镇静与镇痛2课件

ICU镇静与镇痛,李翠琳ICU,定义,镇痛镇静治疗是重症加强病房的基本治疗。其狭义定义特指应用药物手段以消除患者疼痛，减轻患者焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘。,ICU镇静镇痛的目的,削除焦虑和紧张 增加镇痛效果 帮助眨眼 增加病人对气管插管和机械通气的耐受 允许有创性治疗监测操作的开展 削除不良的记忆减轻痛苦 减轻机体应激反应，保护脏器的功能,ICU的患者处于强烈的应激环境之中！,心里因素,与家人隔离 孤独无助 病情危重 重大手术担心预后 死亡患者造成的负面影响,环境因素,监护设备的警报声 抢救其他病人的声音 其他病人的声音 紧张的工作气氛 明亮的照明光线等,疼痛和肢体约束因素,监护仪的导线 各种静脉动脉管道 引流管 胃管和导尿管 肢体活动受制,镇静镇痛是ICU基本治疗组成,50%的病人对于其在ICU中的经历保留有痛苦的记忆 70%以上的病人在ICU治疗期间存在焦虑与躁动 ICU的不良经历可加重病情 ICU的不良经历可影响病人预后,危重病医生追求的目标,舒适与安全,镇静应作为ICU病人的常规治疗,重症医学工作者应时刻牢记，我们在抢救生命，治疗疾病的过程中，必须同时尽可能的减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦，并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。故此，镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗。,重症患者镇痛镇静治疗指征,疼痛；是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生一种不适感觉。 原发病、各种监测治疗手段和长时间卧床制动、气管插管（隐匿因素） 焦虑；一种强烈忧虑，不确定或恐惧状态。其特征包括身体症状(如心慌、出汗)和紧张感 疼痛（镇静）对环境厌恶、对末来忧虑（对其安慰，完善环境）,躁动；伴有不停动作的易激惹状态，或者说是伴随挣扎动作的极度焦虑状态。 疼痛、失眠、插管、失去支配自身能力的恐惧感以及身体限制（约束带）,是多种原因引起的一过性意识紊乱状态，临床特征是短时间内出现意识障碍和认知功能改变，诊断关健是意识清晰度下降或觉醒程度降低。,谵妄,改善人机对抗（气道压高、呼吸频率快等） 睡眠障碍 可能会延缓组织修复、减低细胞免疫功能，(使得患者焦虑、抑郁或恐惧甚至躁动。延缓疾病恢复) 改善环境(非药物疗法，药物治疗） 临床患者的抢救与去世 谵妄病人首选氟哌啶,疼痛评估,疼痛:因损伤、炎症刺激或情感痛苦而产生的一种不适感觉。 最可靠和有效的疼痛指标是病人自述。 疼痛评估应包括疼痛部位、特点、加重及减轻的因素和强度。,语言评分法,从疼痛最轻到最强的顺序设定0分至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，让患者根据自己的疼痛感受来选择不同分值来量化疼痛程度。 有赖于医、护人员与患者的良好沟通,视觉模拟法,用一条100mm的水平直线，两端分别定为不疼到最疼，由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。,数字评分法,一条从010的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由患者从上面选一个数字描述疼痛,面部表情评分法,由六种面部表情及010分（或05分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。 