脏腑经络先后病脉证第一课件

脏腑经络先后病脉证第 一,篇名含义,1.脏腑经络：杂病以脏腑经络学说为指导 脏腑病变 内伤自病为主 经络病变 时病转归 杂病兼感外邪 2.先后病：,（1）传变规律 （2）病有先后 （3）证有先后 （4）治 则：,脏腑间先后病 脏腑经络间先后病 痼疾 卒病 先血后便近血 先便后血远血 当分缓急，治有先后,原文分析,一、病因、发病及预防 （一）已病防传、虚实异治 【原文】 问曰：上工治未病，何也？师曰：夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之；中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。 夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾。脾能伤肾，肾气微弱，则水不行；水不行，则心火气盛；心火气盛，则伤肺；肺气被伤，则金气不行；金气不行，则肝气盛。故实脾，则肝自愈。此治肝补脾之要妙也。肝虚则用此法，实则不在用之。 经曰：“虚虚实实，补不足，损有余”，是其义也。余脏准此。（1）,【解析】 第1段：以肝病为例，说明脏腑相关及肝病的治法 1.为什么治未病？ 理论依据： 素问四气调神大论“圣人不治已病治未病” 未病防病 难经七十七难“所谓治未病者，见肝之病，则知肝 当传之于脾，故先实其脾气，无令得受肝之邪。” 已病防传 整体观念：脏与脏之间相互资生，相互制约； 病理上相互影响。 脏腑学说 五行学说 临床意义,理论依据 整体观念 脏腑学说： 生理：肝藏血主疏泄，疏泄脾胃以助运化 脾统血主运化，滋生肝血 病理：肝对脾的影响：肝失疏泄脾失健运 脾对肝的影响：脾虚(思虑、劳倦),肝脾不调肝胃不和水湿内停肝血不足黄疸,五行学说： “五脏相通，移皆有次”； 相生、相克、相乘、相侮,临床意义：如肝炎最初表现腹胀、纳呆、便溏、乏力等脾虚症状，而胁痛则随后出现。,2.如何治未病？ 当先实脾 四季脾旺不受邪，即勿补之： 每季度末18天为脾土当旺之时； 四季脾旺之时，或脾气不虚，可不必实脾。,补：参、芪、术、炙草、蜂蜜、饴糖等 调：陈皮、佛手、木香、青皮、焦三仙等,3.治未病的目的？ 已病防传：防止疾病传变、蔓延，保护未病脏腑。 4.学习上工，不作中工。,：肝虚的治法调补助益法即酸甘焦苦并第2段用法： 1.酸甘焦苦并用法： 补用酸：酸入肝，肝虚补之以本味； 如：白芍、五味子、酸枣仁、山萸肉等。 助用焦苦：焦苦入心 益用甘味：甘入脾，调补脾气 补土制水 培土荣木 如：参、芪、术、苓、木香、砂仁等。,心旺感气于肝 心为肝之子，子令母实 补心血，养肝血。 如炒当归、炒丹参等 泻心火，护肝阴。如炒地黄等,2.用五行生克制化原理，解释酸甘焦苦并用法的治疗意义： “酸入肝此治肝补脾之要妙也”十七句： “伤”字作“制”解。 心旺制约肺金，木不受邪乘而肝病自愈。,3.肝病辨虚实，虽当异治，然顾脾则一。 肝虚则用此法，实则不在用之： 肝虚证：甘味药培土以荣木，酸味药、滋腻药影响脾运, 故应健脾助运，以防碍脾。脾气旺盛，有助于 肝病的康复。 肝实证：木旺必乘土，即使脾脏不虚，泻肝太过也易伤 脾，泻肝之前，应先调护脾脏，使脾气健运， 不受肝邪侵犯或药害。,第3段：虚实异治为杂病的总治则 误治 虚虚：虚证用泻法，使虚者更虚 实实：实证用补法，使实者更实 正治 补不足虚则补之扶正 损有余实则泻之祛邪 以肝病 实证泻肝顾脾从相制方面以理肝用 为 例 虚证补虚顾脾从相生方面以养肝体 余脏准此： 肝病如此，他脏之疾可以类推。