医学职称论文临床研究--普外、骨科临床论文.docVIP

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Methods： A total of 32 severe brain trauma patients were selected and divided into two groups to observe the effect on liver and kidney function， protein nutrition status and immune function by using oligopeptide preparation for trauma use and control preparation. Results： The two preparations did not influence liver and kidney function (P0.05). Arm circumference and arm muscle circumference decreased significantly in control group (P0.01)， but there was no significantly difference in body weight， body mass index nor triceps skinfold thickness between two groups and between before and after the research in the two groups (P0.05). After research， albumin， prealbumin and transferrin of the research group were significantly higher than that of the control group (P0.01 or P0.05)， and there was no significantly difference in other parameters between two groups (P0.05). After treatment， total protein， albumin， prealbumin， hemoglobin， erythrocytes， IgG and IgM of the research group were increased significantly (P0.01 or P0.05) and transferrin of two groups were also increased significantly (P0.01 or P0.05); but there was no significantly difference between before and after the research in the other parameters (P0.05). Conclusions： Oligopeptide preparation for trauma use can improve protein nutrition status and immune function of severe brain trauma. KEY WORDS Collagen peptide; Nutritional status; Immune function; Severe brain trauma 严重颅脑创伤后引起儿茶酚胺、胰高糖素和皮质醇等应激性激素增高，使机体产生以高能量消耗和高分解代谢为主要表现的代谢紊乱1,2，这种高代谢状态明显加重机体组织细胞的结构和功能的损害，主要表现为负氮平衡、蛋白质营养不良和免疫功能的下降3.4。近来的研究认为，海洋胶原蛋白肽有促进组织修复，提高机体蛋白质和免疫功能的作用5.6。本研究拟采用中国食品发酵工业研究院研制的创伤专用型短肽(主要为海洋胶原肽)营养制剂，观察其对重症颅脑损伤患者蛋白质营养状况和免疫功能的影响。 1资料和方法 1.1 临床资料 选取四川大学华西医院神经外科32名重度颅脑损伤患者为研究对象，年龄1876岁，平均年龄(43.9118.54)岁，其中男性24例，女性8例。试验组16例(男性12例，女性4例)，年龄(44.0019.30)岁;对照组16例(男性12例，女性4例)，年龄(43.8118.37)岁，试验组身高为(165.887.92)cm，对照组为(165.256.57)cm，两组性别、年龄、身高等一般资料比较，差异无统计学意义(P0.05)，具有可比性。所有患者均于伤后24 h内入院，GCS评分58分，无原发性脑干伤和丘脑下部损伤，不伴其他系统严重损伤和疾患，无严重失血，术中输血者输血量均800 mL，研究期间不输血液制品等胶体液，均行头颅CT检查。其中脑挫裂伤18例，颅内血肿14例，血肿量30120 mL，其中硬膜外血肿4例，硬膜下血肿8例，脑内血肿2例，其中6例行开颅血肿清除或减压术。 1.1.1纳入标准 (1)年龄18岁以上;(2)不伴有严重的心、肝、脑、肾脏功能衰竭;(3)不伴有糖尿病、甲状腺功能亢进等内分泌系统疾病;(4)在试验期内完全可以通过肠内营养满足患者营养或经口进食(后期);(5)无药物和食物过敏史;(6)无其他影响吸收、分布、代谢和排泄等的疾病或因素。 1.1.2排除标准 (1)1个月内患有心梗或脑卒中;(2)全肠外营养支持者。 1.2方法 1.2.1分组和试验时机 所有患者按照随机和双盲的原则分成两组，一组为试验组，另一组为对照组。