肺血栓栓塞症的临床和实验研究.doc

目 录缩略语表1工作报告2技术报告8前言9摘要11临床研究第一部分 急性肺血栓栓塞症的临床特点分析研究17第二部分 慢性肺血栓栓塞症的临床特点分析研究23第三部分 大块型肺血栓栓塞症的临床分析研究26第四部分 安置下腔静脉滤器预防肺血栓栓塞症的临床研究31第五部分 急性肺血栓栓塞症凝血和纤溶因子血浆含量的动态变化及其意义49第六部分 深静脉血栓形成患者PAI-1启动子4G/5G基因多态性与其血浆含量的关联性研究61实验研究第一部分 急性肺动脉高压对犬右心室结构和功能的影响71第二部分 急性血栓性肺栓塞凝血和纤溶因子的mRNA表达75查新咨询报告书101已发表文章116缩略语表PTE pulmonary thromboembolism 肺血栓栓塞症DVT deep venous thrombosis 深静脉血栓形成APEAcute pulmonary embolism急性肺栓塞CPTEChronic pulmonary embolism慢性肺栓塞MPEmassive pulmonary embolism大块肺栓塞CTPACT pulmonary angiography螺旋CT肺动脉造影IVCFinferior vena cava filter下腔静脉滤器BNFBirds nest filter鸟巢式滤器CDTCatheter-Directed Techniques导管指引技术t-PA tissue plasminogen activator 组织型纤溶酶原激活物PAI-1plasminogen activator inhibitor-1纤溶酶原激活物抑制物TFtissue factor组织因子TFPItissue factor pathway inhibitor组织因子途径抑制物PC protein C 蛋白CPS protein S 蛋白SvWFvon Willebrand Factor血管性血友病因子DDD-dimerD-二聚体Fibfibrinogen 纤维蛋白原RVDsRight ventricular systolic diameter右室收缩期末内径RVDdRight ventricular diastolic diameter右室舒张期末内径工 作 报 告一、立项背景肺血栓栓塞症（PTE）因其高发病率、高误诊率、高漏诊率和高病死率越来越多地受到医学界的重视。在美国，每年约有10万-20万人死于肺栓塞，其死亡率仅次于冠心病及肿瘤，其误诊率达50%以上，未经治疗的PTE病死率达3O%；国际肺栓塞合作组织对7个国家52家医疗机构研究发现，确诊PTE患者的3个月死亡率为17.4%；国内目前尚无详尽的流行病学资料。PTE临床表现多种多样，缺乏特异性，从无临床症状体征到出现严重休克表现，甚至可发生猝死。遗憾的是，流行病学调查显示其发病率迄今并未下降，生存率也并未提高。主要由于我们对此症尚缺乏足够的认识、对其发病机制尚未完全明了，所以本领域己成为当前医学科研工作的重点。本课题 “肺血栓栓塞症的临床和实验研究” 为自选课题。研究的起止时间为1997年2007年。它源自临床工作，从临床研究自然地延展和深入到实验研究，历时十载，发表论著16篇，包括中华系列5篇，其中1篇以英文形式发表并被荷兰文摘收录。按照科学发展观和科研规律，十年后的今日拟作此总结，旨在为肺血栓栓塞症的诊断、治疗和预防提供理论和实践依据。二、研究内容本课题的临床研究部分，涉及对肺血栓栓塞症不同时期和各种类型（急性、慢性、大块型）的临床特点及诊断治疗状况的研究；分析PTE患者血浆凝血和纤溶因子的水平和活性变化；进行PTE的介入性诊断和治疗的研究；为探讨本症的遗传学因素，还进行了PAI-1启动子4G/5G基因多态性研究，以筛选高危人群，为PTE的预防诊断和治疗提供理论依据。本课题的实验研究部分，建立犬急性肺动脉高压的动物模型，模拟临床急性大块肺栓塞对肺动脉压及右室结构和功能的影响；建立急性肺血栓栓塞症兔动物模型，分析栓塞局部肺动脉的超微结构的病理组织学改变，进而分析栓塞肺动脉局部环境凝血和纤溶因子的基因表达，以期为临床研究积累试验依据。三、 采取的技术路线如图所示：临床工作（源自临床，服务临床）临床研究临床病例分析不同历史时期的APE临床特点分析CPTE的临床特点分析MPE的临床特点分析IVCF的安置预防PTE的研究临床基础研究凝血-纤溶指标的动态变化PAI-1启动子4G/5G基因多态性实验研究 建立犬的急性肺动脉高压模型，研究其对心脏结构与功能的影响建立急性肺血栓栓塞症兔动物模型，研究栓塞局部肺动脉的超微结构改变和栓塞肺动脉局部环境凝血和纤溶因子的基因表达和抗原水平变化展望建立PTE 中“不可解释的呼吸困难”的亚型的动物模型并行多项相关研究从遗传基因水平对DVT和PTE的易感人群进行研究（基因芯片）四、 课题创新点1. 