,【按语】,1.“脾旺不受邪”是仲景的重要立论。因脾为后天之本，营卫气血生化之源。脾气充盛，可提高机体的抗病力和病后的康复能力，在杂病的防治中有重要指导意义，所以要重视脾旺的问题。 2.五行生克制化原理不可机械推论。后世发展却有临床意义。,【临床应用】,临床肝病传脾之证很常见，治疗时一定兼顾脾脏，会收到满意的效果。对于肝实证脾虚应实脾，即使脾不虚在泻肝时也应照顾脾脏。如仲师的小柴胡汤、四逆散。后世有逍遥散，方中白术、云苓、炙草即顾脾；当归、白芍补肝体；柴胡、薄荷理肝用。,（二） 发病与预防,【原文】 夫人禀五常，因风气而生长，风气虽能生万物，亦能害万物，如水能浮舟，亦能覆舟。若五脏元真通畅，人即安和。客气邪风，中人多死。千般疢难，不越三条：一者，经络受邪，入脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室、金刃、虫兽所伤。以此详之，病由都尽。 若人能养慎，不令邪风干忤经络；适中经络，未流传脏腑，即医治之。四肢才觉重滞，即导引、吐纳、针灸、膏摩，勿令九窍闭塞；更能无犯王法、禽兽灾伤，房室勿令竭乏，服食节其冷、热、苦、酸、辛、甘，不遗形体有衰，病则无由入其腠理。腠者，是三焦通会元真之处,为血气所注；理者,是皮肤脏腑之文理也。（2）,【解析】 第1段：人与自然相关的整体观念： “夫人禀五常，因风气而生长，风气虽能生万物，亦能害万物。如水能浮舟，亦能覆舟” 人与自然密切相关正常气候生存条件 不正常气候致病因素 “若五脏元真通畅，人即安和” “正气存内，邪不可干。”疾病可以预防。 “客气邪风，中人多死” “邪之所凑，其气必虚。”发病与否，正气主导。,第2段：杂病发病的三条途径： 经络受邪 正气无力抗邪 入脏腑，为内所因也 四肢九窍，血脉相传，壅塞不通 正气尚能抵御外邪为外皮肤所中也 房室、金刃、虫兽所伤（不内外因） 仲景病因学与陈无择三因论的区别,第3段：养慎内外和谐，防病慎疾的原则 内养正气 若人能养慎 不令邪风干忤经络：未病防病 外慎风寒 适中经络，未流传脏腑，即医治之 早期治疗、已病防传 四肢才觉重滞，即导引、吐纳、针灸、膏摩 更能无犯王法，禽兽灾伤 避免意外伤害 “不遗形体有 房室勿令竭乏 节制房室 衰，病则无 服食节其冷、热、苦、酸、辛、甘 由入其腠理” 衣着、饮食适宜 ：未病防病,腠理：腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注；理者，是皮肤脏腑之文理也。 腠理是一种组织，为三焦所主，与皮肤、脏腑关系密切。它既是元真相会之处，又是血气流注的地方。如果人体对外防御能力减退时，它便成为外邪入侵的门户。 不遗形体有衰，病则无由入其腠理 是养慎的目的。,【按语】,1.体现一个整体观念； 2.揭示两个传变规律； 3.为“三因论”奠定了理论基础； 4.阐述了预防医学的思想。 治未病,未病防病：“若五脏元真通畅，人即安和”， “养慎，不令邪风干仵经络”， “不遗形体有衰，病则无由入其腠理” 已病防传：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾” 早期治疗：“适中经络；未流传腑脏，即医治 之。四肢才觉重滞，即导引、吐 纳、针灸、膏摩，勿令九窍闭塞；”,（三） 病因,1.反常气候 【原文】（8） 【提示】 甲子夜半，少阳起，阳始生天气温和正常气候 未得甲子，天因温和 未至而至 天温如盛夏 至而太过 已得甲子，天未温和 至而不至 天大寒不解 至而不去,冬至之后,太过 异常气候 致病因素 不及,2. 