颅底神经外科课件

颅底神经外科 刘卫平,医生在术前、术中必需对每个病例的特 点和手术实施计划多加思考，思考再思考。,神经外科医生应具备的素质,手术全过程中，运用良好的手技最为重要。,要有足够的心理准备，具有手术成功的信心，细心、耐心与决心，保证手术达到既定目的。,手术要求 力求完美,保留一切能保留的组织和血管 恢复一切能恢复的解剖结构,一、眼眶的解剖及其应用,二、鞍区的解剖及其应用,三、海绵窦解剖,ON,四、脑静脉系统疾病,矢状窦组 蝶骨窦组 岩骨窦组 横窦-乙状窦组 窦汇组,一、脑静脉系统的解剖 1. 根据颅底分区,2.根据静脉部位,浅静脉组: 上下吻合静脉及浅静脉窦 深静脉组: 大脑内及大脑大静脉、直窦,二、静脉的损伤与修复（重建）,损伤原因：过度牵拉及直接损伤 修复方法：自体静脉移植、同种及异种异体静脉移植、人工高分子材料,三、手术中对脑静脉的保护与组断的时机、处理原则和术中判断,术前：脑血管造影、MR静脉造影、3D-CTA 术中：观察静脉压力、脑肿胀、诱发电位及脑血流速度,五、常见的颅底外科疾病,（一）几种常见的复杂难治的病变的手术,1. 脑膜瘤：斜坡脑膜瘤（分岩斜部、岩部和斜坡三个部位）及海绵窦区的巨大脑膜瘤，公认是神经外科中手术难度极大的一类。可采取经岩、乙状窦前后和颅中窝经海绵窦等入路，先控制肿瘤供血，游离肿瘤边界，然后再分块切除。术中应防止损伤供应脑干的穿支动脉。对同时侵犯颅底骨的病例，应将受累的骨质切除。在进入海绵窦操作时，一定要将该区的血管和颅神经解剖清楚，以免造成严重的功能损害。,2. 脊索瘤：此瘤多起于岩斜部，可广泛累及颅底中心部位的蝶骨，并向颅中窝、颅后窝、颈静脉孔附近扩展，瘤体可达到异常巨大。手术入路有经颅中窝、岩骨、乙状窦前和颅后窝侧面的联合入路。,3. 软骨瘤与软骨肉瘤：这两类肿瘤都较难达到全切。通常经硬脑膜外手术，尽量从肿瘤范围内切除肿瘤。对于已有一侧相关颅神经完全性损害的恶性肿瘤，可以采取大块颅底骨切除的方式处理。术后辅加放射治疗。此类肿瘤常有复发，放射治疗只对软骨肉瘤有效而对软骨瘤无效。,4. 颅咽管瘤：颅咽管瘤分实质性与囊性，有多方向生长的特性，向鞍内、鞍上、脑室内、前颅窝、脑干前甚至延伸到枕骨大孔。Bricolo介绍，对这类复杂的病例可采取前颅窝底、大脑半球间、两侧翼点、外侧裂和枕下入路。以及经胼胝体、脑室、终板、经蝶选择性联合入路。手术中注意勿损伤视神经、颈内动脉和垂体柄。从颅底间隙由几个方向分块切除肿瘤，对于较大的囊性颅咽管瘤，可选用放射性同位素囊内放疗。,5. 听神经瘤：听神经瘤的切除目前不仅要求全切肿瘤，并保存面神经而进一步要求恢复听力，Samii提出肿瘤大小的新分类，型肿瘤位于内听道，型突出至桥脑小脑角，型肿瘤对导水管轻度受压，型导水管完全受压。型肿瘤切除中，听力保存的比例较大，可达到55%以上。型44%，型18%。面神经完全损害可采用舌下-面神经吻合术。,6. 三叉神经、面神经、视神经鞘瘤等：多采取硬膜外或硬脑膜内入路，经岩骨骨管内手术及经前颅窝、中颅窝联合手术。多能取得全切，大部分病例可保存该神经功能。,7. 脑干、小脑肿瘤及高颈段髓内肿瘤：从脑干及脊髓肿瘤显露部位的次要功能区切开脑干或脊髓，仔细止血和分离肿瘤边界。,8. 椎脑底脉动脉瘤：提倡运用颅底外科和显微手术技术处理颅底动脉瘤，尤其是椎基底动脉瘤。,关于动脉瘤的介入神经外科栓塞治疗，适用于手术难以达到的和较大的动脉瘤的处理，且有手术侵袭较小的优点，但个别在介入操作时有导致动脉瘤破裂的危险。,9. 立体定向放射外科技术应用于颅底肿瘤和血管病的治疗：会议中有较多的-刀、加速器治疗的经验介绍。(1)可做为颅底外科手术的补充，未达到根治的颅底良性和恶性肿瘤，都可以采用。放射治疗后肿瘤复发的控制率可达到85%95%。并且颅神经损害症状可能得到一定改善。(2)一些不适应手术的病例，也可以单独采用。,（二）神经外科新技术及新器械的应用,1. 研制了许多适于不同肿瘤切除的灵便小器械如各种角度的肿瘤剥离子，配合双极电凝，吸引器的应用，有利于游离肿瘤边界，达到病变切除。,2. 脑内窥镜在颅底外科中应用，可起到分清肿瘤边界的作用，个别有介绍通过内窥镜完成动脉瘤夹闭手术，认为此法可行，侵袭性小。也有配合激光器处理肿瘤的报道。,3. 导航系统在颅底外科手术中的应用有一些介绍，认为有一定的作用。有利于在手术中判断病变范围与周围脑水肿，Te介绍MRI导航技术在颅底手术中应用。系在手术专用的MRI机扫描导航下，在手术过程中通过多次MRI显示肿瘤图像的指示，以利肿瘤全切。,4. 光子放疗（Photon radiothearapy）：是应用微型放射治疗设备连接到手术台，通过不同粗细的小型发射探针（23mm），在直接手术或通过颅骨钻孔插入肿瘤内进行间质放疗。Takakura牵头的一个国际协作小组正在试用中，实验与临床研究初步认为有较好的效果。,5. 与内窥镜、激光配套的新型脑立体定向仪及手术显微镜已在推广应用。,(三）多位著名专家提出的颅底外科的几点基本经验,1. 需要十分熟悉颅底的显微解剖，如海绵窦区、桥小脑角、岩斜区等，认为岩骨的解剖结构在颅骨外科中关系重要。必需在保存功能的前提下，选择适当的单一或多向手术入路，Malis很强调颅底外科手术中，采取尽量切除颅底骨质，保护脑组织，达到最充分的显露，于显微直视下手术，进行肿瘤的切除。,2. 通过MRI、三维定位以及DSA，做到术前准确对病变定位。估计肿瘤的大小、生长方向、血液供应及与周围结构的解剖关系等。制定最适当的一期或分期手术计划，预计全切手术的可行性。,3. 十分熟练显微手术技术，手术中都是通过分开蛛网膜下腔，和解剖间隙，分离肿瘤后，予以切除。强调颅底外科手术要根据各个病例（Case to case）的不同特点，采取适当的切除方式。必要时应用术中导航。,4. 在尽量减少致残的前提下，求得肿瘤的最大限度的切除，并适当进行颅底重建，重视围手术期处理，包括麻醉、术中与术后监护