对MPE患者应用导管介入技术行肺动脉内溶栓、碎拴、吸拴和栓子内溶栓；对安置IVCF和未安置IVCF的PTE患者住院期间和出院以后的PE复发率、病死率、下肢DVT的再发情况进行比较，对安置IVCF的并发症进行总结，即评价安置IVCF有效性和安全性。2. 系统分析了APE患者溶栓和抗凝治疗前后血浆凝血和纤溶因子水平的动态变化，探讨凝血和纤溶活性的改变在PTE发病、进展和预后中的作用。确定APE患者t-PA和PAI-1血浆含量适宜的诊断截断点，为该病的诊断提供依据。3. 首次对中国汉族人群DVT和/或PE患者PAI-1启动子4G/5G基因多态性基因型分布进行研究，结果显示其与健康对照组相比无显著差异且均符合Hardy-Weinberg平衡规律，该基因多态性与DVT和/或PE没有直接的因果效应。4. 吸烟、Glu、TG和PAI-I启动子4G/5G基因多态性均是血浆PAI-1抗原水平的独立决定因素，吸烟、高血糖水平、高甘油三酯水平和PAI-1启动子4G/4G等位基因携带，在PTE的进展和预后中发挥不良作用。5. 建立钳夹主肺动脉的犬模型，测量不同肺动脉压时右心结构和功能变化，模拟临床急性大块肺栓塞致肺动脉高压的病理生理变化。6. 成功地建立了经颈静脉路径的兔PTE模型，电镜观察栓塞肺动脉超微病理结构改变，探讨炎性细胞及血管重构在肺栓塞进展中的作用，在此基础上检测PTE后肺动脉组织凝血和纤溶因子TF和TFPI，t-PA和PAI-1 mRNA的表达水平及抗原水平，分析PTE后栓塞肺动脉局部环境凝血和纤溶活性的变化。五 已应用和推广情况推广应用的形式多种多样，其中包括： 专题讲座：在我市多家医院（天津市第一中心医院、海河医院、宝坻区医院、汉沽医院）和河北省霸州第2医院进行肺血栓栓塞症的诊断和治疗的讲座。查房或会诊：在我市多家郊县医院（东丽区、北辰区、静海、宁河）和本市医院（人民医院、南开医院）结合病人进行临床讲授。继续教育：南开区、汉沽区医学继续教育讲授肺血栓栓塞症诊断治疗。医大授课：在全国首次在七年制讲授肺栓塞课程；并为天津医科大学博士班和硕士班授课，其中仅博士班连续十年，听课博士生近千人，他们来自本市各医院不同专业，少数来自外省市和外国留学生，影响深远。专著和课件：本课题组在2003年编著临床基础心脏病学之中一章专题论述“肺栓塞”；2005年制作“pulmonary thromboembolism”的英文多媒体课件，方便推广应用。除以上推广应用以外，我院作为分中心参加并顺利完成了十五攻关课题，并参加全国肺血栓栓塞症诊断和治疗指南的第2次修订。六 培养人才培养硕士研究生3名，博士研究生1名，参与研究的博硕士研究生10余人。本研究还为心、肺两专业联合攻关及共同培养人才搭起平台，公式为：“1+12” ；并培养了良好的科研作风，创建了和谐的科研氛围。七、 发表论文1. 王阳, 王佩显, 刘维宇, 黄灿亮, 李晓春.实验性急性肺动脉高压对犬右心室结构和功能的影响.中华超声影像学杂志, 1997, 6(5):276-82. 张桂玲, 王佩显.急性肺栓塞30例临床分析.天津医药, 1998,26(12):714-63. 袁志明, 王佩显, 张敬霞, 陈永利.慢性肺血栓栓塞六例临床分析.天津医药, 2003,31(1):37-84. 陈永利, 张敬霞, 袁志明, 王佩显, 魏鼎泰.实验性急性血栓性肺栓塞动物模型的建立. 天津医科大学学报, 2003,9(1):4-65. 张敬霞, 孙根义, 陈永利, 王佩显, 袁志明, 周毓玲.组织型纤溶酶原激活物在急性肺血栓栓塞肺动脉组织中的表达.中国危重病急救医学, 2004, 16(8):481-36. 张敬霞, 王佩显, 孙根义, 周毓玲, 陈永利, 袁志明. 组织因子途径抑制物在急性肺栓塞家兔肺动脉内的表达. 天津医药, 2004,32(8):490-27. 张敬霞, 陈永利, 王佩显, 孙根义, 袁志明, 白景文. 实验性急性肺栓塞后炎性细胞的超微结构改变. 中国心血管杂志, 2004,9(5):326-78. 吴琦, 陈永利, 张敬霞, 王佩显, 袁志明. 纤溶酶原激活物在肺血栓栓塞症发病机制中的作用. 天津医药, 2005,33(1):9-119. 陈永利, 张敬霞, 袁志明, 毕研永, 王佩显. 纤溶酶原激活物及其抑制剂-1的血浆含量测定在急性肺血栓栓塞症中的意义.中华急诊医学杂志,2005,14(3):191-410. 陈永利, 张敬霞, 王佩显, 李京艳, 毕研永, 袁志明. 纤溶和凝血因子在急性肺血栓栓塞症发病机制中的作用. 天津医药, 2005,33(7):403-411. CHEN Yong-li , ZHANG Jing-xia, WANG Pei-xian, CUI Rang-zhuang, ZHAO Fu-mei, MAO Yong-min, LI Jing-yan, BI Yan-yong , LI Hui. Association of 4G/5G polymorphism in PAI1 promoter with PAI 1 level in deep vein thrombosis. Chin J Med Genet，2005, 22(6): 624-712. 