隐球菌病的诊断和治疗温海课件

隐球菌病的诊断和治疗,温 海 第二军医大学长征医院皮肤科,这是什么?,隐球菌的历史,Sanfelice从发酵的桃汁中分离出 1894年被确认为人类致病微生物 1895年宣布这种菌对实验动物致病， 并命名为新生酵母菌 Busse首次从3例骨损害周围分离出, 并命名为人体酵母菌 1896年Curtis报道了第二例隐球菌感染病例,Buschke同时报道了类似发现 认为是一种类球虫类生物 从羊的淋巴结中发现了类似的酵母菌，并称之为“结石性酵母菌 在髋部皮损处发现了一种酵母样菌，命名为皮下肿胀性酵母菌 1940林子扬报道了国内的第一例隐球菌病,到十九世纪末，有三个观点被肯定 从人类和动物损害处发现，说明它能致病 从环境中发现，说明它是一种自由生物 在实验中可以繁殖，对实验动物致病 发现十多年后仍没有统一的名称,1900年1950年: 该菌正式确定为病原菌 对其致病性有了更多的认识 缺乏有效的治疗方法，CNS感染的病人均死亡 曾试验过的治疗方法有： 血清治疗、碘化物、磺胺类药、放疗，龙胆紫治疗等。在个别病例中，每日引流脑脊液用于缓解症状,1950年1956年: AmB问世，并开始用于临床 第一个有效治疗隐球菌感染的药物 5-氟胞嘧啶（5-FC） 治疗隐球菌病的非常有效的辅助药物 AmB和5-FC联合应用使隐脑的死亡率由100%下降至25-30%,二十世纪五十年代早期: 生态学研究进展缓慢 发现这种菌和鸟粪之间的关系 确切的传播途径仍然不清楚 肺可能是潜在感染的部位 肺部损害和脑炎之间的关系不清楚,动物实验: 所用动物有豚鼠、家鼠、兔子、猫和狗等 感染途径有气管内、腹膜内、皮下、颅内接种 动物易感性: 鼠比猫更易感，小鼠比大鼠易感 兔子不会自然感染隐球菌,免疫学发展： 二十世纪三十年代由Benham首先进行的抗原特异型研究，并由此扩展到对隐球菌多糖抗原的研究 Evans及其同事报道了隐球菌的三种血清型（A、B和C） 区别了不同菌株的血清型，为流行病学及分类研究提供了重要的工具,变种的发现: 1970年， Gattii 等发现一株不典型隐球菌株，形状为圆形或杆状 预测了Gattii变种的存在 结合型研究证实为变种，现在Gattii变种已被广泛接受,二十世纪七十年代中期： Kwong-chung将隐球菌分为两类 新生变种（血清型A和D） 格特变种（血清型B和C） 为隐球菌的流行病学、分类学和基因研究开辟了道路,二十世纪七十年代以后： 隐球菌病的发病率快速升高 Bluner称隐球菌病是真菌感染中“正在苏醒的巨人” 这个预言在爱滋病（AIDS）出现后很快成为现实 1981年至今，隐球菌已成为一种重要的致病微生物 专门讨论“隐球菌”的国际性学术会议已召开五届,隐球菌的形态学,形状和大小 圆形或椭圆形，具有荚膜，荚膜可变化 一般细胞直径在4-10m之间 特别小的直径为2-5m 特别大的直径可达80m AIDS病人临床分离株为小荚膜 非AIDS病人临床分离株为大荚膜 HIV感染与荚膜之间的关系不清楚,体外培养的隐球菌荚膜较小 致病状态的隐球菌荚膜较大 1924年Weidman和Freeman发现用印度墨汁可容易的观察到隐球菌荚膜 阿立辛蓝可较特异地染组织中的隐球菌荚膜 电镜观察,隐球菌的菌落,出芽,椭圆形的隐球菌细胞,组织病理中的隐球菌（PAS）,隐球菌扫描电镜图片,典型的出芽现象,隐球菌透射电镜图片,厚荚膜,隐球菌生长条件,在多数真菌培养基中能良好生长 在简单的化学培养基中就能生长 能自身合成大多数氨基酸、脂肪和维生素 pH值：隐球菌生长的pH值范围是4-7.5，更高的pH值将抑制它的生长 可用碱化的方法对被隐球菌污染的环境消毒,温度： 在37条件下生长良好 在高于40的条件下不能生长 在406天或414天可杀灭培养的隐球菌 湿度： 