静脉麻醉和静脉麻醉药（李士通）课件

,上海市第一人民医院麻醉科 李士通,静脉麻醉,静脉麻醉的发展简史,1665 在狗身上做静脉诱导 1845 发明中空的针头 1855 发明注射器 1872 静脉注射水合氯醛 1934 硫贲妥钠成为现代静脉麻醉的主要药物 靶控给药技术,1996,静脉麻醉的概念,将全麻药注入静脉，经血液循环到达并作用于中枢神经系统而产生全身麻醉的方法称为静脉麻醉。,手术室环境及大气污染,无污染,环境污染,与血/气分配系数有关,差/药物有关,可控性,需要特殊挥发罐,简单,设备要求,有,无,呼吸道刺激作用,吸入麻醉,静脉麻醉,静脉麻醉的药代动力学,血药浓度 常用血浆药物浓度表示， 其单位是mg/ml。,清除率 系指机体单位时间内能将相 当于多少容积血浆中的药物 完全清除， 单位是ml/min。,是指体内药物总量如果按血浆药物的浓度溶解时所需体液的容积。它只是一项比例性因子，即体内药量与血药浓度之间相互关系的比例常数。其单位用L或L/kg表示。,表观分布容积,指药物发挥作用的部位 给予单次静脉麻醉药后，可出现药物作用滞后于血药浓度，称为药代药效分离，为此提出效应室概念。,效应室,Ke0,排除,K10,V2 外周室,V3 外周室,V1 中央室,注射,k13,k31,k21,k12,三室模型,Ke0 药物在血液与效应部位达到平衡 的速率常数- k1e t1/2Ke0 指药物在血液和效应部位达到 50%平衡时所需的时间,Ke0与效应室浓度的变化单次注射,t1/2Ke0 = 1 min,t1/2Ke0 = 5 min,t1/2Ke0 = 10 min,红线为血浆药物浓度,黄线为效应室药物浓度,可以看出，不管Ke0的值是多少，模型基本相同，血药浓度几乎在瞬间达到峰值，然后平稳下降；效应部位的药物浓度逐渐增加，直至与下降中的血药浓度相等，之后效应部位也开始下降。,Ke0与效应室浓度的变化TCI,t1/2Ke0 = 10min,t1/2Ke0 = 5min,t1/2Ke0 = 1min,可以看出，不管Ke0的值是多少，均可维持稳定的血药浓度，随意调节麻醉深度，并保持血浆浓度和效应室浓度的平衡。,红线为血浆药物浓度 黄线为效应室药物浓度,静脉麻醉药,丙泊酚,催眠、镇静与遗忘，但能达到短时间镇痛 抗惊厥，低颅内压，有明显的抗呕吐作用 对心血管系统有明显的抑制 初期分布半衰期为28 min，消除半衰期3060min 麻醉时的血药浓度为25g/ml， 1.5g/ml以下苏醒 苏醒快而完全,依托咪酯,起效快，时效短，苏醒迅速而平稳 缺乏镇痛作用，不能消除气管内插管的反应 对心血管功能的影响很小 能诱发癫痫病灶的脑电活动增加 不良反应主要是肾上腺素皮质功能失调 肌阵挛，恶心呕吐，注射部位疼痛,氯胺酮,强镇痛作用，分离麻醉 增加脑血流，颅内压升高 兴奋交感中枢，心肌直接抑制 唾液增多，肌张力增加，眼球震颤，眼内压升高 血浆药物浓度达0.1g/ml时痛阈升高， 达0.2g/ml产生镇痛作用； 当血浆浓度达1.1g/ml时对疼痛刺激失去反应 亚麻醉量氯胺酮0.20.4mg/kg受到重视,咪达唑仑,抗焦虑、催眠、抗惊厥、肌松 顺行性遗忘 占领20% BZ受体抗焦虑 30%50%镇静 60%产生催眠效应,全凭静脉麻醉 (Total Intravenous Anesthesia,TIVA),TIVA是指完全采用静脉麻醉药及辅助药来对病人实施麻醉的方法。它强调所用的药物均经静脉注入。,全凭静脉麻醉的传统给药方法,1 单次静脉注射 2 重复静脉注射 3 持续静脉输注,单次和重复静脉注射,效应室浓度,血浆浓度,不易维持麻醉药的有效浓度 重复给药血药浓度波动大 药物的血浆浓度与效应室浓度不能达到满意的平衡状态,0,2,4,6,8,10,12,14,0,20,40,60,80,100,120,140,时间,(min),浓度,(ug/ml),持续静脉注射,单次+ 持续静脉给药,持续静脉给药,达稳态血浆浓度需4-5个半衰期，芬太尼等药物需15h以上达稳态，不能满足临床麻醉诱导和维持。随输注时间延长，清除速率减慢，血药浓度逐渐升高产生蓄积作用，难以根据病人反应和手术刺激强度随时调节血药浓度。,效应室浓度,术中应激反应强度和所需麻醉深度,靶控输注 (Target Controlled Infusion TCI),靶控输注(Target Controlled Infusion TCI) 一种全新的持续静脉给药方法,TCI是微机控制的静脉输注，快速达到设定的目标药物浓度，并可根据临床需要进行调节。 