五邪中人,【原文】 清邪居上，浊邪居下，大邪中表，小邪中里，馨饪之邪，从口入者，宿食也。五邪中人，各有法度，风中于前，寒中于暮，湿伤于下，雾伤于上，风令脉浮，寒令脉急，雾伤皮腠，湿流关节，食伤脾胃，极寒伤经，极热伤络。（13） 五邪中人的规律 以类相从原理，提示审证求因、病因辨证。,五邪中人，各有法度,二、病机,【原文】 问曰：经云：厥阳独行，何谓也？师曰：此为有阳无阴，故称厥阳。（10） 【解析】 厥阳独行：阴气衰竭，阳气失去依附，有升无降。 临床表现为肝阳上亢，面赤眩晕，甚至跌仆一类的病证。,三、四诊举例,（一） 望诊 【原文】 问曰：病人有气色见于面部，愿闻其说。师曰：鼻头色青，腹中痛，苦冷者死；鼻头色微黑者，有水气；色黄者，胸上有寒；色白者，亡血也，设微赤非时者死；其目正圆者痉，不治。又色青为痛，色黑为劳，色赤为风，色黄者便难，色鲜明者有留饮。（3）,【解析】 1. 望气色： 素问脉要精微论：“精明五色者，气之华也。” 知脏腑之盛衰，气血的虚实。 （1）古人以五部分属五脏： 天庭心，地阁肾，左颊肝，右颊肺， 鼻居中央脾 （2）以鼻头为例，鼻为“面王”，内应于脾。,2. 注意面部分部： 五色分属五脏：青色肝，黄色脾， 赤色心，白色肺， 黑色肾 3. 临床主病举例：,3. 临床主病举例： （1）鼻头 （2）面色 （3）目正圆：痉病肝风内动，五脏之精气亡绝，则病情危重或不治,色青：腹中痛肝乘脾，苦冷者死脾阳衰败 微黑：有水气肾水侮脾土,黄 白,胸上有寒：脾虚不运，寒饮内停 便难：湿热蕴结，脾气郁滞 (恍白无华)亡血也(失血血枯虚劳)：血不上荣于面 设微赤非时者死血去阴伤，虚阳上浮(病情危重) 痛血脉凝滞 劳肾精不足 风阳邪,多从火化。风热上攻(外感)肝火上炎、肝阳上亢(内伤) 面目浮肿水饮上泛于面,青： 黑： 赤： 鲜明者：,【临床应用】,1. 望气色要结合全身症状具体病情综合分析。 2. 望诊是重要内容之一，应结合四时气候变化和个体差异，四诊合参，方能辨证准确。,【原文】 师曰：息而微数，其病在中焦，实也，当下之即愈；虚者不治。在上焦者，其吸促。在下焦者，其吸远，此皆难治。呼吸动摇振振者，不治。（6） 【提示】 论述望呼吸形态以辨别病位之上下，病情之虚实，说明治法及预后。（略）,（二）闻诊,【原文】 师曰：病人语声寂然喜惊呼者，骨节间病；语声喑喑然不彻者，心膈间病；语声啾啾然细而长者，头中病。（4） 【解析】 寂然喜惊呼者骨关节病 活动不利，动则痛剧而惊呼 语声 喑喑然不彻者心膈间病 气道不畅，发声低微不清澈 啾啾然细而长者头中病 头痛大声则愈甚，故声不扬，细小而长,（四）四诊合参 【原文】 师曰：息摇肩者，心中坚；息引胸中上气者，咳；息张口短气者，肺痿唾沫。（5） 【提示】论察呼吸，望形态的诊断方法。（略）,（三）切诊 【原文】 师曰：病人脉浮者在前，其病在表；浮者在后，其病在里，腰痛背强不能行，必短气而极也。（9） 【解析】 寸脉浮(关前)其病在表(寒热等表证) 外感病 尺脉浮(关后)其病在里(腰痛、背强、短气等里证) 内伤病,【原文】 师曰：寸口脉动者，因其旺时而动，假令肝旺色青，四时各随其色。肝色青而反色白，非其时色脉，皆当病。（7） 【解析】复习内经理论： 五脏应四时：肝旺于春，心旺于夏，肺旺于秋， 肾旺于冬，脾旺于四季末十八天 脉象应四时：春弦夏洪秋毛冬石， 四时脾旺脉象和缓为平脉。 面色应四时：春季面色青如翠羽，夏季面色赤如鸡冠， 秋季面色白如猪膏，冬季面色黑如乌羽， 四季面色黄如蟹腹为常色。