利用事故理论来防止事故的发生论文.doc

西安石油大学本科毕业设计（论文）目 录1 绪论11.1 研究背景与意义11.1.1 研究背景11.1.2 研究意义21.2 事故致因理论的国内外现状21.2.1 事故致因理论的国外研究现状21.2.2 事故致因理论的国内研究现状41.3 文章的主要内容和结构51.3.1 论文的主要内容51.3.2 论文的主要结构52 建筑安全事故原因分析72.1 建筑工程概述72.1.1 建筑工程72.1.2 建筑施工特点72.1.3 建筑安全生产管理现状72.1.4 建筑事故分类82.2 建筑安全事故的原因分析92.2.1 管理方面92.2.2 设计施工方面112.2.3 结合六大伤害事故分析113 基于博德事故致因理论建立建筑行业事故致因模型143.1 博德事故致因理论介绍143.2 建立建筑行业事故致因模型153.2.1 管理缺陷163.2.2 个人及工作条件原因163.2.3 直接原因173.2.4 事故183.2.5 损失193.3 案例分析193.3.1 天津市开发区“05.13”模板坍塌事故193.3.2 上海浦东新区“10.02”吊篮坠落事故213.3.3 陕西省宝鸡市“07.14”塔吊倒塌事故224 建筑事故预防措施254.1 管理方面的措施254.2 设计施工方面的措施254.3 预防高处坠落事故的措施264.4 预防触电事故的措施264.5 预防物体打击的措施274.6 预防机械伤害事故的措施274.7 预防坍塌事故的措施274.8 预防起重伤害的事故对的措施285 结论29参考文献30致谢32II1 绪论1.1 研究背景与意义1.1.1 研究背景 改革开放以来，建筑业持续快速发展，在国民经济中的地位和作用逐渐加强。尤其是1998年以来，建筑业增加值占GDP的比重一直稳定在6.6%6.8%之间，在国民经济各部门中居第四位，仅次于工业、农业、批发和零售贸易餐饮业，已成为我国重要的支柱产业之一。建筑业作为我国新兴的支柱产业，同时也是一个事故多发的行业，相对于其他行业来说更应该强调安全生产。由于行业特点、工人素质、管理难度等原因，以及文化观念、社会发展水平等社会现实，建筑工程安全生产形势严峻，建筑业已经成为我国所有工业部门中仅次于采矿业的最危险的行业。安全生产搞得好坏，直接关系到国家和人民生命财产安全，其任务艰巨，责任重大，意义深远。要从讲政治、保稳定的高度，以对国家和人民高度负责的态度，狠抓安全生产管理工作。建筑行业是我国经济发展的重要助力之一，而建筑安全也是我国安全生产管理的重中之重。据初步测算，2010年上半年，建筑业总产值达34193亿元，同比增长24.3%；房屋建筑施工面积达45.5亿平方米，同比增长18.5%。2010年上半年国内生产总值达172840亿元。按可比价格计算，2010年上半年国内生产总值同比增长11.1%，比上年同期提高了3.7个百分点。由于建筑行业在国民经济增长中的重要地位，各地方政府和建筑企业积极响应我国政府、安全机构等有关安全生产的号召，进一步加大对建筑企业的安全事故隐患检查和治理，积极建设安全管理监督体系，促进建筑行业的和谐发展。但值得深思的是，我们在建筑安全管理方面已经从法律、制度上不断完善，并积极推广“安全第一，预防为主”的理念。但是所有出台的措施在实际安全生产中的应用效果却大大折扣，安全事故的发生率仍然很高。据统计2013年8月份全国建筑类相关事故共发生17起，共死亡人数67人。其中中毒事故6起，事故率35.3%，死亡28人，死亡率为41.8%；坍塌事故4起，事故率23.5%，死亡16人，死亡率为23.9%；触电事故2起，事故率11.8%，死亡3人，死亡率为4.5%；起图1-2 2013年8月份全国建筑类相关事故伤亡统计图图1-1 2013年8月份全国建筑类相关事故统计图重伤害3起，事故率17.6%，死亡10人，死亡率为14.9%；高处坠落（施工电梯）1起，事故率5.9%，死亡5人，死亡率为7.5%；火灾事故1起，事故率5.9%，死亡5人，死亡率为7.5%；因此，正确的深入研究建筑安全管理，积极探索现代建筑安全管理存在的问题和不足，不断地完善建筑安全管理的法律和制度，积极推进建筑安全管理观念深入人心，为建筑安全管理的进一步发展提供科学、有效的方法，从而预防安全事故的发生。1.1.2 研究意义建筑业在我国国民经济中的地位和作用逐渐加强，在国民经济各部门中居第四位，已经成为我国国民经济的重要支柱产业。但是每年发生的建筑安全事故却阻碍着建筑业的持续稳定健康的发展。同时，也对我国国民经济产生了不可忽视的影响。因此，对建筑业的安全管理进行系统的科学的研究具有重要的理论意义和现实意义。