曹艳君, 王佩显.永久性下腔静脉滤器置入术的临床研究. 天津医药,2006,34(7): 43513. 曹艳君, 仇宝华, 梅莲莲. 急性大块血栓性肺栓塞15例临床分析. 中华老年心脑血管病杂志,2006,8(8):540-214. 尚跃丰, 陈永利, 张敬霞, 袁志明, 王佩显.t-PA对深静脉血栓合并肺血栓栓塞症患者的鉴别意义.天津医药,2006,34(11):756-815. 付乃宽, 陈永利, 张敬霞, 曹月娟, 吴冬燕, 张莹莹, 刘圆圆,王佩显. 急性肺栓塞患者溶栓治疗后凝血-纤溶指标的变化. 中华血液学杂志，2007,28(3):206-816. 张敬霞, 陈永利, 王佩显, 孙根义, 袁志明, 白景文. 实验性急性肺血栓栓塞症肺动脉血管重构及意义. 天津医药, 2007,35(6)：432-3技 术 报 告前 言肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，有较高的病死率。在美国，每年约有10万-20万人死于肺栓塞，其死亡率仅次于冠心病及肿瘤，其误诊率达50%以上，未经治疗的PTE病死率达3O%；国际肺栓塞合作组织对7个国家52家医疗机构研究发现，确诊PTE患者的3个月死亡率为17.4%；国内目前尚无详尽的流行病学资料。PTE临床表现多种多样，缺乏特异性，从无临床症状体征到出现严重休克表现，甚至可发生猝死。遗憾的是，流行病学调查显示其发病率迄今并未下降，生存率也并未提高。主要由于我们对此症尚缺乏足够的认识、对其发病机制尚未完全明了，所以本领域己成为当前医学科研工作的重点。PTE是临床急危重症之一，其4种临床综合征：(1)急性肺心病 (2)肺梗死 (3)“不能解释的呼吸困难” (4)慢性反复性肺血栓栓塞。临床分为大块PTE（massive-PTE）、非大块PTE（non-massive-PTE）、次大块PTE（sub-massive-PTE）。大量临床经验表明，众多因素与PTE的发病密切相关，老年、肥胖、创伤、外科手术、制动、避孕药、妊娠、产褥期、脑卒中、脊柱损伤、癌症和介入治疗器械的置入都可为其促发因素。它涵盖临床各学科，可涉及呼吸、循环及神经系统等多个系统，主要取决于堵塞肺血管床的范围大小、有无基础心肺疾患、血流动力学改变及其心肺功能状态。临床表现多种多样，缺乏特异性，以往典型肺栓塞三联征(呼吸困难、胸痛及咯血)仅占肺栓塞的28%。因此临床医师普遍警惕性不高，认识不足，导致误诊和漏诊。而及时准确的诊断与有效的干预是降低本病病死率的关键，所以提高对肺血栓栓塞症临床特点的认识是十分必要的。肺梗死是指栓子堵塞肺动脉，其支配区的肺组织区血流受阻或中断发生出血或坏死，由于肺组织同时接受肺动脉、支气管动脉和肺泡内气道等四重供氧，因此肺动脉阻塞时临床较少发生肺梗死。慢性肺血栓栓塞（CPTE）是反复发生的大支或(和)小支肺动脉多发性血栓栓塞，其起病多缓慢或隐匿，在最初急性肺栓塞事件后，病人状况改善能恢复到正常活动，仅较大活动量时感呼吸困难。此改善期可持续数月或数年，其间很少引起人们注意，直至逐渐或突然出现右室功能恶化。临床表现多种多样，缺乏特异性且其预后差，更应明确其临床特征，为临床诊断提供指导。研究发现，9095%的肺动脉栓子来源于下肢DVT，约6070%的DVT合并PE，二者具有高度的相关性，PE和DVT己经被许多学者认为是同一疾病的不同阶段。抗凝一直是治疗PE的基石，溶栓也在临床上得到推广使用，但对抗凝禁忌或有并发症的DVT或PE治疗受到限制，由于再发PE的死亡率更高，因此在急性期内进行有效的预防至关重要。安置下腔静脉滤器(inferior vena cava filter，IVCF)成为了预防措施的研究焦点。本研究旨在评价安置IVCF的有效性和安全性，以期为临床预防PE提供理论基础和依据。在1856年Virchow就提出了血管内凝血三要素，即：一、血管内皮损伤；二、血液的高凝状态；三、血液淤滞。其中血液的凝血状态与凝血和纤溶系统功能密切相关，组织因子（tissue factor,TF）及组织因子途径抑制物（tissue factor pathway inhibitor, TFPI），组织型纤溶酶原激活物（tissue plasminogen activator, t-PA）及其抑制剂-1（plasminogen activator inhibitor-1， PAI-1）、蛋白C（protein C, PC）、蛋白S（protein S, PS）以及血管性血友病因子（von Willebrand Factor, vWF:Ag）等因在其中发挥的重要作用而备受重视。早在上个世纪，人们就在该领域开始了积极探索，其中，作为凝血瀑布启动者的组织因子（tissue factor，TF）倍受关注。从血液标本的含量和活性水平测定到如今的细胞分子生物学调控，人们对TF的研究也日益拓展和深入。