由患者选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度,Ramsay镇静分级,1级 病人焦虑、烦躁不安 2级 病人合作、清醒入睡 3级 病人仅对指令有反应 4级 病人入睡、轻叩眉间反应敏捷 5级 病人入睡、轻叩眉间反应迟钝 6级 深睡或麻醉状态 其中24分镇静满意56分镇静过度,相对于全身麻醉患者的镇静与镇痛不同，对ICU患者的镇静镇痛治疗更加强调 “适度“概念，“过度”与“不足”都可能给患者带来损害；为此，需要重症患者疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效进行准确的评价，对疼痛程度和意识状态的评估是镇静镇痛的基础，是合理、恰当镇痛镇静治疗的保证。,不足：躁动增加护理工作量、意外翻动、意外拨管风险率高、过度吞咽导致喉头水肿。 过度：抑制胃肠蠕动导致消化道出血风险增加、抑制心血管系统。 难以准确的观察病人，需要较昂贵的影像及其他检查，可能贻误治疗时间，廷长机械通气时间，廷长ICU住院时间,镇静镇痛治疗包括两方面： 即药物治疗和非药物治疗。 实施镇痛镇静治疗之前尽可能使用非药物手段去除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因， 镇静与镇痛并不等同，对于同时存在疼痛因素的患者，应首先实施有效的镇痛治疗。镇静治疗则是在祛除疼痛因素的基础之上帮助患者克服焦虑，诱导眨眼和遗忘的进一步治疗。,理想的镇静药,起效快，镇静作用强，镇静程度易控制 对呼吸循环抑制最小 无其他药物无明显的相互干扰。 消除方式不依赖于肝、肾、肺功能 ，具有多种体内代谢途径。 消除半衰期短，不蓄积。 价格低廉。 但目前尚无药物能符合以上所有要求。 目前ICU最常用的镇静药物为苯二氮类 和丙泊酚。,ICU常用镇静剂,常用镇静剂 咪达安定 异丙酚 安定,非常用镇静剂 异丙唪 氯丙唪 羟丁酸钠 氟哌啶醉,咪达安定力月西,无注射痛 典型的苯二氮类药理活性，具有抗焦虑、镇静、安眠、肌肉松弛、抗惊厥作用，可产生短暂的顺应性遗忘。 药理作用特点为起效快（23分钟），代谢灭活快，持续时间短。 无镇痛作用，但与阿片类镇痛药有协同作用 毒性小，安全范围大。,异丙酚,通名叫丙泊酚注射液 镇静作用强、起效迅速、作用时间短、清醒快、易于控制。 广泛用于ICU中镇静。 麻醉负荷剂量；1.52.5mg/kg，12分钟起效，1015分钟苏醒，维持剂量49mg/kg/h,30分钟苏醒。 镇静负荷剂量0.251mg/kg，维持剂量0.4-4mg/kg/h.,使用剂量,间断静脉注射；从小剂量开始，25mg 2030s内静脉推注，再间断给药至满意镇静深度。 持续静注；0.030.2mg/kg/h,副作用,剂量依赖性呼吸循环抑制 药物蓄积 耐药的产生 戒断症状；躁动、睡眠障碍、肌肉痉挛、肌痉挛、注意力不集中、经常打哈欠、焦虑、躁动、震颤、恶心、呕吐、出汗感觉异常、谵忘和癫痫发作。 防止；停药不可快速中断，而是有计划的逐淅减量。,副作用,注射疼痛；可用1%利多卡因对抗消除 剂量依赖性呼吸循环抑制。 脂代谢负荷增加。 感染 术中知晓 偶见过敏反应 偶见病人失效 异丙酚输注综合征,咪达安定+异丙酚,为最佳组合 协同作用 费用降低 安全性更高 减少异丙酚用量50% 用法：咪达安定0.1mg/kg诱导，1分半钟后异丙酚12mg/kg静推之后咪达0.1mg/kg/h+异丙酚1-2mg/kg/h同时维持静滴,ICU常用镇痛药阿片类药物,吗啡 芬太妮 哌替啶 凯芬,阿片类药物,容量问题 肝肾功能 成瘾 过量给予纳络酮拮抗,阿片类药物的药理作用,镇痛 减少刺激的传入 镇静 免疫节制,三种阿片类药物比较,等效剂量 镇痛 镇静 副作用 吗啡 弱 中 组织胺释放血管扩张 芬太妮 中 弱 组织胺释放血管扩张 哌替啶 强 弱 肌僵,镇静镇痛并发症,心血管并发症 最常见的并发症为低血压，在给予患者负荷剂量伯镇静镇痛药后，约90%和患者都有不同程度的血压降低。收缩压一般下降20%。低血压发作时间短暂，一般不需要处理即可恢复，只有少数患者需补充液体或应用升压药。,呼吸并发症 深度镇静的患者，呼吸道的纤毛运动消失，肺分泌物不能排除，从而增加呼吸道阻塞和肺部感染的机会。同时，过深镇静时间较长或肌松药有量过大，还有可能使患者的呼吸肌萎缩，造成机械通气撤离困难。,为避免药物蓄积