具体表现在以下几个方面：首先，对于我国建筑业来讲，对建筑安全管理问题进行系统的科学的研究，积极发展完善建筑业的安全管理的方法和理论，利用已改进的、全新的、更加完善的安全管理方法和理论为我国在建筑业方面相关的法律法规等的制定实施提供理论和实践上的参考价值，并且对建筑行业的整个管理体系的加强和完善有重要的不可或缺的借鉴意义。其次，对于我国的建筑企业来讲，对建筑安全管理问题进行系统的科学的研究，可以减少建筑安全事故的每年发生的例数，最大程度的提高建筑企业利用有限资源而取得的最大收益。每次重大安全事故的发生，都会给建筑企业带来经济上的重大损失，使建筑企业陷入困境之中，使建筑企业的施工运转停滞，不利于企业自身的发展与壮大，同时客观上的限制了国民经济的持续稳定快速增长。最后，针对家庭和个人来说，建筑安全事故是可怕的，它关系到家庭成员的健康、幸福和生命。安全事故的发生对于自身而言是可怕的，轻则伤残，重则死亡；对于安全事故发生的家庭而言，会导致家庭的生活质量下降，承受严重的经济负担，甚至导致家庭的破碎。本文介绍了建筑施工特点和事故分类，以及建筑安全生产管理现状，对建筑事故产生的原因进行了分析。根据建筑事故的原因分析，建立了建筑行业安全事故的博德因果连锁论模型，并用此模型对具体的建筑安全事故案例进行了分析。最后提出建筑行业事故的预防措施。这对于有效地控制建筑安全事故，增强企业的市场竞争力，提高经济效益具有重要的现实意义。1.2 事故致因理论的国内外现状1.2.1 事故致因理论的国外研究现状在20世纪50年代以前，资本主义工业化大生产飞速发展，美国福特公司的大规模流水线生产方式得到广泛应用。这种生产方式利用机械的自动化迫使工人适应机器，包括操作要求和工作节奏，一切以机器为中心，人成为机器的附属和奴隶。与这种情况相对应，人们往往将生产中的事故原因推到操作者的头上。在这种时代背景下，最早的事故致因理论就应运而生了，它就是单因素理论。 1. 单因素理论第一个单因素理论是在1919年，由格林伍德和伍兹提出的“事故倾向性格”论，后来又由纽伯尔德在1926年以及法默在1939年分别对其进行了补充。该理论认为，从事同样的工作和在同样的工作环境下，某些人比其他人更易发生事故，这些人是事故倾向者，他们的存在会使生产中的事故增多；如果通过人的性格特点区分出这部分人而不予雇佣，则可以减少工业生产的事故。这种理论把事故致因归咎于人的天性，过分夸大了人的性格特点在事故中的作用。第二个单因素理论称为“心理动力理论”，它来源于佛儒德的个性动力理论，它认为受伤害人员受刺激是导致工人受伤害事故的原因，事故是一种无意识愿望的结果，而这种愿望是通过事故象征性地得到满足。它与“事故倾向性格”论相反，不认为别人的品德缺陷是固有的和稳定的。一个人可能属于具有事故倾向组，通过教育或培训可降低其事故率，而不必将他们从工作中排出。这种理论也是荒谬的，它也无法证实某个特定的动机会引起某个特定的事故。 2. 多重事件连锁理论 多重事件连锁理论的基本观点是：事故是由一连串因素以因果关系依次发生，就如链式反应的结果。其代表性理论主要有：海因里希事故因果连锁论、博德事故因果连锁论、亚当斯事故因果连锁论、轨迹交叉轮。 1936年由美国人海因里希所提出的事故因果连锁理论。海因里希认为，伤害事故的发生是一连串的事件，按一定因果关系依次发生的结果。他用五块多米诺骨牌来形象地说明这种因果关系，即第一块牌倒下后会引起后面的牌连锁反应而倒下，最后一块牌即为伤害。因此，该理论也被称为“多米诺骨牌”理论。多米诺骨牌理论建立了事故致因的事件链这一重要概念，并为后来者研究事故机理提供了一种有价值的方法。 海因里希曾经调查了75000件工伤事故，发现其中有98是可以预防的。在可预防的工伤事故中，以人的不安全行为为主要原因的占89.8，而以设备的、物质的不安全状态为主要原因的只占10.2。按照这种统计结果，绝大部分工伤事故都是由于工人的不安全行为引起的。海因里希还认为，即使有些事故是由于物的不安全状态引起的，其不安全状态的产生也是由于工人的错误所致。因此，这一理论与事故倾向性格论一样，将事件链中的原因大部分归于操作者的错误，表现出时代的局限性。 1961年由吉布森提出，并在1966年由哈登引伸的“能量异常转移”论，是事故致因理论发展过程中的重要一步。该理论认为，事故是一种不正常的，或不希望的能量转移，各种形式的能量构成了伤害的直接原因。因此，应该通过控制能量或者控制能量的载体来预防伤害事故，防止能量异常转移的有效措施是对能量进行屏蔽。 20世纪70年代后，随着科学技术不断进步，生产设备、工艺及产品越来越复杂，信息论、系统论、控制论相继成熟并在各个领域获得广泛应用。对于复杂系统的安全性问题，采用以往的理论和方法已不能很好地解决，因此出现了许多新的安全理论和方法。20世纪60年代末（1969年）由瑟利提出，20世纪70年代初得到发展的瑟利模型，是以人对信息的处理过程为基础描述事故发生因果关系的一种事故模型。