TF是存在于血管外膜的低分子量跨膜糖蛋白，它与因子VIIa结合后启动外源性凝血途径。凝血系统的活性与另一个因子组织因子途径抑制物（TFPI）的水平也关系密切，它是目前所知的唯一能抑制VIIa/TF活性的生理性抗凝物。TF与TFPI间的相互作用调节着机体的凝血功能。TFPI可通过抑制TF的活性而在阻止血栓的形成和发生中起到重要作用。另一方面，血栓溶解则有赖于体内纤溶系统的活性。该系统主要受t-PA和 PAI-1之间的作用来调节。t-PA是组织型纤溶酶原激活物，主要由内皮细胞合成并分泌。正常情况下，循环中t-PA血浆浓度很低，但在一些病理情况，如静脉梗阻、血管加压以及血小板活性因子、凝血酶或组胺等物质的刺激下，血浆水平会迅速升高。t-PA可通过对机体纤溶凝血系统功能的调节，从而在冠心病、脑卒中和肺栓塞等疾病的发病机制中发挥重要作用。PAI-1是t-PA的抑制物，通过与t-PA形成t-PA/PAI-1复合物而抑制t-PA的活性。研究发现，纤溶功能损害，主要是血浆PAI-1水平升高，是动静脉血栓形成的危险因素。Nordt等也指出PAI-1是心血管疾病发病的预报因子，可作为一个致病因素参与心血管疾病的发生和发展。本研究着重探讨血浆t-PA及PAI-1含量及t-PA活性改变在急性PTE发病机制中的作用。据报道，激活蛋白C抵抗已被认为是西方人种静脉血栓形成最重要的危险因素之一,PC和PS的缺乏在家族遗传性血栓形成疾病的发病机制中起到重要作用。血管性血友病因子与非O型血者患冠心病和动脉粥样硬化的危险性关系密切。因而，我们着重研究了这些凝血和纤溶因子在APE患者中的动态变化，以期进一步改善该病的早期预防、诊断、治疗和预后。急性肺血栓栓塞症发生后，不仅导致局部肺动脉组织结构的改变，而且还影响局部免疫活性因子和炎性细胞因子的产生。栓塞局部肺动脉的凝血和纤溶活性的改变，可能影响栓子的转归，凝血活性和纤溶活性的主要决定因素组织因子及其抑制物和纤溶酶原激活物及其抑制物，决定了血栓的形成和溶解。目前有关PTE的组织因子及其抑制物的研究较少，从基因水平探讨凝血因子表达的研究尚未见报道。基础研究中通过建立兔急性肺血栓栓塞症模型，研究急性肺栓塞后栓塞局部肺动脉凝血和纤溶物质TF、TFPI、t-PA和PAI-1四种因子的基因表达改变，分析栓塞后局部环境凝血和纤溶活性，探讨影响栓子溶解的因素；同时也对其它组织凝血和纤溶因子的基因表达进行检测，分析全身凝血系统和纤溶系统可能产生的变化，以期对临床提供参考。另外，有文献表明诸多遗传、环境和临床生化因素都对PAI-1水平影响显著，其中PAI-1基因启动子区-675位的4G/5G基因多态性与PAI-1水平更是关系密切。据报道，4G/4G基因型者的血浆PAI-1水平较4G/5G和5G/5G基因型者均高，认为4G等位基因携带者是静脉血栓性疾病的易患人群。迄今为止，该项研究国内尚未见报道，因而本试验着重于探讨中国汉族人群临床、生化指标和PAI-1启动子4G/5G基因多态性与PAI-1水平的关系，旨在筛选高危人群，以期早期预防和诊断。摘要目的：分析肺血栓栓塞症各临床分型（急性、慢性、大块型）的临床特点及诊断治疗特点；评价安置IVCF的预防疗效和安全性；动态监测急性PTE患者不同治疗阶段的血浆凝血和纤溶因子的水平或活性变化。同时开展实验研究，分析急性肺动脉高压对右室结构功能的影响；并建立兔PTE模型，分析栓塞肺动脉局部环境凝血和纤溶因子的基因表达，探讨肺动脉高压及凝血和纤溶活性的改变在PTE进展和预后中的作用，为该病的预防、诊断和治疗提供依据。方法：本研究共分为两部分：（一）临床研究1. 对天津医科大学总医院不同时段的肺栓塞患者临床特点，检查和治疗情况进行对比分析。2. 对6例慢性肺栓塞患者和15例大块型肺栓塞临床特点及治疗转归进行分析。3. 评价下腔静脉滤器（IVCF）对肺血栓栓塞症（PTE）患者的预防疗效，选择确诊PTE 的39例患者，其中IVCF组19例，未安置IVCF组20例，分析两组住院期间和出院以后的PE复发率、病死率、下肢DVT的再发情况以及安置IVCF的并发症。4. 选择2001年3月2002年10月天津医科大学总医院确诊的APE患者44例，分别于治疗前及治疗后24小时、7日采血；健康对照组56例于清晨空腹取血。应用ELISA方法检测血浆t-PA、PAI-1、蛋白C、蛋白S、vWF含量，应用发色底物法测定血浆t-PA活性，并测定部分凝血和生化指标，并应用PCR方法分析中国汉族人群PAI-1启动子4G/5G基因多态性与DVT和/或PTE的相关性。（二）实验研究1. 模拟临床急性大块肺栓塞导致肺动脉高压病理生理状态，对8只犬行主肺动脉钳夹术，超声心动图观察和测量钳夹前后不同肺动脉压时右室内经、短轴缩短率、三尖瓣环水平收缩期移位、面积容积变化率，三尖瓣Doppler血流频谱变化等。2经颈静脉建立急性PTE的兔动物模型，电镜分析肺栓塞后局部肺动脉超微病理改变；取材栓塞段肺动脉和未栓塞段肺动脉（栓塞远端和/或无栓塞的肺动脉分支），以及实验对照组正常肺动脉，同时取材主动脉、心脏、肝脏组织。