《卵巢癌诊疗常规》doc版.doc

卵巢癌诊疗常规一、 入院评估（一） 病史采集要点1 现病史：详述起病过程，起病缓急，首发症状（如腹部不适感，月经不调及内分泌功能障碍，腹痛，消瘦）日期，主要症状及其演变过程，已用治疗及其经过。2 既往史：注意询问有无脑、肾、心、肺等病史，排除手术禁忌症。3 家族史：重点询问肿瘤的家族史，对有家族史的患者家属要留联系方式并随访。（二） 体格检查要点1 一般检查：注意检查有可能对手术造成影响的其他器官的功能。2 腹部检查：是否可以触及包块及包块与周围脏器的关系，移动性浊音，全身淋巴结是否肿大，肝脾是否可及。3 妇科检查：双合诊及三合诊1） 子宫旁肿物：实性或囊实性，形状不规则，活动度较差，直径大于5cm。具备一项，即应注意。2） 三合诊发现后穹隆结节。3） 绝经后触及卵巢：绝经三年后仍能触及卵巢，应慎重鉴别是否有卵巢恶性肿瘤。4） 幼女或青春期发现盆腔肿物。5） 双侧卵巢肿物：卵巢癌中70%为双侧，良性卵巢肿瘤仅5%。(三)诊断及鉴别诊断1 诊断 （1） 病史及临床表现（2） 妇科检查及全身检查（3） 辅助检查：超声检查（以阴道彩色多普勒超声诊断最有力）肿瘤标记物 CA125, A-FP，hCG,CEA,及激素（雌激素，睾酮）CT及MRI(核磁共振)细胞学检查：腹水找到癌细胞放色免疫显像: 2.鉴别诊断（1） 卵巢良性肿瘤（2） 非肿瘤性腹水：做三合诊检查，注意盆腔或后穹窿有无肿物，结节或乳头状物，非肿瘤性腹水不应触及。（3） 转移性恶性肿瘤引起的腹水：如Krukenberg瘤或乳腺癌等。应注意既往史及全身检查，如大便潜血，血清肿瘤标记物，必要时作胃镜，乙状结肠镜或肠系造影。（4） 子宫内膜异位症：盆腔或后穹窿也可触及结节，但多有痛经史而无恶液质，低热，消瘦等。血CA125可升高，有时B超可协助诊断，必要时可做腹腔镜检查。（5） 生殖器结核：常有低热，消瘦，食欲不振等，但多有不孕及其他部位结核病史，月经过少或闭经。盆腔检查也可触及包块或后穹窿结节，但肿瘤标记物多为阴性。有时可短时间抗结核治疗观察疗效，必要时开腹探查或腹腔镜检查，根据病理结果确定。B超，CT或RII可协助诊断。（6） 其他部位肿瘤转移到卵巢：二、 术前准备（一） 目的1. 尽可能明确肿瘤的分期2. 发现并处理可能影响治疗的合并症或异常情况（二） 手术相关检查1 血、尿、便常规2 血型、便潜血、生化20，电解质，血凝分析（凝血全项）3 HbsAg,抗HIV,抗HCV，康瓦氏反应4 胸片，心电图（三） 肿瘤相关检查：1 如可疑有肠管或膀胱的侵犯及远处转移，应作如下检查（1） 钡灌肠（2） 纤维结直肠镜检查（3） 腹部/盆腔CT2 肿瘤标记物检查 CA125, A-FP，hCG,CEA,及激素（雌激素，睾酮）3 如上述检查仍无法确诊，可进行下列检查（1） MRI(核磁共振)（2） ECT或PET检查（四） 术前宣教根据术前检查结果行术前小结，归纳肿瘤的分期，对可能进行肠造瘘或膀胱造瘘的患者进行术前宣教。（五） 术前肠道准备：术前三天 停普食 改少渣饮食 红霉素 500mg po Bid 甲硝唑 400mg po Bid术前一天 停少渣饮食 改流食 20%的甘露醇250ml po st 术日前晚术日晨清洁灌肠 术日晨禁食水，留置胃管、导尿管三、 手术治疗：手术是治疗卵巢恶性肿瘤的主要方法，然后根据临床分期及组织学类型等决定是否辅以其他治疗（一） 分期手术1 腹部纵切口2 腹水或腹腔冲洗液检查3 全面探查上腹部。