表格式住院病倒格式及内容.doc

啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊呼吸系统:反复咽痛 慢性咳嗽 咯痰 咯血 哮喘 呼吸困难 胸痛循环系统:心悸 活动后. 神经系统:肌张力正常,五肢体瘫痪,肌力V级.角膜反射,腹壁反射等浅反射正常存在.啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊表格式住院病倒格式及内容啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊表格式住院病倒格式及内容门诊号 住院号 姓名 婚姻 籍 贯年龄 民族 入院日期性别 职业 病史叙述者病 史主诉：现病史：既住史： 平素健康状况：良好 一般 较差传染病史：预防接种史：过敏史： 无 有 临床表现外伤史：手术史：系统回顾：（有打。 阳性病史应在下面空间内填写发病时间及扼要诊疗经过）呼吸系统：反复咽痛 慢性咳嗽 咯痰 咯血 哮喘 呼吸困难 胸痛循环系统：心悸 活动后气促 咯血 下肢水肿 心前区痛 高血压 晕厥消化系统：食欲减退 返酸 嗳气 恶心 呕吐 腹胀 腹痛 便秘 腹泻 呕血 黑便 便血 黄疸泌尿系统： 腰痛 尿频 尿急 尿痛 排尿困难 血尿 尿量异常 夜尿增多 面部水肿造血系统： 乏力 头昏 眼花 牙龈出血 鼻衄 皮下出血 骨痛代谢及内分泌系统： 食欲亢进 食欲减退 多汗 畏寒 多饮 多尿 双手震颤 性格改变 显著肥胖 明显消瘦 毛发增多肌肉骨骼系统：游走性关节痛 关节红肿 关节变形 肌肉痛 肌肉萎缩神经系统：头昏 头痛 眩晕 晕厥 记忆力减退 视力障碍 失眠 意识障碍 抽搐 瘫痪 个人史：出生地 从事何种工作 地方病地区居住情况 冶游史 嗜烟 无 有 约 年，平均 支/日。戒烟 未 已 约 年 嗜酒 无 偶有 经常 约 年，平均 两/日 其他：婚姻史：结婚年龄 配偶情况月经及生育史：初潮 岁 末次月经日期 绝经年龄经量：少 一般 多 痛经：无 有 经期：规则 不规则妊娠 次 顺产 胎 流产 胎 早产 胎 死产 胎难产及病情：家庭史： （注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）父：健在 患病 已故 死因 母：健在 患病 已故 死因 兄弟姐妹： 子女及其他：体 格 检 查生命征：体温 脉搏 次/min 呼吸 次/min 血压 / mmHg一般状况：发育：正常 不良 超常 营养：良好 中等 不良 恶病质 面容：无病容 急性 慢性病容 其他： 表情：自如 痛苦 忧虑 恐惧 淡漠 体位：自主 半卧位 其他（ ） 步态：正常 不正常（ ） 神志：清楚 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 谵妄 配合检查：合作 不合作皮肤粘膜：色泽：正常 潮红 苍白 发绀 黄染 色素沉着 皮疹：无 有（类型及分布 ） 皮下出血：无 有（类型及分布 ） 毛发分布：正常 多毛 稀疏 脱落（部位 ） 温度与湿度：正常 冷 干 湿 弹性：正常 减退 水肿：无 有（部位及 ） 肝掌：无 有 蜘蛛痣：无 有 （部位 数目 ）其他：淋巴结：全身浅表淋巴结：无肿大 肿大（部位及特征）头部：头颅 大小：正常 大 小 畸形：无 有（尖颅 方颅 变形颅） 其他异常：压痛 包块 凹陷（部位 ） 眼 眼睑：正常 水肿 下垂 倒睫 结膜：正常 充血 水肿 出血 眼球：正常 凸出 凹陷 震颤 运动障碍（左 右 巩膜：无黄染 有黄染 角膜：正常 异常（左 右 ） 