这种理论认为，人在信息处理过程中出现失误从而导致人的行为失误，进而引发事故。 近十几年来，比较流行的事故致因理论是“轨迹交叉”论。该理论认为，事故的发生不外乎是人的不安全行为（或失误）和物的不安全状态（或故障）两大因素综合作用的结果，即人、物两大系列时空运动轨迹的交叉点就是事故发生的所在，预防事故的发生就是设法从时空上避免人、物运动轨迹的交叉。与轨迹交叉论类似的理论是“危险场”理论。危险场是指危险源能够对人体造成危害的时间和空间的范围。这种理论多用于研究存在诸如辐射、冲击波、毒物、粉尘、声波等危害的事故模式。1.2.2 事故致因理论的国内研究现状借鉴国外企业生产事故致因理论的成果，中国研究人员对事故致因理论进行了广泛的拓展研究。上世纪80年代后，国外的事故致因理论处于缓慢发展的时候，我国的专家对各种事故致因理论进行总结和对未来事故致因理论进行了展望，如钟茂华、覃容和鹏冬芝、罗春红和谢贤平等。并从系统理论的角度出发，对突变论、控制论、信息论用于安全科学及工程领域开始了研究，相继产生了两类危险源理论、事故致的突变模型和安全流变与突变理论,而且，他们的研究结果已经证明，事故频发倾向者并不存在，从而对事故倾向性理论的否定。1995年东北大学的陈宝智教授基于系统安全的基本思想提出了两类危险源理论。第一类危险源：根据能量释放论，事故是能量或危险物质的意外释放，作用于人体的过量的能量或干扰人体与外界能量交换的物质是造成人身伤害的直接原因。于是把系统中存在的可能发生意外释放的能量或危险物质称为第一类危险源。第二类危险源：在生产、生活中，为利用能量，让能量按照人们的意图在系统中流动，转换和做功，必须采取措施约束、限制能量。导致限制能量措施失衡或破坏的各种不安全因素称为第二类危险源。2000年何学秋提出安全流变与突变理论，用以解释系统连续变化过程中系统状态出现的突然变化。2006年，西安科技大学田水承教授在两类危险源理论的基础上提出了第三类危险源的概念，即由于安全管理决策、组织失误(组织程序、组织文化、规则等)人的不安全行为、人因失误造成系统失衡的这种不安全因素称为第三类危险源。这些研究成果虽然还有许多不完善的地方，但较之国外事故致因理论水平已经有了很大提高。通过对事故致因理论发展脉络的梳理，可以得到如下共识： 事故是原因复杂的随机事件，但又有其必然的统计规律性，事故是众多相互关联事件相继发 生的结果。 产生伤害事故的物质基础是能量的转移释放。 产生事故的原因是多层次的,必须从表面的直接原因追踪深层次的间接原因，直至根本原因；产生事故的直接原因是“人”的不安全行为和“物”的不安全状态，当“人”的不安全行为的运动轨迹和“物”的不安全状态的运动轨迹交叉，事故就会发生。 人与物的运动都都是在环境(自然环境与社会环境)中运行的，环境因素的扰动往往是事故的诱因。 人、机(物)、环境都受管理因素支配，管理失误是产生事故的根本原因。就本质而言，事故致因理论的演进依赖于不同时代的生产力发展水平。随着人类进入信息社会，事故致因理论的研究在系统论、控制论和信息论影响下，以超前、主动为特征，已成为指导企业突发事件应急管理的主导理论。近期，我国研究人员对各行业领域突发事件的特征用多主体、多客体、多介质、多诱因、多要素、多通道、多层次、多维度、多阶段、多角色等特征加以描述，并以此界定常规与非常规突发事件。这似乎是对事故致因理论应用于应急管理的挑战，其实不然。事故致因理论是在生产企业中产生、发展并广泛应用的，如果将其应用于各行业领域，那就是该理论的泛化与方法论化了，能否畅行还有待研究。但就企业安全生产领域而言，事故致因理论在应急管理中的应用无处不在。无论突发事件特征是否多样皆是是如此。事故致因理论的发展虽还很不完善，还没有给出对于事故调查分析和预测预防方面的普遍和有效的方法。然而，通过对事故致因理论的深入研究，必将在安全管理工作中产生以下深远影响： 从本质上阐明事故发生的机理，奠定安全管理的理论基础，为安全管理实践指明正确的方向。 有助于指导事故的调查分析，帮助查明事故原因，预防同类事故的再次发生。 为系统安全分析、危险性评价和安全决策提供充分的信息和依据，增强针对性，减少盲目性。 有利于认定性的物理模型向定量的数学模型发展，为事故的定量分析和预测奠定基础，真正实现安全管理的科学化。 增加安全管理的理论知识，丰富安全教育的内容，提高安全教育的水平。1.3 文章的主要内容和结构1.3.1 论文的主要内容本文的主题是基于博德事故因果连锁论的建筑行业事故分析研究。文章主要介绍了博德事故致因理论和建筑事故原因。根据建筑事故的原因分析建立建筑行业安全事故的博德事故模型，并结合具体建筑行业安全事故案例进行分析验证，最后从管理方面、设计施工方面和六大伤害事故（高处坠落、物体打击、机械伤害、触电、坍塌和起重伤害）方面提出具体的预防措施。