包括横膈、肝、脾、大网膜、肠管、肠系膜、盆腔腹膜壁层、侧壁及后腹膜及子宫直肠陷窝的检查4 手术行全子宫+双附件+大网膜+阑尾切除术+盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除（二） 再分期手术 指初次手术范围不够，未进行确定分期，术后亦未化疗，此时再进行的手术为分期手术。（三） 肿瘤细胞减灭术 尽可能切除原发灶及一切转移瘤1 腹部切口要够大2 腹水或腹腔冲洗液细胞学检查3 全子宫+双附件切除术+盆腔肿物切除术+阑尾切除术+肠切除吻合术（或造口术）肿瘤细胞减灭术的分类:1. 满意的肿瘤细胞减灭术：残余癌灶直径2cm3. 中间性肿瘤细胞减灭术：对于估计手术难以切除的病例，现行化疗，一般不超过4个疗程，再行肿瘤细胞减灭术4. 再次肿瘤细胞减灭术：对残余癌或复发癌的手术，但须有效的二线化疗。5. 保守性手术:保留生育功能的手术,切除一侧附件6. 二次探查术：指满意的肿瘤细胞减灭术后，经过6个疗程以上的化疗，临床及各项检查均未发现复发，再次剖腹探查的手术。四、 术后观察（一） 病情观察1 血压、脉搏、体温、呼吸等生命体征的变化2 出入量情况，尤其是引流量的变化3 肠功能的恢复情况4 腹部伤口的愈合情况，一旦发生感染应敞开引流5 血常规、电解质、生化定期检查6 必要时行动脉血气分析（二） 并发症的处理对症治疗五、 辅助治疗化疗（一） 适应症1 上皮性卵巢癌：除a期外均应进行，更是晚期卵巢癌的重要治疗方法。早期癌化疗指征：（1） 无精确分期（2） 透明细胞癌（3） 肿瘤为中、低分化（4） 肿瘤与盆腔粘连2 性索间质肿瘤：a期以上术后均应化疗3 恶性生殖细胞肿瘤：除期外其他术后均应进行化疗（二） 途径：有静脉、动脉插管及腹腔给药等途径。给药个体化。（三） 常用化疗方案1 卵巢上皮性癌（1） CAP方案：顺铂（P）、阿霉素（A）、环磷酰胺（C）联合化疗化疗前晚水化：5%葡萄糖盐水 2000ml15%氯化钾 10ml 静滴水化，化疗前夜8pm至VitC 2g 化疗当日 8am化疗当日20%的甘露醇 125ml 静滴，30分钟内滴完5%葡萄糖 500ml 静滴速尿 20mg 静脉小壶枢复宁 8mg 静脉小壶，化疗前15分钟氟美松 10mg 静脉小壶，化疗前15分钟5%葡萄糖 60 ml阿霉素 50mg/m2 静滴0.9%生理盐水 50 ml/ m2 环磷酰胺 500mg/m2 静滴5%葡萄糖盐水 500 ml15%氯化钾 10ml 静滴VitC 2g 0.9%生理盐水 2000 ml顺铂 70-75 mg/m2 腹腔滴入 心电监护4小时(2)TP化疗方案： 泰素（T）、顺铂（P）联合化疗化疗前夜给药：氟美松 9pm、3am各口服26片化疗当日：5%葡萄糖 500ml 静滴雷尼替丁 50mg苯海拉明 50mg 静脉小壶，分别于化疗前15枢复宁 8mg 分钟 氟美松 10mg0.9%生理盐水 500ml泰素 135 mg-175 mg/m2 静滴，3小时滴完5%葡萄糖盐水 