瞳孔：等圆 等大 不等 左 mm，右 mm 对光反射 正常 迟钝（左 右 ） 消失（左 右 ） 其他： 耳 耳廓：正常 畸形 耳前瘘管 其它： （左 右 ） 外耳道分泌物：无 有（左 右 性质 ） 乳突压痛：无 有（左 右 ） 听力测试障碍：无 有（左 右） 鼻 外形：正常 异常（ ） 其他异常：无 有（鼻翼扇动 鼻塞 分泌物 ） 鼻旁窦压痛：无 有（部位： ） 口 唇：红润 发绀 苍白 疱疹 皲裂 粘膜：正常 异常（苍白 出血点） 腮腺导管开口：正常 异常（肿胀 脓性分秘物） 舌： 正常 异常（舌苔 伸舌震颤 向左、右偏斜） 牙龈：正常 肿胀 溢脓 出血 色素沉着 铅线 牙列：齐 缺牙|龋牙|义牙| 扁桃体： 咽： 声音：正常 嘶哑颈部：抵抗感：无 有 颈动脉：搏动正常 搏动增强 一侧减弱（左 右 ） 颈静脉：正常 充盈 怒张 气管：正中 偏移（向左 向右） 肝颈静脉回流征： 甲状腺：正常 肿大 度 对称 侧为主：弥漫性 结节性：质软 质硬： 其他异常：无 有（压痛 震颤 血管杂音）胸部：胸廓：正常 桶状胸 扁平胸 鸡胸 漏斗胸 膨隆或凹陷（左 右 ） 心前区膨隆 胸骨叩痛 乳房：正常对称 异常：左 右（男乳女化 包块 压痛 乳头分泌物）肺 视诊：呼吸运动 正常 异常：左 右（增强 减弱） 肋间隙 正常 增宽 变窄（部位： ） 触诊：语颤 正常 异常：左 右（增强 减弱） 胸膜摩擦感 无 有（部位： ）浊音实音鼓音湿啰音干啰音 皮下捻发感 无 有（部位： ） 叩诊：正常清音 异常叩诊音 浊音 实音（部 位见图） 过清音 鼓音 肺下界 肩胛线：右 肋间，左 肋间 移动度：右 cm，左 cm 听诊：呼吸 规则 不规则 呼吸音 正常 异常（性质、部位描写： ） 啰音无 有 干性：鼾音 哨笛音 湿性：大 中 小水泡音 捻发音（部位见图） 语音传导 正常 异常：减弱 增强（部位： ） 胸膜磨擦音 无 有（部位： ）心 视诊：心前区隆起 无 有 心尖搏动 正常 未见 增强 弥散 心尖搏动位置 正常 移位 （距左锁骨中线内外 cm） 其它部位搏动 无 有 （部位： ） 触诊：心尖搏动 正常 增强 抬举感 触不清右（cm） 肋间 左 (cm) 震颤 无 有（部位 时期 ） 心包摩擦感 无 有 叩诊：相对浊音界：正常 缩小 扩大（右左 ）听诊：心率 次/分 心律（齐 不齐 绝对不齐） 心音 S1 正常 增强 减弱 分裂 S2 正常 增强 减弱 分裂 MLC 距前正中线 （cm） S3 无 有 S4 无 有 A2 P2 额外心音 无 奔马律（舒张期 收缩期前 重叠） 开瓣音 其他S1S2S1S1S2S1 杂音 无 有（图示并描述强度、传导） 心尖部 主A瓣S1S2S1S1S2S1 胸骨左缘 第3肋间 心包摩擦音 无 有周围血管 无异常血管征 大血管枪击音 Duroziez二重杂音 水冲脉 毛细血血管搏动 脉搏短绌 奇脉 交替脉 其他腹部 视诊：外形 正常 膨隆 蛙腹（腹圈 cm） 舟状 尖腹 胃型 肠型 蠕动波 腹式呼吸 存在 消失 脐 正常 凸出 分泌物压痛压痛+反跳痛肿块 其他异常：无 有（腹壁静脉曲张 条纹 手术疤痕 疝） 触诊：柔软 腹肌紧张 部位 压痛 无 有 反跳痛 无 有（见图） 液波震颤 无 有 振水声 无 有 腹部包块 无 有（部位 大小见图示） 特征描述： 肝：未触及 可触及：肋下 cm 剑突下 cm 特征描述： 胆囊：未触及 可触及：大小 cm 压痛 无 有 Murphy征 脾：未触及 可触及：肋下 cm 特征描述： 肾：未触及 可触及：大小 硬度 压痛 移动度 输尿管压痛点 无 有（部位： ） 叩诊：肝浊音界（存在 