应用RT-PCR方法检测组织TF、TFPI、PAI-1 mRNA表达水平，并用免疫组化方法检测t-PA和PAI-1的抗原表达水平。结果：（一）临床研究 1. APE患者症状体征多样，血气分析PaO2、PaCO2降低，肺泡动脉血氧分压差P(A-a)O2增高；CTPA的诊断效能：诊断PE的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值和阴性预测值分别为95.59%、100.00%、96.91%、100.00% 和96.67%，核素灌注扫描诊断PE 的敏感度为89. 66%, 特异度为69.57%，准确度分别为83.95%，CTPA与核素灌注扫描两者诊断效能差异存在显著意义( u = 3. 299 , P 0.001)。 2. 6例CPTE患者4例有下肢DVT，均有右房室扩大、右室室壁增厚及三尖瓣返流和肺动脉高压表现，血气分析有低氧、低碳酸血症及P(A-a)O2增大，同位素肺扫描均为两侧肺多段灌注缺损，且6例均被误诊。3. 15例AMPE患者首诊误诊8例，6例晕厥病例中4例死亡，其常见的临床表现依次为：心动过速、呼吸困难、一过性或持续性低血压、休克、晕厥、咯血、心脏骤停、胸痛；RV/LV比值及是否接受溶栓治疗在存活与死亡者间有显著差异(P0.05)。 4. 所有接受IVCF置入术的PE患者，皆成功完成手术，置入即时摄片显示IVCF所在IVC位置正常，IVC血流通畅，无滤器置入的相关并发症；住院期间，滤器组的死亡人数明显少于对照组，差异有显著性（P0.05）；随访期间，两组PE复发的人数，滤器组少于对照组, 差异有显著性（P0.05）；总死亡人数相比，差异有显著性（P0.05）；随访过程中，在接受同等强度长期抗凝的前提下，滤器组与对照组 DVT复发人数比较无差异；随访期间，滤器组的并发症并不多见。5. PTE患者急性期血浆PAI-1、t-PA含量明显高于正常对照组，t-PA活性低于对照组；血浆PAI-1经溶栓和抗凝治疗后呈下降趋势，治疗后7日组其含量与对照组相比，其差异已无显著统计学意义；血浆t-PA血浆含量治疗后24小时则明显下降；急性发病期的PC血浆含量与对照组相比无显著差异，溶栓后24小时明显下降，而至7日则显著升高；治疗前的血浆PS水平显著降低，至溶栓后24小时和抗凝后7日，仍维持在较低水平；治疗前的血浆vWF:Ag水平显著增高，随着病程进展，vWF:Ag血浆浓度一直呈平稳上升趋势。6. 下肢深部静脉血栓形成（DVT）患者PAI-1启动子4G/5G基因多态性基因型分布与健康对照组相比无显著差异且均符合Hardy-Weinberg 平衡规律。血浆PAI-1和t-PA含量水平依4G/4G型、4G/5G型和5G/5G型顺序递减，4G/5G型和5G/5G型间差异无显著性，而4G/4G型与4G/5G型或5G/5G型间差异有显著性。多元逐步回归分析显示，吸烟、Glu、甘油三酯水平和PAI-1启动子4G/5G基因多态性是血浆PAI-1抗原水平的独立决定因素。（二）实验研究1. 急性肺动脉高压使右室收缩及舒张末径、面积和容积均增加，D%、面积变化率、EF%随压力增高而逐渐减少。当MPA达3.25kPa(25mmHg)时，室间隔可移位和发生形态学改变，MPA达3.25kPa(47mmHg)时右心室诸参数变化显著；随压力负荷减轻而解除；随MPA升高三尖瓣环水平收缩期位移（TAPSE）减小，且与MPA相关甚好r-0.935，P0.01)。2. 肺栓塞后栓塞局部肺动脉的超微结构发生改变，如内皮细胞脱落，平滑肌细胞向损伤表面迁移；淋巴细胞和肥大细胞活化等。肺栓塞后3小时和8小时，未栓塞段肺动脉局部TF和TFPI mRNA水平显著低于栓塞段和正常肺动脉，随栓塞时间延长，心肌组织TF mRNA表达逐渐降低。与对照组比较，栓塞后肺动脉PAI-1表达无显著性差异；肺栓塞后24小时，心脏和肝脏组织PAI-1 mRNA的表达显著降低。肺栓塞后，栓塞局部肺动脉和主动脉t-PA抗原表达显著增强。结论：1. 三个历史时段对比观察发现：年均住院人数、诊断方法和治疗方式上都发生了一定的变化：单中心的肺血栓栓塞症住院患者人数呈明显上升趋势；诊断上，从早期以临床症状结合胸片、心电图进行诊断为主，发展为以结合血气分析、胸片及ECT为主，再发展到目前临床普遍用的CTPA进行诊断，且CTPA 诊断效能优于核素灌注扫描；治疗上从早年的保守治疗和单纯肝素抗凝治疗，进展到肝素和华法林联合抗凝治疗至溶栓治疗。2. 慢性肺栓塞起病多缓慢或隐匿，临床缺乏特异性, 往往以慢性肺动脉高压和右心负荷过重的形式出现, 易误诊, 且病死率高, 故其明确诊断应结合病史、查体、血气分析、心电图和影像学检查综合分析。对存在危险因素患者，特别是下肢DVT患者，应加强诊断意识。3. 晕厥与低血压都是AMPE血流动力学严重紊乱的结果,伴有晕厥症状的患者发生死亡的危险显著增高；RV/LV比值增大，提示栓塞累及的肺段面积增加，预后凶险；其误诊率高、病死率高，应尽快恢复肺血流灌注，紧急肺动脉内溶栓、碎栓、吸栓及栓子内溶栓等介入治疗能改善患者的临床预后。