1.3.2 论文的主要结构第一章，绪论。叙述了课题的研究背景和事故致因理论的国内外现状。第二章，建筑安全事故原因分析。简要叙述了建筑工程概况，从管理方面、设计施工方面和结合六大伤害事故（高处坠落、物体打击、机械伤害、触电、坍塌和起重伤害）对建筑事故原因进行了详细的分析。第三章，基于博德事故致因理论建立建筑行业事故致因模型。介绍了博德事故因果连锁论，根据建筑事故原因的分析，建立基于博德事故致因理论的建筑行业事故致因模型。结合实际建筑行业安全事故案例对建立的博德事故模型进行分析验证。第四章，建筑事故预防措施。根据分析的情况，从管理方面、设计施工方面和六大伤害事故（高处坠落、物体打击、机械伤害、触电、坍塌和起重伤害）方面提出具体的预防措施。第五章，结论。本文结合博德事故致因理论对建筑事故进行了分析，并建立了建筑事故的博德事故模型，对基于博德因果链锁论的建筑行业事故做了深刻的研究，532 建筑安全事故原因分析2.1 建筑工程概述2.1.1 建筑工程建筑工程为新建、改建或扩建房屋建筑物和附属构筑物设施所进行的规划、勘察、设计和施工、竣工等各项技术工作和完成的工程实体以及与其配套的线路、管道、设备的安装工程。其中“房屋建筑物”的建造工程包括厂房、剧院、旅馆、商店、学校、医院和住宅等，其新建、改建或扩建必须兴工动料，通过施工活动才能实现；“附属构筑物设施”指与房屋建筑配套的水塔、自行车棚、水池等。“线路、管道、设备的安装”指与房屋建筑及其附属设施相配套的电气、给排水、暖通、通信、智能化、电梯等线路、管道、设备的安装活动。2.1.2 建筑施工特点建筑施工的特点主要由建筑产品的特点所决定。和其他工业产品相比较，建筑产品具有体积庞大、复杂多样、整体难分、不易移动等特点，从而使建筑施工除了一般工业生产的基本特性外，还具有下述主要特点：1. 生产的流动性一是施工机构随着建筑物或构筑物坐落位置变化而整个地转移生产地点；二是在一个工程的施工过程中施工人员和各种机械、电气设备随着施工部位的不同而沿着施工对象上下左右流动，不断转移操作场所。2. 产品的形式多样建筑物因其所处的自然条件和用途的不同，工程的结构、造型和材料亦不同，施工方法必将随之变化，很难实现标准化。3. 施工技术复杂建筑施工常需要根据建筑结构情况进行多工种配合作业，多单位（土石方、土建、吊装、安装、运输等）交叉配合施工，所用的物资和设备种类繁多，因而施工组织和施工技术管理的要求较高。4. 露天和高处作业多建筑产品的体形庞大、生产周期长，施工多在露天和高处进行，常常受到自然气候条件的影响。5. 机械化程度低目前我国建筑施工机械化程度还很低，仍要依靠大量的手工操作。2.1.3 建筑安全生产管理现状1. 安全生产管理制度不落实施工现场的安全生产责任不明、奖惩不严、制度不健全，即使有制度，也是流于形式，不能严格落实；安全生产措施不到位、落实不力；班组检查、项目部检查、公司检查不能有机结合；工地的安全保障体系薄弱，项目经理只抓生产，不顾安全，更有甚者对上级部门查出的安全隐患不能及时彻底整改。2. 安全管理组织机构人员不能满足实际需求安全管理机构和人员被精简、合并、专职安全员远远不能满足工程的实际需要，很多安全员技术素质差，对安全管理只知皮毛，既无监督管理职能，又不能履行职责。3. 管理人员不齐全建筑施工要求每个项目都由经过培训、具备相应资格的项目经理主持，然而实际上有不少工程是挂靠的，工程项目部为了减少开支，降低成本，管理人员并不齐全。施工现场管理混乱，施工用电、封闭作业、临边防护大都不符合规范，规章和制度流于形式，随意性很大，管理水平很低。4. 安全教育不落实对施工人员安全教育不及时、不落实，从业人员的素质不能满足安全施工的需要。特别是农民工，没有进行过专门的安全教育培训和上岗培训，安全技能差，自我保护意识差，违章作业的现象严重。2.1.4 建筑事故分类 1. 按人员伤亡或者直接经济损失划分按人员伤亡或者直接经济损失划分，事故分为特大重大、重大、较大和一般事故四个等级。1）特别重大事故，是指造成30人以上死亡，或者100人以上重伤（包括急性工业中毒，下同），或者1亿元以上直接经济损失的事故；2）重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故；3）较大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故；4）一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。2. 按致害起因划分根据企业职工伤亡事故分类（GB6441），伤亡事故按致害物起因划分为20种。建筑施工安全事故按以上标准划分一般有10种，其分类如下。 1）物体打击。常见伤害形式：空中落物、崩块和滚动物体的砸伤；触及固定或运动中的硬物；器具、硬物的击伤；碎屑、破片的飞溅伤害。