缩小 消失） 肝上界位于右锁骨中线 肋间 移动性浊音 无 有 肾区叩痛 无 有（左 右 ） 听诊：肠鸣音 正常 亢进 减弱 消失 气过水声 无 有 血管杂音 无 有（部位： ）生殖器 未查 正常 异常：肛门直肠 未查 正常 异常：脊柱四肢 脊柱：正常 畸形（侧 前 后凸） 棘突：压痛 叩痛 部位： 活动度 正常 受限 四肢：正常 异常 畸形 关节红肿 关节强直 肌肉压痛 肌肉萎缩 下肢静脉曲张部位及特： 杵状指趾神经系统 腹壁反射（正常 ） 肌张力（正常） 肌力（ 级） 肢体瘫痪 无 有（左 右 上 下） 肱二头肌反射 左（正常 ） 右（正常 ） 膝腱反射 左（正常 ） 右（正常 ） 跟健反射 左（正常 ） 右（正常 ） Hoffmann征 左 + 右 + Babinski征 左 + 右 + Kernig征 左 + 右 + 其他：实验室及器械检查结果（重要的化验、X线、心电图及其它有关检查） X线片号 病 历 摘 要入院诊断病史记录者病史审阅者记录日期病 历 举 例完 整 病 历 姓名：杨 职业：农民 性别：女 住址：广州市黄埔区朝阳村第三组 年龄：30岁 病史叙述者；病者本人 婚姻：已婚 可靠程度：可靠 籍贯：广州 入院日期：1996、10、15 9：00Am 民族：汉 记录日期：1996、10、15 3:00Pm 主诉：劳累后心悸、气促十年，双下肢浮肿一周。 现病史：缘患者于1986年起每天行快步、骑车或负重时有心悸、气促感，休息后上述症状减轻或消失。曾在广州医学院第一附属医院门诊就诊，渭之“心脏有杂音”，因症状并不严重故未作系统诊治，照常工作。1992年起每天登上三楼时感气促，尚能胜任一般家务劳动，故仍未在意。1995年春节前因大扫除过劳后，再度出现心悸、气促加重，伴咳嗽、咯血丝痰，即在附近朝阳医院住院。经静脉滴注“青霉素”、“葡萄糖”，口服“止咳药”等药物治疗后，症状渐缓解，当时具体用药剂量不详。两周后症状消失出院，出院诊断为“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄”。出院后患者一直间断在该院复诊和广医一院门诊，口服“利尿剂、护心药物”，具体药名及剂量不详，自身感觉较以前为好。一周前病人受凉后出现咳嗽，咯较多白色泡沫痰，间有痰中带血，件明显心悸，稍活动即气促甚，难以平卧，并出现双下肢浮肿，自服门诊所开上述药药物后症状未能缓解而于今日收住我院。本次起病后有发热，最高体温达38.7，出汗较多，全身酸痛不适但无寒战，无游走性关节疼痛现象。上腹饱胀，胃纳差。小便量减少，色深。大便每二日一次，成形。一周来未服用过“洋地黄”制剂。 既往史：患者一向体质较弱，自幼经常否咽痛发作。否认有“肝炎”、“结核”等传染病史。按时预防接种。否认有药物、食物过敏史。无外伤、手术史。 系统回顾： 呼吸系统：自幼常有咽痛，发作时咽部有异物感并伴有发热，服“消炎片”数日即愈。无反复慢性咳嗽、咯痰、咯血史，无哮喘发作史，无胸痛现象。 循环系统：见现病史。否认有血压增高及晕厥史。 消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。 泌尿系统：无腰痛、尿频、尿急、尿痛，无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。 造血系统：无牙龈出血、鼻衄、皮下出血、骨痛。 代谢及内分泌系统：无食欲亢进、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象，无多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。 