4. 经皮穿刺置入IVCF是简便、易行、安全、有效的介入手术；安置IVCF能减少PE患者住院期间、随访期间的病死率，特别是MPE的病死率；有效预防PE复发；联合充分抗凝，安置IVCF不增加DVT复发人数。IVCF的并发症不多见，初步发现安置IVCF可预防PE的发生、复发。5. 急性肺血栓栓塞症的发病，是由PAI-1抗原产生和释放增多，而非t-PA抗原释放或产生不足所致。t-PA 和PAI-1抗原血浆含量测定在APE的疾病诊断中具有重要意义；溶栓抗凝治疗后所致纤溶功能增强，主要是由PAI-1含量显著下降所致； PTE的发病与PC关系不甚密切，溶栓治疗对提高PC系统活性无显著影响，肝素对血浆PC水平提高的具有促进作用；蛋白S血浆含量减低、血浆vWF:Ag增高可能在APE患者进展和预后中起着不利作用。 6. 下肢深部静脉血栓形成（DVT）和/或PTE患者PAI-1启动子4G/5G基因多态性基因型分布与健康对照组相比无显著差异且均符合Hardy-Weinberg 平衡规律。吸烟、Glu、甘油三酯水平和PAI-1启动子4G/5G基因多态性是血浆PAI-1抗原水平的独立决定因素；吸烟、高血糖水平、高甘油三酯水平和PAI-1启动子4G/4G等位基因携带，在PTE的进展和预后中发挥不良作用。7. 急性血栓性栓塞后激活了栓塞段肺动脉的炎性反应，局部发生血管重构；栓塞远端（非栓塞段）肺动脉TF、TFPI表达减低，调节局部凝血活性下降，避免血栓扩展；而栓塞段肺动脉与对照比较并无下降，相对于非栓塞段为高凝状态，因此应充分的抗凝治疗；栓塞段肺动脉和主动脉t-PA抗原表达显著增强，而心肌和肝脏组织PAI-1 mRNA的表达显著降低，表明肺栓塞后激活体内纤溶系统，内源性纤溶活性升高，有利于血栓的溶解和避免血栓的形成。局限性1. 本研究对肺血栓栓塞症中“不可解释的呼吸困难”的亚型未涉及。实际上它是最常见的PTE类型，几乎都被漏诊和误诊。因其多累及细小肺动脉，放射性核素灌注扫描、肺动脉的螺旋CT甚至肺动脉造影也很难发现，此乃肺栓塞研究的空白。2. 本课题尚未成规模地从遗传基因水平对DVT和PTE的易感人群进行研究，基本上还停留在“Virchow”的三因素上。基因研究对早期发现易感人群和及时予以预防至关重要，此乃今后本领域研究的难点和重点。临 床 研 究第一部分 急性肺血栓栓塞症的临床特点分析研究临床资料 （一）1964年1997年确诊的30例APE患者 1. 一般资料 30例APE患者，男19例、女11例，平均年龄33.6岁(1662岁)。早期(1964年1995年)诊断20例，平均每年发现1.8例；近期(19951997年)诊断10例，平均每年发现5例。全部患者除1例经尸检确诊，其余均根据病史、症状和体征，结合X线胸片、心电图、超声心动图、血气分析及放射性核素肺灌注扫描确诊。病程2天至1个月，平均16.4天。患者的原发疾病为：深部静脉血栓11例占36.7%，风湿性心脏病9例占30.0%(其中1例合并DVT)。扩张型心肌病、冠心病、产后盆腔感染、糖尿病合并脑栓塞、真性红细胞增多症合并肺动静脉瘘、肾病综合症、系统性红斑狼疮、脓毒败血症各1例(各占3.33%)，原因不明3例占9.9。2. 症状和体征 （见表1）表1 30例APE患者主要症状和体征症状体征N%N%呼吸困难2170.0呼吸20次/分2583.3胸疼1446.6心率100次/分1963.3喀血1446.6肺部湿啰音930.0心悸1860.3肺局部扣诊浊音930.0胸闷1343.3呼吸音减低930.0发热516.6胸膜摩擦音26.6休克413.3胸腔积液620.0晕厥413.3腹水征13.3颈静脉怒张620.0烦躁3100肺动脉第二音亢进136.63辅助检查 (1)胸部X线检查：27例患者进行此项检查5例正常，22例有异常表现(占81.4)。其中片状漫润影9例，楔状影7例，胸腔积液6例，肺动脉段突出5例，左侧膈肌抬高1例，多发性转移肺脓肿1例。(2)心电图检查：30例中有异常表现21例(70.0)，其中心房纤颤8例，电轴右偏11例，右室肥厚9例，SI QT波型5例，右束支传导阻滞3例(ECG有同时合并23项异常)。(3)超声心动图检查：8例患者做二维超声，显示右房、右室增大及肺动脉高压3例(其中2例多普勒超声示三尖瓣中度返流)，二尖瓣狭窄伴关闭不全、全心增大l例心包积液1例，正常3例。1例做血管多普勒超声，示左髂股静脉血栓形成及下腔静脉附壁血栓形成。(4)动脉血气分析：8例做动脉血气分析，PaCO2降低7例，平均为316mmHg；PaO2降低6例，平均为5814 mmHg；肺泡-动脉血氧分压差P(A-a)O2增大7例，平均为6216mmHg。(5)放射性核素显像：放射性核素肺灌注显像8例，呈双肺多发灌注缺损者3例，单侧缺损5例，阳性率100%。