正常,41,五、术中液体治疗的相关问题,1、治疗液体的选择 晶体液 溶质1nm 分子有序 光束无折射 胶体液 溶质 1100nm 光束有折射 葡萄糖液 1/14 血管内 糖利用受限 血糖高 缺血性神经损伤,42,43,1、治疗液体的选择,（1）电解质溶液 仅1/5留在血管内 乳酸林格氏液 血浆相近的电解质 pH 6.5 273mOsm/L 乳酸盐不能完全离子化 255mOsm/L 严重颅脑损伤 脑水肿 严重肝功受损不宜 醋酸林格氏液 pH 7.4 294mOsm/L 高张氯化钠溶液 Na 2501200mmol 小容量复苏 7.5% 4ml/kg 高渗性溶液,44,1、治疗液体的选择,（2）胶体溶液 明胶 右旋糖苷 羟乙基淀粉 明胶 血浆半衰期23小时 4 琥珀明胶 尿联明胶 对凝血功能和肾功能影响较小 无血液和组织蓄积 聚明胶肽过敏反应高，琥珀酰明胶过敏反应发生率低，与羟乙基淀粉接近,45,1、治疗液体的选择,右旋糖苷 蔗糖酶解后合成 终降解为葡萄糖 右旋糖酐40 右旋糖酐70 右旋糖酐70 扩容明显 右旋糖酐40 血液黏稠度 血流速度 改善微循环 防血栓形成 20ml/(kgd),46,1、治疗液体的选择,羟乙基淀粉 支链淀粉羟乙基化水解制成 羟乙基淀粉平均分子量、取代级、C2/C6比 羟乙基淀粉的生物效应主要取决于三个方面：分子量、羟乙基化程度（摩尔取代度）和羟乙基化的部位（C2 /C6比）。分子量大小关系到扩容强度和扩容效果，分子量高则扩容作用强，不易从肾脏排出，在血内存留时间长，扩容时间较持久；分子量低则扩容强度小，扩容时间较短暂，但改善微循环的作用较强。羟乙基取代度高低决定体内停留时间，高取代度半衰期长,低取代度半衰期短。C2/C6比决定羟乙基淀粉代谢的快慢，C2/C6比越高，代谢越慢。 羟乙基淀粉60KD经肾脏排泄,47,48,2、重症患者和复杂手术的液体治疗,重症患者和复杂手术患者 输液不足 有效循环血容量减少 组织器官贯注不足 器官功能受损 过量输液 组织水肿 脏器功能受损 液体治疗目标 心血管功能状态匹配的循环容量 最佳心输出量 组织灌注 器官功能,49,2、重症患者和复杂手术的液体治疗,休克、烧伤、肠梗阻、肝功能衰竭、心衰、多器官衰竭、颅脑损伤、成人呼吸窘迫综合症的患者以及重度妊高症孕妇等复杂手术的液体治疗,判定患者的病理生理特点 综合动态监测的结果 采用适当的液体种类 针对术中液体的实际需要量,进行积极治疗,50,3、麻醉手术前建立满意的静脉通道,满意静脉通道 快速输液系统 1214Fr 1000-1500ml/min 液体须加温 预防空气栓塞,51,外周静脉留置针的流量（ML/MIN）,52,4、大量输血（MBT）的处理,大量输血（MBT） 3小时内输入50%血容量血制品 输血150 ml/min 凝血功能异常 低体温 严重酸中毒 维持正常血容量 维持Hb70g/L 及时补充FFP PLT 冷沉淀 钙剂 维持体温正常 酸碱正常,53,5、麻醉手术期间的血液稀释,Hct 0.45 0.30 组织氧供正常 Hct 0.30 达到最高氧供 急性等容血液稀释 失血多 大手术 术前Hct 0.30 麻醉后采血 室温下保存 补充等容量胶体液 6小时内回输,54,6、术中液体治疗的最终目标,避免输液不足 隐匿性低血容量 组织