肌肉骨骼系统：无游走性关节红、肿，热、痛，无关节畸形、肌痛、肌肉萎缩。 神经系统：间有头昏、头痛，但无眩晕及晕厥发作，无意识丧失及抽搐现象，无感觉异常、视力障碍及记忆力减退。 个人史：原籍出生、长大，一直务农。未到过其他地方，无疫水接触史。病者居住地为非传染病及地方病流行区。文化程序初中，毕业后未再升学。个性较沉静，无烟酒嗜好。否认爱人有性病史及冶游史。 婚姻史：结婚已6年，爱人33岁，体健，夫妻关系和睦。月经及生育史：14 1996.10.5，月经量一般，无血块及痛经史，经期规则，白带量不多，无异味，婚后避孕，未生育。家族史：父母亲均健在，有1弟l妹，均健康。家族史无类似病者。否认家族中有精神病、遗传病等患者。体 格 检 查 体温38，脉搏83次/分，呼吸32次/分，血压13.3/9.3Kpa。 一般状况：发育正常，营养中等，呈慢性病容，表情倦怠，懒于答言，半卧位，呼吸短促，神志清楚，检查合作。 皮肤粘膜：皮肤色泽正常，无黄染，无皮下出血点及瘀斑，未见环形红斑与皮下结节，无蜘蛛痣及肝掌，毛发分布正常，皮肤温度较高但四肢端偏冷，湿度及弹性正常。双下肢踝关节以下凹陷性水肿。 淋巴结：两颌下均可触及一个淋巴结，直径1.0厘米、质软、能移动、有轻度压痛。全身其他部位浅表淋巴结无肿大。 头 部： 头颅：大小正常，形态如常。头发色黑、有光泽、分布均匀。头部无疤痕、无包块、无凹陷、无压痛。双颊潮红。 眼：眼睑无水肿、下垂、倒睫，险结膜未见出血点、有轻度充血及滤泡增生，眼球无凸出或凹陷、无震颤、无运动障碍，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等圆等大、直径约3毫米、对光反射存在、辐辏反射存在。 耳：耳廓正常无畸形，外耳道未见分泌物，乳突无压痛，听力正常。 鼻：外形正常，无鼻翼扇动，双鼻腔通畅，鼻中隔无弯曲，无流涕，鼻旁窦无压痛。 口：唇色轻发绀，口腔粘膜无出血点及溃疡，腮腺导管开口正常，伸舌居中无偏斜，有较薄舌苔、色白,牙龈无红肿溢脓，牙齿排列整齐,龋牙,两侧扁桃体度肿大，轻度充血,隐窝清晰可见,右侧可见3-4个针尖大小白色渗出物,咽喉部稍发红,声音无嘶哑。 颈 部：无抵抗感，颈动脉搏动无增强或减弱现象,可见颈静脉怒张,肝颈回流征阳性气管居中，甲状腺不大。胸 部：胸廓无畸形，无局部膨隆或凹陷，无胸骨压痛或叩痛，乳房扁平、松驰、无硬结及包块，乳头无分泌物。肺：视诊：呼吸运动对称性增强，肋间隙无增宽或变窄。触诊：语颤对称、无增强或减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。叩诊：双肺清音。双侧肺下界正常对称，锁骨中线为第6肋间，腋中线为第8肋间，肩胛线为第10肋间。移动度双侧对称正常，为2厘米。听诊：双肺呼吸音增粗，两肺有散在干性罗音，于肺底部可听到中小水泡音，以右侧显著。语音传导对称，无增强或减弱。无胸膜摩擦音、捻发音。心：视诊：心前区隆起，心尖搏动弥散，以左侧第6肋间锁骨中线外2厘米处最明显，搏动范围约33厘米。 触诊：可触及抬举性心尖搏动，心尖部可触及舒张期震颤，无心包摩擦感，触诊心尖搏动位置同视诊。 叩诊：心脏向两侧扩大，心浊音界如下所示右(cm)肋间 左(cm) 2 4 5 5 7.5 9.5 10 11 左锁骨中线距前正中线8.5cm。 听诊：心率100次分，心律绝对不齐。S1增强，有强弱不等现象；S2增强，分裂；未闻及S3、S4。可闻开瓣音，无喷射音、喀喇音(Click)、心包叩击音(Knock)、奔马律筹额外心音。