500 ml 静滴0.9%生理盐水 2000ml顺铂 70-75 mg/m2 腹腔滴入，与泰素间隔一小时给药心电监护4小时（4） TC方案 ：泰素（T）、卡铂联合化疗将TP方案中顺铂（P）换为卡铂(C),其余给药方案同TP方案0.9%生理盐水 2000ml 卡铂 腹腔滴入，与泰素间隔一小时给药*卡铂剂量按肌苷清除率计算2 非上皮性卵巢肿瘤（1） BEP方案：顺铂（P）、足叶乙甙（VP16 ，E）、博莱霉素（B）联合化疗化疗前夜水化 5%葡萄糖盐水 2000ml15%氯化钾 10ml 静滴水化，化疗前夜8pm至VitC 2g 化疗当日 8am 第一日：20%的甘露醇 125ml 静滴，30分钟内滴完5%葡萄糖 500ml 静滴速尿 20mg 静脉小壶枢复宁 8mg 静脉小壶，化疗前15分钟氟美松 10mg 静脉小壶，化疗前15分钟0.9%生理盐水 20ml 博莱霉素 15 mg 静注 （30分钟推入）0.9%生理盐水 400 ml /100 mg VP16 100 mg/ m2 静滴5%葡萄糖盐水 500 ml15%氯化钾 10ml 静滴VitC 2g 0.9%生理盐水 2000 ml顺铂 70-100 mg/m2 腹腔滴入第二日：5%葡萄糖盐水 500 ml15%氯化钾 10ml 静滴VitC 2g 0.9%生理盐水 400 ml /100 mg VP16 100 mg/ m2 静滴0.9%生理盐水 20ml 博莱霉素 15 mg 静注 （30分钟推入）5%葡萄糖盐水 500 ml15%氯化钾 10ml 静滴VitC 2g 第三日：5%葡萄糖盐水 500 ml15%氯化钾 10ml 静滴VitC 2g 0.9%生理盐水 20ml 博莱霉素 15 mg 静注 （30分钟推入）5%葡萄糖盐水 500 ml15%氯化钾 10ml 静滴VitC 2g 0.9%生理盐水 2000 ml VP16 100 mg/ m2 腹腔滴入（2） BVP方案：顺铂（P）、长春新碱（V）、博莱霉素（B）联合化疗 化疗前夜水化：5%葡萄糖盐水 2000ml15%氯化钾 10ml 静滴水化，化疗前夜8pm至VitC 2g 化疗当日 8am 第一日:20%的甘露醇 125ml 静滴，30分钟内滴完5%葡萄糖 500ml 静滴速尿 20mg 静脉小壶枢复宁 8mg 静脉小壶，化疗前15分钟氟美松 10mg 静脉小壶，化疗前15分钟0.9%生理盐水 20ml 长春新碱 2mg 静脉小壶0.9%生理盐水 100 ml /100 mg 顺铂 70-100 mg/ m2 静滴5%葡萄糖盐水 500 ml15%氯化钾 10ml 静滴VitC 2g 第二日：博莱霉素 20 mg/ m2 肌注* 以后每周用博莱霉素1次，不超过12次或总量不超过300mg（3） VAC方案：长春新碱（V）、更生霉素（A）、环磷酰胺（C）联合化疗 第一日： 5%葡萄糖 500 ml长春新碱 1.5 mg/ m2 静滴，每周一次共12次 第一至五日： 5%葡萄糖 500 ml 更生霉素 300400ug 静滴 0.9%生理盐水 20 ml 环磷酰胺 7 mg/kg 静滴*以上各方案中博莱霉素均可用平阳霉素代替。放疗（一） 无性细胞瘤 ：对于放疗较敏感，有下列情况