2）机械伤害。常见伤害形式：机械转动部分的绞入、碾压和拖带伤害；机械工作部分的钻、削、锯、击、撞、轧等的伤害。3）起重伤害。常见伤害形式：起重机械的折臂、断绳、失稳、倾翻事故的伤害；吊物失衡、脱钩、倾翻等事故的伤害；操作失控、违章作业或载人事故造成的伤害；其他起重作业中出现的砸、碰、撞、挤等作用伤害4）触电。常见伤害形式：起重机械臂杆或其他导电体搭碰高压线事故伤害；带电电线断头、破口的触电伤害；挖掘作业损坏埋地电缆的触电伤害；电动设备漏电伤害。5）高处坠落。常见伤害形式：脚手架或垂直运输设施上坠落的事故；从洞口、楼梯口、电梯口等坠落的伤害；从施工安装中的工程结构上坠落的伤害；其他因滑跌、踩空、拖带、失衡等引起的坠落事故。6）坍塌。常见伤害形式：沟壁、坑壁、边坡、洞室等的土石方坍塌伤害；因地基掏空、沉降或地基不牢等引起的其上墙体和建构物的坍塌伤害；施工中的建构物的坍塌伤害；脚手架、井架、支撑架的倾倒和坍塌伤害。7）火灾。常见伤害形式：电器和电线着火引起的火灾；违章用电和乱扔烟头引起的火灾；电、气焊作业时引燃易燃物的火灾；爆炸引起的火灾伤害；雷电引起的火灾；自燃和其他因素引起的火灾伤害。8）爆炸。常见伤害形式：工程爆破措施不当引起的爆破伤害；雷管、炸药和其他易燃易爆物质保管不当引起的爆炸事故；施工中电火花和其他明火引燃易爆物事故伤害；高压作业中的爆炸事故伤害。9）中毒和窒息。常见伤害形式：一氧化碳中毒、窒息伤害；沥青中毒伤害；在有毒气体存在和空气不流通场所施工的中毒窒息伤害；炎夏和高温场所作业中暑伤害。10）其他伤害。常见伤害形式：钉子扎脚和其他扎伤、刺伤；拉伤、扭伤、碰伤；高压（水、气）作业伤害；从事身体机能不适宜作业的伤害。2.2 建筑安全事故的原因分析2.2.1 管理方面1. 主管部门（1）履行有关的行业许可的审查不严依照法律、法规的规定，建筑业对涉及安全生产的事项设立了行政许可证，如安全生产许可，建筑施工许可，企业主要负责人、项目负责人和专职安全管理人员的安全资格等等，这些都要求负有安全生产监督管理职责的部门必须严格依照有关安全生产法律、法规和国家标准或行业标准规定的安全生产条件和程序进行审查，不符合法律、法规或标准、规范规定的安全生产条件的，不得批准，但在实际工作中，有关部门的审查有不严格、不到位之处。（2）对挂靠监管不严我国法律禁止建筑施工企业以任何形式允许其它单位或个人使用本企业的资质证书、营业执照、以本企业的名义承揽工程。在现阶段的市场经济条件下，建筑施工企业追求利益最大化，在本企业相关管理机构、人员不能满足工程项目施工需要的情况下，允许其它单位或个人以本企业的名义承揽工程。在承揽人向挂靠企业缴付一定的管理费用后，项目的所有管理工作均由承揽人自行安排，施工管理人员不能满足安全生产的需要或“挂名”项目经理在形式上满足了有关规定要求，对这种“挂靠”、“挂名”的现象，有关主管部门在对工程项目进行相关检查时均可发现并予以坚决制止，但事实并非如此，因此有关主管部门对“挂靠”、“挂名”的监管不严，间接鼓励“挂靠”、“挂名”现象的发生。（3） 对建筑施工企业安全生产监督检查不到位根据安全生产法的规定，负有生产监督管理职责的部门依法对生产经营单位执行有关安全生产的法律、法规和国家标准或行业标准的情况进行检查，可以进入生产经营单位进行检查，包括进入其行政办公地点和相应工程项目现场进行检查，调阅有关资料、向有关单位和人员了解情况。但在执行中，有关监管部门进入建筑施工企业或施工现场进行检查的深度却不足，在法律、法规及标准的执行方面监督检查不到位，对建筑施工企业存在的管理机构、人员资格及设备、制度和安全设备、设施等方面存在的问题没有严格要求、监督到位。2. 建筑施工企业（1）安全生产管理机制不健全随着我国由计划经济向市场经济的转变，许多改制后的建筑施工企业为达到其所谓“减员增效”的目的，逐步削减企业管理机构和相应的管理人员，造成企业技术、质量、安全等管理机构不健全，管理人员不能满足施工企业所承揽项目的需要，管理人员的专业知识、管理能力相对较弱，特别是在全社会大力倡导“以人为本”的今天，施工企业安全生产管理机构不健全及专职安全生产管理人员的素质和人员配备严重不足，造成施工企业对工程项目安全生产管理不到位。（2）对岗位工人的安全教育不重视由于建筑施工从业人员绝大多数为农民工，他们与企业无劳动合同约束，从业人员流动性大，人员不固定，建筑施工企业不重视对新进场从业人员进行安全教育和技术培训，往往只是拿一份“安全生产的问答卷”由工人自选填写，以应对政府有关主管部门的检查。 （3）安全生产措施费投入不足由于许多项目均采用项目负责人承包制，项目负责人为了获取最大的利益，通常采用减少项目管理人员、压缩安全防护设施投入的方式减小支出，造成工程项目缺少专职安全生产管理人员或专职安全生产管理人员配备数量不符合建设部有关文件的规定，施工现场安全防护不到位，安全生产设施不足以保证生产安全。