心尖部(A)：SM3/6向左腋下传导，MDM4/6，较局限。胸骨左缘第4、5肋间可闻及；SM2/6，吸气时增强。未闻及心包摩擦音。周围血管：脉搏短绌，无毛细血管搏动征、大血管枪击音及Duroziez二重杂音，无水冲脉、奇脉、交替脉等。 腹 部：视诊：稍隆起，未见胃型、肠型及蠕动波，腹式呼吸存在，脐无外凸，可见腹壁静脉曲张(血流上行性)，未见手术疤痕。 触诊：腹软，无压痛及反跳痛，无液波震颤，无振水音，腹部未扪及包块。肝在右锁骨中线肋缘下3厘米触及、中等硬度、边缘钝、表面光滑、有轻压痛，脾及胆囊均未触及，Murphy征(-)。双肾未触及，输尿管点无压痛，肋脊点及肋腰点无压痛。麦氏点无压痛及反跳痛。 叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间,无肝区叩击痛。移动性浊音可疑阳性。双肾区无叩痛。 听诊：肠鸣音4次分，但较弱。未闻及血管杂音。 生殖器：无异常发现。 肛门直肠：无脱肛及外痔。 脊柱四肢：无畸形，棘突无压痛、叩痛，脊柱四肢活动度无异常，关节无红肿、无强直，无杆状指(趾)，肌肉无萎缩无压痛，下肢静脉无曲张。 神经系统：肌张力正常，五肢体瘫痪，肌力V级。角膜反射、腹壁反射等浅反射正常存在。肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟膝反射、桡骨膜反射等探反射存在，无增强或减弱。Babinski征、Oppenheim征、Gordon征、Conda征、Hoffmann征、Kemig征、髌阵挛、踝阵挛等病理反射征均阴性。实验室及器械检查结果1、血常规(96.10.15)：红细胞456 1012/L，血红蛋白118g/L白细胞13.65109/L，分叶核0.82、嗜酸O.01、淋巴0.16、大单核0.01。2、尿常规(96.10.15)：深黄色、微浊、酸性、比重1.019、蛋白(+)、糖(-)。白细胞35个高倍。透明管型(+)高倍。病 历 摘 要 患者杨,女，30岁，农民，因劳累后心悸、气促十年，双下肢浮肿一周于1996年10月15日入院。患者于1986年起出现劳累后心悸、气促，休息可减轻，因症状不重而未作系统治疗。1992年开始每于登三楼时也有气促感。1995年春节因过劳后出现咳啉、咯血丝痰，心悸、气促，在附近朝阳医院住院两周后症状消失，出院诊断为“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄”。以后间断服药，感觉良好。一周前受凉后再度出现咳嗽、咯白色泡沫痰，痰中带血伴明显心悸、气促、难以平卧，并出现双下肢浮肿、尿少、发热达38.7，自服药物后无效而第一次收住我院治疗。该次起病后未服用“洋地黄”制剂。患者自幼常有咽痛发作，但无游走性关红、肿、热、痛史。入院体查：T 38、P 83次分、R32次分，Bp13.3/9.3kpa。神志清楚，表情倦怠，半卧位，呼吸短促。皮肤及巩膜无黄染，无皮下出血点及瘀斑，末见环形红斑及皮下结节。两颌下均可触及一个直径为1.0厘米大小、质软、能移动、有轻压痛之肿大淋巴结。头颅五官无畸形，双颊潮红，唇色轻度发绀，两侧扁桃体度肿大、轻度充血、右侧可见34个针尖大小白色渗出物。颈软，气管居中，甲状腺不大，可见颈静脉怒张，肝颈回流征阳性。双肺呼吸音增粗，有散在干性罗音，双肺底可闻中小水泡音，以右侧显著。心尖搏动弥散，以左侧第6肋间锁骨中线外2厘米处最明显，搏动范围约33厘米。可触及抬举感心尖搏动，心尖部可触及舒张期震颤。心界向双侧扩大。心率100次分，心律绝对不齐，S1增强，有强弱不等现象，S2增强、分裂，可闻及开瓣音(OS)。