在干燥的鸽粪中，隐球菌可存活一年以上 湿度较低可使隐球菌逐渐丧失活力,血清型： A、B、C、D和AD型 国内报道的致病血清型主要为A型 C型致病国内尚未见报道,分类学,基因分型： 从基因分型的角度对不同的血清型做进一步的研究 ，弥补血清分型的不足 G+Cmol%、PCR、RFLP、RAPD、核型,The results of PCR fingerprint of C. neoformans (serotype A, B, C and D),The results of PCR fingerprinting of C. neoformans serotype A. lanes 210. lanes 1, marker.,主要毒性因子,37生长良好 多糖荚膜 黑素 磷脂酶 甘露醇、肉豆寇酰化等,隐球菌病,中枢神经系统感染 (80%) 皮肤(10%-15%) 肺（常为隐性） 骨骼(10%) 其他任何器官,肺隐球菌病,肺隐球菌病,皮肤隐球菌病,传染性软疣样皮损,皮肤隐球菌病,面部多发性皮损,皮肤隐球菌病,结节,结痂,皮肤隐球菌病,溃疡,隐球菌性脑膜炎,易感因素,HIV感染 器官移植 糖尿病 淋巴瘤 慢性白血病 长时间服用激素,流行病学,在免疫正常人中约为百万分之五 而在免疫缺陷患者中的发病率则可以高达10-30% 近年来有逐渐上升的趋势 死亡率、复发率及致残率高,国内概况,之基础疾病,国内概况,之误诊疾病,国内概况,之临床表现,诊 断,临床表现（症状、体征） 实验室检查 脑脊液的特异性检查（墨汁染色及培养） 乳胶凝集实验 影像学检查,临床表现,头痛 发热（一般为低热） 恶心 喷射样呕吐 精神症状,体 征,脑膜刺激征 复视，弱视 听力下降,影象学检查,头颅CT或磁共振对于脑部肉牙肿样病变的诊断有帮助 胸部X片对于肺部感染的诊断有帮助,腰 穿,高颅压，常常大于400mmH2O 脑脊液常规检查： 1. 白细胞，红细胞以及蛋白升高 2. 糖含量有显著的降低,脑脊液检查,墨汁涂片 培养 动物接种 电镜观察 荚膜抗原乳胶凝集试验（LAT） 分子生物学的方法 涂片和培养对于诊断具有决定意义,直接墨汁涂片,阳性率大约为60% 优点：快速简便、可做菌体计数 当脑脊液中的菌体数较少 （低于103/mm3 ）常常会有假阴性结果，需要做进一步的检查,真菌培养,对本病的诊断有决定意义，是确诊的金标准 诊断的敏感性高于直接真菌涂片 脑脊液真菌培养的方法，对于培养的结果具有重要的影响,脑脊液真菌培养方法,足量的CSF（3ml） 适合的培养基 培养条件：需氧 温度：30 培养时间：1月以上 其它因素：pH等,荚膜抗原乳胶凝集实验,特异性接近100%，敏感性约为95% 与菌体计数具有平行性， 对于预后判断有帮助,隐球菌菌体计数与乳胶凝集实验滴度的比较,腰穿时间,coincidence,我们研究的其它诊断方法,ELISA RFLP PCR ITS IGS,疗效观察,LAT：滴度下降，但不单独作为治疗性决定指标 经过一段时间的治疗，涂片阳性，而培养结果可阴性：原因不清 墨汁涂片及计数下降 动物接种 电镜观察,培养假阴性的原因,疗程中培养阴性，镜检阳性，怎么办？ 脑脊液动物接种 隐球菌电镜观察 可能有帮助！,脑脊液动物接种,将患者培养阴性的脑脊液接种到25克的BALB/c小鼠腹腔中，经过10天的饲养后，以颈椎脱臼法处死小鼠，对其各个脏器进行真菌培养及病理检查，此时，我们会发现脑脊液中的隐球菌仍然具有致病力，仍然是活的,小鼠脑的病理检查,典型菌体,小鼠肺的病理检查,小鼠肺的病理检查,出芽,小鼠肺的病理检查,隐球菌电镜观察,透射电镜结果,出芽,透射电镜结果,破洞,扫描电镜结果,正常致密荚膜,荚膜排列紊乱,菌体形态明显异常,电镜检查的意义,判断菌体的活力 估计治疗效果，判断预后 