4 治疗与转归 本组患者中，14例患者进行肝素抗凝治疗，每日100-200mg肝素加入葡萄糖溶液中持续静脉滴入或50mg皮下注射，每812小时1次，同时监测凝血时间使之延长至正常的1.52倍，一般连续使用510天，最长1例使用19天。肝素治疗的患者中2例应用尿激酶溶栓，以l1.5万U/Kg静脉滴入，溶栓后12小时复查凝血时间，当小于正常上限200时，开始用肝素治疗。1例抗凝治疗后行下腔静脉结扎术，住院期间好转13例，死亡1例，病死率为7.14。16例未用肝素治疗，给予通脉液、抗炎及对症治疗，好转11例，死亡5例，病死率为31.25。经确切概率法统计学处理，非肝素治疗组病死率明显高于肝素治疗组(P =0.0317)。（二）1997年12月2000年12月确诊的45例APE患者1. 一般资料 45例患者，男28例，女17例，年龄1983岁，平均（57.611.3）岁。其中37例患者伴有基础疾病，如下肢深部血栓性静脉炎15例，高血压病8例，糖尿病5例，下肢静脉曲张3例，冠心病3例，风湿性心脏瓣膜病伴房颤3例，慢性阻塞性肺疾病2例，胃大部切除术和乳腺癌切除手术后各1例。骨折后长期卧床1例，甲亢伴白细胞减少症1例，系统性红斑狼疮1例，6例患者存在2种以上的基础疾病。8例患者无明确基础疾病，但其中6例患者有20年的吸烟史，吸烟1020支/d。45 例患者中, 有24 例误诊, 误诊率53.3% , 其中误诊为肺炎累及胸膜7例, 喘息性支气管炎5 例，心绞痛3例, 急性心肌梗死2例, 心源性哮喘3例, 肺癌2例, 心肌炎1例, 结核性胸膜炎1例。2. 症状和体征 最常见的症状是呼吸困难41（91.1%）例，特别是活动后呼吸困难。胸疼31（68.9%）例，咳血16(35.5%)例，咳嗽39 例(86.7% )，晕厥4例（8.9%），休克4例（8.9%），心率100次/min 24例（53.3%），呼吸20次/min 40例（88.9%），紫绀16例（35.6%），肺动脉瓣听诊区第二心音亢进19例（42.2%），肺部啰音31 例(68.9% ) , 呼吸音减低12 例(26.7% )。3. 辅助检查 共41例有血气分析资料，动脉氧分压PaO290 mmHg 39例（95.1%），PaO260 mmHg 2例（4.9%），动脉二氧化碳分压 PaCO235 mmHg 28例（68.3%），肺泡动脉血氧分压差P(A-a)O2增高37例（90.2%）。28例有心肌酶资料，血清乳酸脱氢酶（LDH）增高11例，血清天门冬氨酸氨基转移酶（AST）增高4例，血清肌酸激酶（CK）增高4例，无异常14例。心电图检查中SI QT17例，右束支传导阻滞6例，电轴右偏4例，余患者正常。44例拍胸片，肺部浸润影28例，楔形影5例，胸水16例，膈肌高位2例，无异常7例。28例做了超声心动图。右心增大8例，全心增大3例，心包积液4例，左房血栓2例，无异常12例。42例行放射性核素肺灌注扫描，多为多肺叶累及，病变在右肺上叶21例，右肺中叶9例，右肺下叶25例，左肺上叶24例，左肺下叶23例。4. 治疗与转归45例急性肺栓塞患者中，对17例大面积栓塞发病不超过2周，伴有休克和循环衰竭病人采用溶栓和抗凝治疗，即尿激酶100万IU或150万IU（体重65Kg者给100万IU，体重65Kg者给150万IU）溶于生理盐水100mL中，2h滴完。溶栓结束后每4h检查1次激活的部分凝血活酶时间（APTT）和激活的全血凝固时间（ACT），待其恢复至基础值的1.5至2倍以内开始给予低分子肝素钠0.4mL，皮下注射，每12h1次，共7天，给予低分子肝素钠的后3天同时口服华法林35mg，1次/天，根据国际标准化率（INR）调整华法林剂量，使INR22.5，持续服约6个月。23例小面积栓塞、发病超过2周或有溶栓禁忌症患者采用单纯抗凝治疗，采用低分子肝素钠0.4mL，皮下注射，每12h1次，共7天，后3天同时口服华法林（剂量同溶栓组）。4例为非溶栓及抗凝治疗未列入本观察，1例未治疗死亡。（三）2001年3月2003年3月97例疑及PE患者1. 一般资料 选择2001 年3 月至2003 年3 月临床疑为PE 患者97例，其中男54 例，女43 例，年龄2082 岁，平均56.3212.76 岁。临床表现包括突发呼吸困难、渐进性憋气、胸痛、咯血等。既往史包括下肢静脉曲张和血栓性静脉炎、原发性高血压、冠心病、既往PE 史等。2. 临床检查所有患者均行螺旋CT肺动脉造影（CT pulmonary angiography, CTPA）检查。其他影像学检查包括：核素灌注扫描并同时拍摄胸片81 例、下肢深静脉影像学检查(超声、核素及静脉造影检查) 47 例。根据PE 的易感因素、临床表现及实验室检查将所有病例分为临床高、中、低度可疑。以非侵入性影像学诊断PE 标准作为确诊标准1、2：在CTPA、核素灌注扫描、下肢深静脉影像学检查中，其中两种检查方法均阳性者诊断PE；其中两种检查方法均阴性者除外PE。不同非侵入性影像学检查间隔时间均在48 小时内。