改变了按mg/kg/h计算剂量的概念 仅需要输入 病人的体重 病人的年龄 所需的血药浓度（ 靶浓度g/ml ）,药品 给药量 给药速度时间 血药浓度 作用部位浓度 效应 受体数量受体敏感性,控制靶点,TCI 系统,TCI 微处理器 和药代软件,麻醉医师调整靶血药浓度,输注泵,病人,麻醉医师输入病人资料 和选择靶浓度,同一药物的药代学参数在不同个体间的差异可达70-80%，而药效学的个体差异更可高达300-400%。,注药模式,0,50,100,1200,0,5,10,15,20,25,30,35,4,6,8,0,2,时间（ minutes ）,输注速率(ml/h),血药浓度(g/ml),麻醉维持丙泊酚血浆靶浓度,病人类别,平均维持麻醉的靶浓度,健康成人 (ASA I or II),心脏病人 (ASA II, III or IV),55 years,3.5 g/ml,2.8 to 3.4 g/ml,3.5 to 5.3 g/ml,诱导质量,优良 74.7%,好 22.8%,优良 72.5%,好 22.5%,不良2.5%,n = 79,n = 80,不良 5.0%,Diprifusor TCI,Manual control,病人的百分比,Hutton P et al. 1995,The initial infusion rate was higher with Diprifusor TCI (1,200 ml/h) than with manual control (600 ml/h). The mean dose of Diprivan administered at the time of insertion of the laryngeal mask air way was significantly higher (p 0.05) with Diprifusor TCI (201 mg) than with manual control (160 mg),UK 的研究， ASA I or II 级病人,维持麻醉的质量,Diprifusor TCI,Manual control,病人百分比 (主要通过观察来估计),优良 77.6%,好 22.4%,优良 68.7%,好 27.5%,不良 0%,n = 76,n = 80,不良 3.8%,Hutton P et al. 1995,The initial infusion rate was higher with Diprifusor TCI (1,200 ml/h) than with manual control (600 ml/h). The mean dose of Diprivan administered at the time of insertion of the laryngeal mask air way was significantly higher (p 0.05) with Diprifusor TCI (201 mg) than with manual control (160 mg),UK 的研究， ASA I or II 级病人,与异丙酚快速早期恢复特点相符 恢复迅速且头脑清晰 短小手术 ( 6 hours), 平均恢复时间 9.6 21.3 分钟 清醒 (睁眼) 通常在血药1 2 g/ml,TCI 麻醉恢复,苏醒时间的影响,时间效应半衰期的概念,血药 100% 50%,时间 血药浓度减半 血药减半 停药 停药,常用药物的时间效应半衰期,TCI其它药物的使用,肌松药: 可间断给药, 也可靶控给药 维库溴铵：维持靶浓度 0.15-0.3g/ml 阿曲库铵：维持靶浓度 1-2g/ml 罗库溴铵：维持靶浓度 1-2g/ml,术中抑制应激反应所必需用药, 使用方法各不相同： 芬太尼： 不适于靶控输注 阿芬太尼：诱导靶浓度400ng/ml ，苏醒浓度100ng/ml 苏芬太尼：诱导靶浓度1.5ng/ml，苏醒浓度0.25ng/ml 瑞芬太尼：诱导靶浓度4ng/ml，苏醒浓度1ng/ml,TCI阿片类药的使用,瑞芬太尼的药代学参数,稳态分布容积：0.39L/kg 清除率：41.2ml/kg/min 终末半衰期：9.5min 其作用消失快主要是代谢清除快，与再分布无关,复合用药的影响 异丙酚与咪唑安定或硫喷妥钠的意识消失效应呈现协同作用。术前用咪唑安定可降低异丙酚需要量。 咪唑安定（mg) 异丙酚靶浓度 (g/ml) 诱导