2.2.2 设计施工方面1. 地质勘查错误由于建筑工程在地质勘察上出现严重错误，不能将建筑工程实际情况进行清楚反映或者不能及时发现建筑工程中存在的不良地质状况，导致地基基础在设计时出现误差，建筑结构严重失稳、主体结构开裂，甚至出现严重倒塌现象。 2. 工程设计错误在设计时，未对各种影响因素进行充分考虑或者直接套用同类施工图纸，导致工程内力分析或者荷载分析出现严重误差。3. 构造处理不当 施工单位对建筑构造要求不够重视，采取的构造处理措施不合理。例如，框架结构的梁柱配筋未能达到配筋率的最小值，混凝土强度未能达到工程规程要求，框架梁柱上的节点未设置箍筋，梁端也未设置负筋，填充墙内也未设置有相应的拉结筋，锚固长度不符合要求。 4. 施工违反设计 未能严格按照设计图纸施工，对于特殊性的建筑构造也未能按照规程要求制定具体的施工方案，临时使用设施也未按照规程要求进行搭设。 5. 施工现场混乱 由于施工现场管理较为混乱，导致很多违章施工现象的产生。大多数施工现场人员安全意识较为薄弱，对施工安全事故遗留隐患不够重视，也未采取相应的安全防护措施，导致施工安全事故的产生。 6. 施工材料低劣 建筑工程施工材料质量较差，因为入场前未进行严格质检，导致不合格施工材料进入施工现场，对工程质量造成严重影响。2.2.3 结合六大伤害事故分析 1. 高处坠落事故原因分析1）“四口、五临边”防护设施部齐全。 2）作业人员高空作业时，没有及时系好安全带或安全带系挂不牢。 3）施工人员患有不适合高处作业的疾病，如高血压、心脏病、贫血等。 4）施工人员不注意自我保护，坐在防护栏上休息，在脚手架上睡觉。 5）脚手架搭设不规范、防护设施不全、脚手板材质或铺设不符合要求。 6）安全防护用品和材料质量不好，不符合安装和使用要求，或不按规定安装和使用。 7）整体提升脚手架、施工电梯等设施设备的限位保险装置失灵或“带病”工作。 8）井架吊篮载人上下；人货升降机超载运行。 9）作业环境不良，如突遇大风、暴雨，夏季高温中暑晕倒坠落，冬季、雨季、霜冻打滑摔倒坠落。 2. 物体打击事故原因分析 1）交叉作业劳动组织不合理。 2）现场临边洞口防护不好。 3）个人防护不好，如没戴安全帽。 4）拆除工程未设置警示，周围未设置护栏和搭防护隔离栅。 5）从高处往下抛掷建筑材料、杂物、垃圾或向上递工具、小材料。 6）工作场地狭窄，工作人员相对集中，使安全防护距离和空间变小，一旦发生物体飞出，极易击伤人。 7）脚手架上材料堆放不稳、过多、过高。 8）采光和照明不足，使操作人员视觉容易疲劳，工作时间过长，便易于操作失误而导致物体打击事故的发生。 3. 机械伤害事故原因分析 1）管理不善，忽视了设备的安全管理和维修保养，致使机械设备超负荷运作或带病工作。 2）安装不符合规范要求，未通过验收就投入使用。 3）传动带、砂轮、电锯以及接近地面的皮带轮和飞轮等，未设安全防护装置。 4）机械工作时，将头、手等部分伸入机械行程范围内。 5）平刨无护手安全装置，电锯无防护挡板，手持电动工无断电保安器。 6）安全装置和防护设施不齐全或失灵，无法起到安全防护作用。 4. 触电事故原因分析 1）作业人员违章作业。 2）作业人员不按规定穿戴劳动保护用品。 3）建筑物或脚手架与户外高压线距离太近，没有设置屏障、遮拦、围栏或防护网。 4）电气设备、电气材料不符合规范要求，绝缘受到磨损破坏。 5）机电设备的电气开关无防雨、防潮设施。 6）施工现场电线架设不当、拖地、与金属物接触、高度不够。 7）电箱不装门、锁，电箱门出线混乱，随意加保险丝，并一闸控制多机。 8）电动机械设备不按规定接地接零。 9）手持电动工具无漏电保护装置。 10）不按规定高度搭建设备和安装防雷装置。 11）带电范围不清，超压进行作业。 12）设备质量低劣，接地电阻不合格。 5. 坍塌事故原因分析 1）模板及支撑设计不合理。 2）模板、支撑等材料不合格，没有足够的强度、刚度和稳定性。 3）施工人员缺乏安全意识和自我保护能力，冒险蛮干。 4）基坑施工未设置有效的排水措施。 5）管沟、基坑两侧没有放坡，没有设置支撑。 6）在基坑（槽）、边坡和基础桩孔边随意堆放建筑材料。 7）模板支撑系统失稳，搭建不牢。 8）拆除作业未设置禁区围栏、警示标志等安全措施。 9）施工机械不按规定作业和停放，距基坑（槽）边坡和基础桩孔太近。 10）雨季和冬季解冻期施工缺乏对施工现场的检查和维护。 6. 起重伤害事故原因分析 1）安全防护装置缺少或有缺陷。 2）起重机械及其吊具缺少或有缺陷。 3）教育培训不够，特种作业人员无证上岗。 4）起吊方式不当，造成脱钩或起重物摆动伤人。 5）违反操作规程，如超载起重或人处于危险区工作等。 