采用Excel软件中的函数“=RAND( )”产生随机数字，定义0.5者为试验组，0.5者为对照组。双盲是指参与病例收集的试验者(医生或营养师)和参与试验的患者均不知营养制剂类别。进食或肠内营养支持的时机为受伤或术后患者胃肠功能恢复：肛门排气、排便，于胃肠功能恢复后开始进行试验，试验期为15 d。 1.2.2营养治疗原则 试验组：正常饮食或经鼻胃管行肠内营养支持治疗，能量供给标准为3035 kcal/(kg.d)，蛋白质供给标准为1.0g/(kg.d)(包括提供的创伤专用型短肽营养制剂中的短肽折算的蛋白质);在营养治疗基础上，用水冲服(或管喂)创伤专用型短肽营养制剂，10 g/次，早晚各1次。对照组：与试验组相同的营养治疗基础上，冲服(或管喂)以乳清蛋白为氮源的营养制剂10 g/次，早晚各1次。两种制剂只有氮源上不同，氮含量和其他成分相同。 1.2.3观察指标 试验开始前1 d和试验开始后15 d，分别观察患者的体重、体质指数(BMI)、三头肌皮褶厚度(TSF)、上臂围(AC)、上臂肌围(AMC)、血浆总蛋白(TP)、白蛋白(Alb)、前白蛋白(PA)、转铁蛋白(Tf)、球蛋白(Glb)、IgG、IgA、IgM、Hb和RBC，以及肝、肾功能等。 1.3统计学处理 所有数据输入Excel表格中，并进行初步的整理和分析，数据以(x-s)表示，用SPSS 16.0进行统计分析，组内前、后比较用配对t检验，两组间比较用两个独立样本均数比较的t检验，以P0.05为差异有统计学意义。 2结果 2.1两组肝肾功能比较 试验前、后，两组患者肝肾功能差异均无统计学意义(P0.05);试验组，试验前、后的肝肾功能差异也无统计学意义(P0.05);试验后对照组除尿素氮(BUN)较试验前明显升高外(P0.05)，其余肝肾功能指标试验前、后均无统计学意义(P0.05)，见表1。 2.2营养状况和免疫功能指标 试验组和对照组内脏蛋白和免疫功能指标均有不同程度下降，具体情况见表2。表1两组患者试验前、后肝肾功能变化表2两组内脏蛋白和免疫功能指标的比较 试验组和对照组患者之间人体测量指标：体重、BMI、TSF、AC和AMC试验前和试验后的差异均无统计学意义(P0.05);试验组上述指标于试验前和试验后变化无统计学意义(P0.05)，而对照组试验开始15 d后除了AC和AMC较试验前下降有统计学意义(P0.01)以外，其余指标的变化无统计学意义(P0.05)，见表3。 试验前两组患者之间的TP、Alb和Glb的差异无统计学意义(P0.05);试验后试验组Alb较对照组高(P0.05)，而两组之间的TP和Glb的差异均无统计学意义(P0.05)。组内比较发现，试验组的TP和Alb升高有统计学意义(P0.01)，而对照组以上三个指标和试验组的Glb升高均无统计学意义(P0.05)。PA和Tf试验前两组之间差异均无统计学意义(P0.05)，试验后试验组明显高于对照组(P0.01);组内比较发现试验组和对照组Tf升高均有统计学意义(P0.01或P0.05)，试验组PA升高有统计学意义(P0.01)，对照组升高无统计学意义(P0.05)。试验前试验组的Hb和RBC均较对照组低(P0.05)，但试验后两项指标均无统计学意义(P0.05);组内比较发现试验组上述两项指标升高有统计学意义(P0.01)，而对照组无统计学意义(P0.05)。见表3。 免疫指标中，IgA试验前后两组之间和组内差异均无统计学意义(P0.05);IgM试验前后两组间的差异无统计学意义(P0.05)，试验组试验后较试验前升高有统计学意义(P0.05)，对照前后无统计学意义(P0.05);试验前对照组IgG较试验组组高(P0.05)，试验后两组的差异无统计学意义(P0.05)，但试验组IgG较试验前升高有统计学意义(P0.01)，而对照组则下降有统计学意义(P0.05)，见表3。表3试验前后两组患者营养和免疫指标比较 3讨论 3.1制剂的安全性 海洋肽为海洋生物经过酶解得到210个氨基酸组成的短肽物质，在体内发挥作用以后会在肝脏代谢，经肾脏排泄。本研究中试验组患者肝肾功能正常，试验后肝肾功能无明显变化，可见海洋肽应用于重症颅脑外伤患者中是安全的。有研究发现海洋肽不仅没有损害肝肾功能的不良反应，有些还可以改善肝功能7，8。 3.2营养状况和免疫功能 重症脑外伤后，机体处于较高的代射状态，分解代谢明显高于合成代谢，这种代谢改变是受伤后神经内分泌反应的结果，骨骼肌的分解可增加70%110%，肌酐、尿素氮与氨生成量增加，加上受伤后严格的水分限制和营养供给不足，患者常处于严重负氮平衡状态，每日可丢失氮增加20%30%(平均每日排氮量为18 g)3,9。可发生低蛋白血症、白/球蛋白倒置、免疫功能下降和伤口愈合延长，容易发生肺部感染等并发症，从而增加脑外伤患者的病残率和死亡率10。本次试验研究所选择试验组和对照组患者白蛋白、血红蛋白、转铁蛋白和前白蛋白均有不同程度下降，也有部分患者IgA、IgM和IgG低于正常。重症脑外伤后，除心理干预之外11，营养支持和治疗成为改善患者营养状况和免疫功能的重要方法12,13。 早期肠道内营养可有效维持重型脑外伤患者胃肠结构和功能，防治肠源性感染、提高免疫力、降低高代谢、促进病情恢复等方面具有重要意义14,15。确定能量和蛋白质需要量为临床营养治疗过程中首先要解决的问题，使用何种蛋白质也是非常重要的。研究中选用海洋胶原肽作为重症颅脑外伤患者蛋白质来源(氮源)的一部分，虽然占提供总氮源的较少部分，能明显升高患者的血浆总蛋白、白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白和血红蛋白，说明创伤专用型营养制剂有改善蛋白质营养状况的作用。