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附件3：环境影响评价工程师职业资格考核认定申报表省、自治区、直 辖 市或部门名称：_单位名称：_申报人姓名：_申报时间：_年_月_日中 华人民共和国人事 部 国 家 环 境 保 护 总 局 制填 表 说 明1、本申请表一律用钢笔或签字笔由申报人逐项如实填写（如用计算机打印，申报表封面应由申报人签名），字迹工整清晰。由于字迹潦草、难以认清所产生的后果，责任自负。2、本表“基本情况”“从事环境影响评价相关工作经历”“环境影响评价相关专业技术工作业绩及成果”和“学习培训经历”的内容由本人填写，其它内容由相应部门填写。填写内容应经人事组织部门审核认可。3、“最高学历”毕（肄、结）业时间，应在所选择的项目上用笔打“”，并应填写符合考核认定条件的专业学历。4、“累计从事环境影响评价工作年限”从开始编写环境影响报告书、环境保护验收报告、环境影响报告书技术评估报告或从事环境影响评价相关工作起计算。5、如需要填写的内容较多，可另加附页。基 本 情 况省、自治区、直辖市或部门：姓名性别出生年月照片籍贯民族身份证号聘用单位单位名称通讯地址联系电话邮编最高学历毕业院校毕（肄、结）业时间所学专业学历学位年 月初任高级专业技术职务名称及时间批准单位现任高级专业技术职务名称及时间聘任单位参加工作时间累计从事环境影响评价工作时间通过何种方式，取得何种职业（执业）资格及取得时间参加何种学术团体，任何职务，有何社会兼职是否有过违反职业道德行为从事环境影响评价相关工作经历起止时间单 位从事何种专业技术工作专业技术职 务年 月 至 年 月年 月 至 年 月年 月 至 年 月年 月 至 年 月年 月 至 年 月年 月 至 年 月年 月 至 年 月年 月 至 年 月年 月 至 年 月年 月 至 年 月年 月 至 年 月年 月 至 年 月年 月 至 年 月环境影响评价相关专业技术工作业绩及成果起 止 时 间环境影响评价相关专业技术工作（项目、课题、论文、专著、成果等）工作内容、本人起何作用（主持、参加、独立、名次等）完成情况及效果、获何奖励学 习 培 训 经 历（包括参加环境影响评价相关业务学习、培训、国内外进修等）起 止 时 间学习或培训的主要内容学习地点及主办单位取得何种证书及证明人年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月工作单位推荐意见负责人（签章）： （单位印章）年 月 日 省、自治区、直辖市环境保护行政部门或国务院有关部门、中央管理企业环境保护部门推荐意见负责人（签章）： （单位印章）年 月 日 省、自治区、直辖市人事行政部门或国务院有关部门、中央管理企业人事部门复核
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