提示：镜检结果判断本病疗效并非可靠,一般治疗 抗真菌 降颅压 治疗并发症及后遗症,隐球菌性脑膜炎的治疗,2000年由美国NIAID公布 对于非AIDS病人的推荐方案未有大量临床试验，均由AIDS相关性隐球菌脑膜炎的治疗方案延伸而来 HIV阴性且免疫正常的病人，治疗分诱导治疗和巩固治疗两个阶段 HIV阴性而免疫抑制的病人，治疗同HIV阳性病人，分三个阶段：诱导、巩固及维持治疗,抗真菌治疗 （美国NIAID治疗指南）,免疫正常宿主 （HIV阴性）,诱导治疗： - AmB(0.7-1mg/kg/d)+5FC(100mg/kg/d), 2W（BIII） - CSF菌体清除有效率为60-90% - 大部分病人联合治疗6周可望成功，但副作用大 - FCZ一般不作为诱导治疗（DIII） - 治疗2W后，CSF培养阳性者需延长诱导治疗，或采用 FCZ(200mg/d)，6-12M - 难治疗病列：鞘内或脑室内AmB注射 巩固治疗： - FCZ 400mg/d, 8-12W（BIII）,CNS感染需更长的疗程（BIII） 诱导治疗：AmB(0.7-1mg/kg/d)+5FC(100mg/kg/d), 2W 巩固治疗：FCZ 400-800mg/d, 8-10W 维持治疗：FCZ 200mg/d, 6-12M 长期应用强的松病例，减量到10mg/d有助于提高疗效 脑隐球菌球3cm者可考虑行外科手术治疗,不能耐受FCZ者：ITZ 400mg/d（CIII） 肾功能损害者：AmB脂质体（CIII）,免疫抑制宿主 （HIV阴性）,高颅内压处理,降颅内压处理,药物治疗： 20%甘露醇 七叶皂甙钠 速尿+白蛋白 甘油果糖 地塞米松 阿拓莫兰 间断腰穿引流 持续腰椎置管引流 脑室腹腔分流,并发症处理,视、听神经损害 静脉用两性霉素B副作用： 静脉炎、发热、寒战：地塞米松 低钾：补钾 肝肾损害：及时复查 便秘：通便，防止脑疝 鞘内用两性霉素B副作用： 腰腿痛、尿滞留：热敷、镇痛、地塞米松 肌肉萎缩：锻炼,分期治疗：一般分为2期， 一期为诱导治疗期 二期为巩固治疗期 联合用药：联用2种以上的抗真菌药,一期治疗,首选二性霉素B联合5氟胞嘧啶。 二性霉素B静脉和鞘内注射同时应用， 剂量最好个体化，因为个体对二性霉素B的反应相差巨大。,二性霉素B+5氟胞嘧啶,减少二性霉素B的用量 降低毒副反应 预防出现5-氟胞嘧啶的耐药 两者作用的位点不同 体外药敏证实发挥协同作用,二性霉素B+氟康唑,虽然从作用机制来说，二者具有相同的位点，会产生拮抗作用，但是体外实验证实二者具有相加作用,二期巩固治疗,目的：减少隐球菌病的复发 用药：常用氟康唑和伊曲康唑 我们推荐氟康唑和伊曲康唑联合应用，逐渐减量,n 治愈 好转 死亡 复发 AmB 8 5 2 1 1 FCZ 4 2 0 2 0 AmB+FCZ 22 22 0 0 0,3种治疗方法的比较,1 and 3 P0.05;2 and 3 P0.01,各期的疗程,目前没有一个比较明确的标准 我们推荐的疗程： 一期治疗为8-12周 二期治疗为3-6个月 一期的疗程一定要够,其它治疗,除了抗真菌治疗外，其它治疗主要包括降颅压，维持水电解质平衡及防止并发症。做好这些治疗对于提高治愈率，降低病残率、死亡率同样有重要作用,儿童隐球菌性脑膜炎,误诊率高 后遗症的发生率明显高于成年人,失明、失聪等严重后遗症的存在严重影响了患儿的生活质量 后遗症的发生主要与长期高颅内压有关，在儿童由于其中枢神经系统处在发育过程中更易受到高颅压的影响，因此对于儿童病例迅速有效降底颅内压显得尤为重要,亚健康的问题,隐球菌为一种机会性感染真菌，主要感染免疫缺陷患者，但是我们所收治的许多病人却没有任何已知的免疫缺陷，也没有任何本病的易感因素，他们为何会感染？是隐球菌本身可以造成正常人的感染，还是这些患者并不是真正的健