各影像学方法具体诊断标准：CTPA：肺动脉管腔内出现充盈缺损为诊断PE 的依据；主肺动脉及其所有分支直至可观察到的亚段水平都充盈良好者为阴性3 。CTPA 不能明确诊断或除外PE 者归为不能定性。核素灌注扫描：根据PIOPED 标准4，结合胸片(以此代替通气成像)，结果为高度可能者为阳性，极低、低度可能和正常者为阴性,中度可能归为不能定性。下肢深静脉影像学检查：阳性标准为管腔内血栓形成，管腔完全或部分闭塞5。3. 结果按临床可疑程度分级标准，97 例患者分为低度可疑12例、中度可疑27 例、高度可疑58例。根据确诊标准诊断PE 68 例,除外PE 29 例。CTPA的诊断效能：诊断PE的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值和阴性预测值分别为95.59%、100.00%、96.91%、100.00% 和96.67%(表2)，单独使用核素灌注扫描诊断PE 的敏感度为89. 66% ,特异度为69.57%，准确度分别为83.95%， CTPA与核素灌注扫描两者诊断效能差异存在显著意义( u = 3. 299 , P 0.001)，CTPA 诊断效能优于核素灌注扫描。表2 97 例CTPA诊断结果CTPA确诊标准合计PE除外PE阳性65 065阴性 12930不能定性 2 0 2合计682997讨论 长期以来，PTE在国内就是漏诊和误诊率很高的疾病，其主要原因之一可归于临床表现的不典型性。本研究前两组资料显示由于栓塞范围大小的差异，其临床表现在各患者中各不相同，加之常伴随一些其他基础疾病的临床表现，使本病临床表现更缺乏特异性。具有典型呼吸困难、胸痛、咯血三联征不足1/3, 故若单纯依靠上述三联症作为PTE的鉴别诊断标准将会造成大部分患者漏诊。在体征方面, 大多数患者呼吸频率加快, 心率增快及肺部有啰音, 近半数患者肺动脉瓣听诊区第二心音亢进分裂。总之，如果患者存在静脉血栓栓塞症的危险因素，当出现呼吸困难、胸痛，呼吸、心跳频率增快，应高度警惕PTE的发生，应及时进行相应的检查以明确诊断。血气分析, 低氧血症和低碳酸血症具有一定参考价值。有研究表明13% 的肺血管受阻, PaO2 开始降低, 这是因为肺栓塞时肺泡死腔增大, 而出现的过度通气可导致PaCO2 降低和P(A-a)O2的增大，目前认为P(A-a)O2 是判断肺栓塞的严重程度的指标之一。然而血气分析结果正常不能完全排除肺栓塞的可能。心电图，对大块型肺栓塞合并肺心病患者有帮助, 新近出现的SI QT意义最大, 但只有不到1/3的患者出现, 而大多数心电图为非特异性的一过性改变, 多在524 小时出现, 数小时至数日内消失, 因此动态观察心电图是十分必要的。放射性核素肺灌注显像（ECT），研究表明其对急性肺栓塞的诊断有一定的意义，但应注意假阳性, 如发现与通气扫描或胸大片不相匹配呈肺段分布的灌注缺损, 应考虑肺栓塞可能性，但由于其不能直接显示管腔内的病变,仅反映血流灌注情况,对病情程度的评估往往偏低。螺旋CT肺动脉造影，本研究发现CTPA敏感度、特异度、准确度分别为95.59%、100.00%、96.91%，而且它可同时观察肺实质、纵隔、胸膜和胸壁的病变和PE 的继发改变，对PE 的鉴别诊断有重要意义。综合资料，可以看出对肺栓塞的诊断水平在不断的提高，通过不同时段的比较，可以看出，在年均住院人数、诊断和治疗上都发生了一定的变化。单中心的肺血栓栓塞症住院患者人数呈明显上升趋势，早期(1964年1995年)诊断20例，年均发现1.8例；19951997年诊断10例，年均发现5例；1997年12月-2000年12月诊断45例，年均发现15例；2001 年3 月至2003 年3 月确诊PE 68 例，年均发现34例，当然，这些数据仅供参考，因为影响因素并非单一；诊断上，从早期以临床症状结合胸片、心电图进行诊断为主，发展为以结合血气分析、胸片及ECT为主，再发展到目前临床普遍用的CTPA进行诊断；治疗上从早年的保守治疗和单纯肝素抗凝治疗，进展到肝素和华法林联合抗凝治疗至溶栓治疗。虽然以今日眼光来看，这些结果很“初级阶段”，但是它是历史的轨迹，为今日的“辉煌”奠定了坚实的基础。参考文献1. Mayo JR, Remy JM, Muller NL ,et al. Pulmonary embolism:Prospective comparison of spiral CT with ventilation - perfusionscintigraphyJ. Radiology, 1997, 5: 447 4522. Kim K, Mller NL, Mayo JR. Clinically suspected pulmonary embolism: Utility of spiral CTJ . Radiology ,1999 ,210693 - 697.3. Oudkerk M, van Beek EJR, ten Cate JW eds. Pulmonary