6）指挥人员专业技能不足，指挥不当。 7）未严格执行安全联系确认制，指挥与操作之间信息不对称。 8）起重机械未经安全检验，质量不合格或损坏。 9）起重设备的操作系统失灵或安全装置失效。 10）作业场地环境不良，如光线不足或作业地点情况不明 11）个人防护用品缺少或由缺陷。 12）现场作业组织不合理，交叉作业。 13）没有安全操作规程或不全。3 基于博德事故致因理论建立建筑行业事故致因模型 事故致因理论是从大量典型事故的本质原因的分折中所提炼出的事故机理和事故模型。这些机理和模型反映了事故发生的规律性，能够为事故原因的定性、定量分析，为事故的预测预防，为改进安全管理工作，从理论上提供科学的、完整的依据。3.1 博德事故致因理论介绍 博德在海因里希事故因果连锁理论的基础上，提出了现代事故因果连锁理论。博德事故因果连锁理论认为：事故的直接原因是人的不安全行为、物的不安全状态；间接原因包括个人因素及与工作有关的因素。根本原因是管理的缺陷，即管理上存在的问题或缺陷是导致间接原因存在的原因，间接原因的存在又导致直接原因存在，最终导致事故发生。 博德的事故因果连锁过程同样为五个因素，但每个因素的含义与海因里希的都有所不同。1. 管理缺陷对于大多数企业来说，由于各种原因，完全依靠工程技术措施预防事故既不经济也不现实，只能通过完善安全管理工作，经过较大的努力，才能防止事故的发生。企业管理者必须认识到，只要生产没有实现本质安全化，就有发生事故及伤害的可能性，因此，安全管理是企业管理的重要一环。 安全管理系统要随着生产的发展变化而不断调整完善，十全十美的管理系统不可能存在。由于安全管理上的缺陷，致使能够造成事故的其他原因出现。 2. 个人及工作条件的原因。 这方面的原因是由于管理缺陷造成的。个人原因包括缺乏安全知识或技能，行为动机不正确，生理或心理有问题等；工作条件原因包括安全操作规程不健全，设备、材料不合适，以及存在温度、湿度、粉尘、气体、噪声、照明、工作场地状况（如打滑的地面、障碍物、不可靠支撑物）等有害作业环境因素。只有找出并控制这些原因，才能有效地防止后续原因的发生，从而防止事故的发生。 3. 直接原因。 人的不安全行为或物的不安全状态是事故的直接原因。这种原因是安全管理中必须重点加以追究的原因。但是，直接原因只是一种表面现象，是深层次原因的表征。在实际工作中，不能停留在这种表面现象上，而要追究其背后隐藏的管理上的缺陷原因，并采取有效的控制措施，从根本上杜绝事故的发生。 4. 事故。 这里的事故被看做是人体或物体与超过其承受阈值的能量接触，或人体与妨碍正常生理活动的物质的接触。因此，防止事故就是防止接触。可以通过对装置、材料、工艺等的改进来防止能量的释放，或者操作者提高识别和回避危险的能力，佩带个人防护用具等来防止接触。 5. 损失。人员伤害及财物损坏统称为损失。人员伤害包括工伤、职业病、精神创伤等。在许多情况下，可以采取恰当的措施使事故造成的损失最大限度地减小。例如，对受伤人员进行迅速正确地抢救，对设备进行抢修以及平时对有关人员进行应急训练等。图3-1 博德事故模型3.2 建立建筑行业事故致因模型博德事故因果连锁论认为，事故的根本原因是管理缺陷，管理负有第一责任，因为管理直接把握着人、物、环境三大要素的宏观控制，利用博德理论，沿着因果链的方向分析建筑事故的成因，建立建筑事故的博德事故致因模型如下图3-2所示。管理缺陷主管部门监管不到位落实不严；建筑施工企业管理机制不健全。个人及工作条件原因人的因素；环境因素；施工企业因素。 直接原因人的不安全行为；物的不安全状态。 事故高处坠落；物体打击；机械伤害；触电；坍塌。损失直接经济损失；人员伤亡。图3-2 建筑行业事故致因模型3.2.1 管理缺陷1. 主管部门监管不到位落实不严主管部门根据国家的法律法规、标准规范，对建筑企业的安全生产许可证、施工许可证、工程施工现场安全监督、材料机械和设备准用、安全生产评价、从业人员资格等，有监督、管理的职能，但在具体的实施过程中，主管部门审查监管不到位，落实不严。对建筑施工企业生产中产生的“挂靠”“挂名”现象，管理机构配备不齐，人员资格及设备、制度不健全等存在的问题没有严格要求、监督到位。2. 建筑施工企业管理机制不健全建筑施工企业，因为人员配备不足，造成企业技术、质量、安全等管理机构不健全，管理人员不能满足施工企业所承揽项目的需要，管理人员的专业知识不足、管理能力相对较弱，造成施工企业建筑施工中的各项安全管理不到位。其次，建筑施工企业对作业人员的安全教育不重视，很少进行安全知识教育，在生产防护措施方面投入较少，施工现场安全防护不到位，安全生产设施不足以保证生产安全。3.2.2 个人及工作条件原因1. 人的因素（1）缺乏安全知识及专业技能建筑企业对从业人员的管理不严，在追求经济效益的情况下，很少进行专业技能培训，许多人员都是无证上岗，在进行作业时，容易违章操作，留下了事故隐患。