心尖部(A)：SM36向左腋下传导，MDM46，较局限。胸骨左缘4、5肋间：SM2/6，吸气时增强。有脉搏短绌现象。腹稍隆起，可见腹壁静脉曲张(血流上行性)，肝于右锁骨中线肋缘下3厘米、表面光滑，边缘钝、有触痛、无叩痛，脾末触及，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音较弱。四肢关节无畸形，无杵状指（趾），双下肢踝关节以下凹陷性水肿。神经系统生理反射存在，未引出病理反射体征。实验室检查：（1）血常规：红细胞4.561012L,血红蛋白118g/L,白细胞13.65109L，分叶核0.82。（2）尿常规：蛋白(+)，白细胞35个高倍，透明管型(+)高倍。 入院诊断： 1.风湿性心脏病 二尖瓣狭窄并关闭不全(狭窄为主) 心房颤动 心功能级 2.肺部感染 3.慢性扁桃体炎急性发作 4.沙眼 5.龋牙7 诊断依据： 1、青年女性，自幼有咽痛史,有劳累性心悸、气促十余年,症状逐渐加重并有咯血痰史，该次因受凉后症状再发并有咳嗽、发热、双下肢浮肿、尿少、不能平卧、上腹饱胀。2、体查，半卧位、呼吸短促、面颊潮红、唇轻发绀，颈静脉怒张、肝颈回流征阳性，双肺有干湿罗音。心尖搏动弥散，触诊有舒张期震颤，心界扩大，心率快，律不齐，S1、S2增强，可闻开瓣音、心尖部可闻及SM3/6及MDM4/6。肝大，双下肢凹陷性水肿。 3、血常规白细胞总数及分叶核均增高，尿常规有蛋白、白细胞及透明管型。 鉴别诊断： 1、风湿热 支持点：年青女性，过去有“风心病”史，近期有受凉后出现的上呼吸道症状，发热，有左右心功能不全表现，体查有心脏扩大，心脏杂音及心律失常存在，血白细胞计数增高。 不支持点：无典型皮下结节压环形红斑，无舞蹈征，无游走性关节红、肿、热、痛。 结论：不能排除。需要ASO、ESR、CRP、心电图、心肌酶学等检查及临床观察进一步排除。 2、风心病伴亚急性感染性心内膜炎 支持点：有“瓣膜病”基础心脏病，有上呼吸道感染史，有发热，及蛋白尿等改变。 不支持点：全身中毒症状不明显，无皮肤粘膜出血点，未见Osler结节或Janeway病变，脾无肿大，无杵状指(趾)，无明显动脉栓塞现象。 结论：需进一步排除。应多次血培养+药敏试验以及作超声心动图检查。 3、原发性扩张型心肌病 支持点：年青女性，有心脏扩大，心律失常，左右心功能不全。 不支持点：诊断“原发性扩张型心肌病”应采取排除诊断法。本例已有明确风心病病史，故可以排除。 诊疗计划： 1、一般对症治疗 包括卧床、吸氧、镇静剂(必要时)、低盐易消化饮食、注意水电解质酸碱平衡、加强护理等。2、选择敏感抗生素抗感染以消除心衰之主要诱因。3、针对心功能不全可选用强心剂(洋地黄类)、利尿剂及扩血管药物。 4、心律失常(心房颤动)的治疗,主要控制心室率。在选用洋地黄制剂的同时,根据病情必要时可加用-受体阻滞剂或其他抗心律失常药物如异搏定、普罗帕酮或胺碘酮等。 5、心衰纠正后请心脏外科会诊有无手术指征及术式。 6、抽血查抗”0”、血沉、C反应蛋白、抗DNA酶B(Anti-DNaseB)等，申请胸部X光片，超声心动图，心电图等检查。7、有风湿活动时还应抗风湿治疗。有亚急性心内膜炎存在时应选用敏感抗生素治疗68周。医师签名住 院 病 历 姓名：杨 职业：农民 性别：女 住址：广州市黄埔区朝阳村第三组 年龄：30岁 病史叙述者：病者本人 婚姻：已婚 可靠程度：可靠 籍贯：广州 人院日期：199610.15 9：00Am 民族：汉 记录日期：19996.10.15 3：00Pm 主诉：劳累后心悸、气促十年，双下肢浮肿一周。 