,寸口脉动者，因其旺时而动，四时各随其色：(正常色脉) 肝旺于春脉弦色青；心旺于夏脉洪色赤； 脾旺长夏脉缓色黄；肺旺于秋脉毛色白； 肾旺于冬脉石色黑； 素问五脏生成篇：“能合脉色，可以万全。”,非其时色脉,皆当病：(病理现象) 春脉毛色白金乘木；夏脉石色黑水乘火； 秋脉洪色赤火乘金；冬脉缓色黄土乘水 长夏脉弦色青木乘土；,【原文】 问曰：寸口脉沉大而滑，沉则为实，滑则为气，实气相搏，血气入脏则死，入腑则愈，此为卒厥，何谓也？师曰：唇口青，身冷，为入脏则死；如身和，汗自出，为入腑即愈。（11） 问曰：脉脱入脏即死，入腑即愈，何谓也？师曰：非为一病，百病皆然。譬如浸淫疮，从口起流向四肢者，可治；从四肢流来入口者，不可治。病在外者可治，入里者即死。（12） 【提示】以脉症合参论卒厥的病机及预后顺逆。,【解析】 卒厥病机血之与气，并走于上，阴阳一时不相顺接 结合临床判断 唇口青,身冷内闭外脱入脏即死 身和,汗自出血气恢复正常入腑即愈,脉 脱 浸淫疮,脉脱： 指脉乍伏不见。是邪气阻遏正气，血脉一时不通所致。 正气不返 “五脏藏而不泻” 气闭复通 “六腑泻而不藏” 从口流向四肢（向表） 病在外 可治顺 从四肢流来入口（向里）病入里 不可治逆,四、论治,（一） 表里同病 【原文】 问曰：病有急当救里救表者，何谓也？师曰：病，医下之，续得下利清谷不止，身体疼痛者，急当救里；后身体疼痛，清便自调者，急当救表也。（14）,【解析】 病表病 医下之误下 续得下利清谷不止脾胃阳气受损，里虚寒证 表里同病 身体疼痛表证 里证为急 急当救里尤在泾：“治虚证者，以养正为急。” “盖正气不固，则无以御邪而却疾。”,【按语】 表里同病的治法有三： 先表后里常法 表里同治兼顾法 先里后表变法 金匮 呕吐哕下利病篇重复本条原文,其义强调表里同病的具体治疗。,（二）痼疾加卒病,【原文】 夫病痼疾加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也。（15） 【解析】 痼疾病久势缓，难治，必须缓图，否则欲速则不达 卒病新病势急，易治，必须急治，否则迟则生变,【按语】 此两条原文结合起来学习，有利于掌握杂病的论治原则，即当分缓急，治有先后。 前条为表里同病，里证为急，治以先养正而后逐邪； 本条为新旧同病，新病为急，治以先祛邪而后扶正。 可见皆以“急者先治”为原则，较“急则治其标，缓则治其本”更有针对性。,【临床应用】,1. 临证治新病当照顾到痼疾： 伤寒论“喘家作，桂枝加厚朴、杏子佳”，桂枝汤治中风表虚之新病，厚朴、杏仁兼顾喘证旧病。 2. 视体质： 如淋家、疮家、亡血家病外感，“不可发汗”宜用扶正解表法。 3.患有慢性肾炎、胃炎、肝炎、冠心病等的病人，又患感冒，当先解表或新旧病兼治。,（三）审因论治,【原文】 夫诸病在脏，欲攻之，当随其所得而攻之，如渴者，与猪苓汤。余皆仿此。（17） 【解析】 夫诸病在脏病在里，是实证 欲攻之治疗，应用攻邪法 当随其所得而攻之所得，指病邪相结合 如渴者，与猪苓汤 热邪水邪伤阴：口渴、小便不利猪苓汤,余皆仿此,热邪瘀血 蓄血:热结膀胱、少腹急结、如狂桃核承气汤 热邪痰邪结胸:心下硬满、按之则痛小陷胸汤 热邪宿食食积大小承气汤,（四）饮食与调护,【原文】 师曰：五脏病各有所得者愈，五脏病各有所恶，各随其所不喜者为病。病者素不应食，而反暴思之，必发热也。 （16） 【解析】 五脏病各有所得者愈：病人得到适合的饮食居处则向愈； 五脏病各有所恶，各随其所不喜者为病： 病人得不到适合的饮食居处则病重。 临床除药物治疗外，要重视饮食与调护 近其所喜 远其所恶 病者素不应食，而反暴思之，必发热也 脏气为邪气所改变病态； “回光返照”的表现凶兆