而同样使用乳清蛋白为氮源的对照组制剂，虽然氮含量供给标准相同，但其改善蛋白质的作用不明显。可见创伤专用型营养制剂提高患者的营养状况并不是单纯提供足够的氮源能实现的，其机制可能是调节患者的肠道黏膜免疫功能，避免与氨基酸的相互竞争吸收，从而促进氨基酸以及葡萄糖等其它营养素的吸收，并促进肝脏利用提供的蛋白质或氨基酸合成自身蛋白质16,17。 营养支持和治疗可以改善患者的营养状况，至少可以保持其营养功能不下降18,19，免疫营养支持一直是重症颅脑外伤患者营养支持的重点20,21。一直以来，大家选用谷氨酰胺、精氨酸和-3系列脂肪酸等具有免疫功能的制剂来增强患者的免疫功能。本研究中选用的营养制剂中添加的海洋胶原肽，作为营养支持的特别添加的营养物质，虽然两组患者球蛋白均有升高，但均无显著性意义;单从不同的免疫球蛋白分析发现，试验组患者IgG和IgM均有明显改善，而使用乳清蛋白的对照组没有该功能，甚至IgG还有下降，而IgM和IgG分别为机体早期免疫和后期主要免疫中占有相当重要的地位，说明创伤专用型营养制剂可以改善患者免疫功能，从而增强患者的抵御细菌、病毒等的能力。有研究认为，可能是增强Th淋巴细胞功能及刺激细胞因子的分泌有关22，Th淋巴细胞能辅助IgG的产生。综上，对于重症颅脑外伤的患者，在胃肠功能恢复后，给予肠内营养或逐渐恢复到正常饮食，同时补充海洋胶原肽有利于患者营养状况的改善和免疫功能的提高，从而促进患者康复。鉴于本次试验选用的病例数较少，若要得到更为准确的结果，可再增加病例数研究以控制试验结果的偏倚。（晋升网（）是目前国内收录中文最多最权威医学杂志、医学杂志；网罗和甄选海量优秀医学论文，提供免费全文阅读。网站可以实现文章内容的全文检索，可以提供医学论文的免费查询、阅读、下载以及提供最及时的医学信息，最丰富的医学文献 ，最权威的期刊杂志，最有效的学习方法）。 【参考文献】 1杭春华，史继新. 创伤性脑损伤后的代谢变化和营养支持J. 肠外与肠内营养， 2003， 10(4)：232-235. 2McEvoy CT， Cran GW， Cooke SR， et al. Resting energy expenditure in non-ventilated， non-sedated patients recovering from serious traumatic brain injury： comparison of prediction equations with indirect calorimetry valuesJ. Clinical nutrition， 2009， 28(5)：526-32. 3华长春，孙克华，潘云曦，等. 重型脑外伤早期患者氮平衡改变与营养J. 江苏医药， 2003， 29(5)：331-333. 4许萍，施梦，徐启武. 肠内和肠外营养对重度颅脑外伤患者营养状况与胃肠激素的影响J. 中国临床神经科学， 2009， 17(2)：176-179. 5廖群，王利，李诒光. 海洋胶原蛋白活性肽的研究进展J. 肉类研究， 2009， (4)：79-84. 6Moller NP， Scholz-Ahrens KE， Roos N， et al. Bioactive peptides and proteins from foods： indication for health effectsJ. Eur J Nutr， 2008， 47(4)：171-182. 7林心銮. 海洋鱼， 虾， 贝类的生物活性肽研究进展J. 福建水产， 2007， (3)：58-61. 8Kim SK， Wijesekara I. Development and biological activities of marine-derived bioactive peptides： A reviewJ. Journal of Functional Foods， 2010， 2(1)：1-9. 9黎介寿. 严重创伤病人营养支持的研究进展J. 中华创伤杂志，1999， 15(6)：405-406. 10孙克华，谭启富，孙康健，等. 重型脑外伤后激素和氮平衡的改变及促甲状腺激素释放激素和营养治疗J. 中国冶金工业医学杂志， 2001， 18(1)：6-9. 11王凤鸣，郭薇，胡莹，等. 汶川大地震灾民创伤后急性应激期心理危机干预的实践与研讨J.成都医学院学报，2008,3(2)：79-81. 12姜海平. 重视创伤应激和危重患者的合理营养支持J. 广东医学， 2009， 30(1)：1-2. 13Vizzini A， Aranda-Michel J. Nutritional support in head injuryJ. Nutrition， 2011， 27(2)：129-132. 14常会民，欧书锦. 早期肠道内营养在重型脑外伤治疗中的作用J. 创伤外科杂志， 2001， 3(1)：19-21. 15Cook RC， Blinman TA. Nutritional support of the pediatric trauma patientJ. Semin Pediatr Surg， 2010， 19(4)：242-251. 16贾玉臣，陈庆森. 生物活性肽对肠黏膜免疫调节作用的研究进展J. 食品科学， 2009， 30(21)：409-415. 17汤道玲. 浅谈小分子活性肽J. 山东畜牧兽医， 2010， 31(1)：56-57. 18冯萍，张翠霞，李丽君，等. 颅脑创伤病人的营养支持J. 海南医学， 2004， 15(11)：12