现病史：患者于1996年起每于行快步、骑车或负重时有心悸、气促感，休息后上述症状减轻或消失。曾在广州医学院第一附属医院门诊就诊，渭之“心脏有杂音”，因症状并不严重故未作系统诊治，照常工作。1992年起每于登上三楼时感气促，尚能胜任一般家务劳动，故仍未在意。去年春节前因大扫除过劳后。再度出现心悸、气促加重，伴咳嗽、咯血丝痰，即在附近朝阳医院住院。经静脉滴柱“青霉素”、“葡萄糖”口服“止咳药”等蓟物治疗后，症状渐缓解，当时具体用药剂量不详。两周后症状消失出院，出院诊断为“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄”。出院后患者一直间断在该院复诊和广医院门诊，口服“利尿剂、护心药物”，具体药名及剂量不详，自身感觉较以前为好。一周前病人受凉后出现咳嗽，咯较多白色泡沫痰，间有痰中带血，伴明显心悸，稍活动即气促甚，难以平卧，并出现双下肢浮肿，自服门诊所开上述药物后症状未能缓解而于今日收住我院。本次起病后有发热，最高体温达38.7，出汗较多，全身酸痛不适，但无寒战，无游走性关节疼痛现象。上腹饱胀，胃纳差。小便量减少，色深。大便每二日一次，成形。一周来未服用过“洋地黄”制剂。 过去史：患者一向体质较弱,自幼经常有咽痛发作，但无游走性关节红、肿、热、痛史”。否认有“肝炎”、“结核”等传染病史。按时预防接种。否认有药物、食物过敏史。无外伤、手术史。 个人史：原籍出生、长大，一直务农。未到过其他地方，无疫水接触史。病者居住地为非传染病及地方病流行区。文化程度初中，毕业后未再升学。个性较沉静，无烟酒嗜好，否认爱人有性病史及冶游史。月经生产史：14 1996.10.5，月经量一般，无血块及痛经史，经期规则，白带量不多，无异味。婚后辟孕，未生育。 婚姻史：结婚已6年，爱人33岁，体健，夫妻关系和睦。家族史：父母亲均健在，有1弟l妹，均健康。家族史无类似病者。否认家族中有精神病、遗传病等患者。体 格 检 查 T 38，P83次分，R 32次分，BP 13.39.3Kpa。神志清楚，表情倦怠，半卧位，呼吸短促。皮肤及巩膜无黄染，无皮下出血点及瘀斑，未见环形红斑及皮下结节。两颌下均可触及一直径为1.0厘米大小、质软、能移动、有轻压痛淋巴结。头颅五官无畸形 及色黑、有光泽、分布均匀，双颊潮红，眼睑无水肿，脸结膜末见出血点、有轻度充血及 泡增生，双瞳孔等圆等大、直径约3毫米，对光反射存在。外耳道无溢液，副鼻窦无压痛。唇色轻发绀，口腔粘膜无出血点及溃疡，伸舌居中，牙齿排列整齐，7龋牙。两侧扁桃体度肿大、轻度充血、右侧可见34个针尖大小白色渗出物，咽喉部稍红。颈软，气管居中，甲状腺不大，可见颈静脉怒张，肝颈回流征阳性。胸廓无畸形，呼吸运动对称性增强，语颤对称，无胸膜摩擦感，双肺叩音清，双侧肺下界对称、移动度2厘米，两肺呼吸音增粗，可闻及散在干性罗音，肺底部可听到中小水泡音，以右侧显著，语音传导对称无增强或减弱，以左侧第6肋间锁骨中线外2厘米处最明显，搏动范围约33厘米。可触及抬举性心尖搏动，心尖部可触及舒张期震颤，无心包摩擦感。心界向双侧扩大。心率200次分，心律绝对不齐，S1增强、有强弱不等现象，S2增强、分裂，可闻及开瓣音，心尖部(A)：SM3/6向左腋下传导，MDM4/6，较局限。胸骨左缘第4、5肋间可闻及：SM26，吸气时增强。未见及心包摩擦音。有脉搏短绌现象无大血管枪击音及Duroziez二重杂音，无水冲脉、奇脉或交替脉。腹稍隆起，未见胃型、肠型及蠕动波，可见腹壁静脉曲张(血流上行性)。腹软，无压痛及反跳痛，来们及包块，肝在右锁骨中线肋缘下3厘米、质中边缘钝，表面光滑、有触痛