尤其是特种作业，操作人员必须持证上岗。（2）操作人员文化素质低由于建筑施工从业人员绝大多数为农民工，这些人员的水平文化低，没有经过专业的安全知识和技能培训，对施工中的危险辨识、安全防护了解不足，不懂的如何保护自己。（3） 作业人员的生理原因因为人的生理状况（包括视觉、听觉等感觉器官，体能、年龄及疾病等因素）不适合工作或对作业岗位有要求。如患有高血压、心脏病、贫血等不适何高处作业。又如人在疲劳是容易头脑糊涂，行动呆板，手脚不灵，这就容易引起事故的发生。作业人员有不安全心理，如侥幸心理、逆反心理、省能心理等，容易造成事故发生。在土方开挖工程中，施工作业人员因为省能心理，不愿意绕道走，随意在挖掘机旋转作业半径内走动，甚至还有人为了省事图方便，站在挖斗里运送材料和爬升高处。2. 环境因素建筑施工项目施工大多是露天作业，工人的工作条件差，环境复杂多变，所进行的活动受施工现场地理和气象条件的影响很大。例如，在现场气温极高或极低、现场照明不足（包括白天和夜间施工）、下雨或者大风等条件下施工时，易导致工人生理或者心理的疲劳，注意力不集中，造成事故。3. 施工企业因素 施工企业因为管理人员的专业知识不足、管理能力相对较弱，没有制定健全的安全操作规程，在施工中作业人员容易违章操作；施工企业因为管理监督不到位，使一些不合格的设备、材料流入工地，留下事故隐患。3.2.3 直接原因 事故的直接原因归结为人的不安全行为或物的不安全状态。从这两个方面对建筑事故进行分析。1. 人的不安全行为人的不安全行为，是事故产生的最直接因素。各种安全事故，其原因不管是直接的还是间接的，都可以说是由于人的不安全行为引起的。人的不安全行为可导致物的不安全状态，导致不安全的环境因素被忽略，也可能出现管理上的漏洞和缺陷，还可能造成事故隐患并触发事故的发生。在建筑施工时，人的不安全行为有： 1）作业人员不注意自我保护，高空作业时，没有及时系好安全带或安全带系挂不牢。 2）作业人员随意从高处往下抛掷建筑材料、杂物、垃圾等。 3）作业人员盲目作业，不按作业计划进行。 4）在机械工作时，将头、手等部分伸入机械行程范围内。 5）靠在防护栏上休息，在脚手架上睡觉。 6）井架吊篮载人上下；人货升降机超载运行。 7）拆除工程未设置警示，周围未设置护栏和搭防护隔离栅。 8）安全教育培训不够，特种作业人员无证上岗。 9）施工人员凭经验，冒险蛮干。 10）现场作业组织不合理，交叉作业。2. 物的不安全状态 物的不安全状态，也是事故产生的直接因素。物的不安全状态，是随着施工过程中物质条件的存在而存在，是事故的基础原因，它可以由一种不安全状态转换为另一种不安全状态，由微小的不安全状态发展为致命的不安全状态，由一种物质传递给另一个物质。在建筑施工中物的不安全状态有： 1）脚手架搭设不规范、防护设施不全、脚手板材质或铺设不符合要求。 2）安全防护用品和材料质量不好，不符合安装和使用要求，或不按规定安装和使用。 3）整体提升脚手架、施工电梯等设施设备的限位保险装置失灵或“带病”工作。4）传动带、砂轮、电锯以及接近地面的皮带轮和飞轮等，未设安全防护装置。5）机械设备没有进行管理和维修保养，致使机械设备超负荷运作或带病工作。6）电动机械设备不按规定接地接零。7）设施安装不符合规范要求，未通过验收就投入使用。 8）在管沟、基坑两侧没有放坡，没有设置支撑。3.2.4 事故我国的建筑安全事故主要集中在高处坠落、物体打击、机械伤害、触电、坍塌、起重伤害等六大类。1. 高处坠落施工作业中，由于作业人员的失误和防护措施不到位，易发生作业人员的坠落事故。主要表现包括：高度大于2m的作业面（包括高空、洞口、临边作业），安全防护措施不符合规定或无防护措施；攀登与悬空作业的人员未配系防护绳（带）等安全防护不符合规定，造成人员踏空、滑到、失稳。2. 物体打击物体打击事故是指物体在重力或其他外力的作用下产生运动，打击人体造成的伤害事故。主要表现包括：高空作业时的坠落物；路基边坡作业面的滚石及物件。3. 机械伤害机械设备在作业过程中，由于操作人员违章驾驶或机械故障未被及时排除，易发生绞、碾、碰、轧、挤等事故。4. 触电 触电伤害主要表现为：施工现场用电不规范，如乱拉乱接；对电闸刀、接线盒、电动机及其传输系统等无可靠地防护；非专业人员进行用电作业；焊接、金属切割、冲击钻孔等施工及各种施工电器设备的安全保护不符合要求造成人员触电、局部火灾等。5. 坍塌坍塌是指物体在外力或重力作用下，超过自身的强度极限或因结构稳定性破坏而造成的事故。主要表现为：土方工程中人工挖孔桩（井）、基坑（槽）施工，边坡不具备放坡条件，地支撑或坡度不符合规定；局部结构工程或临时建筑（工棚、围墙等）失稳，造成坍塌、倒塌。6. 起重伤害 在吊装作业中，由于起重设备使用不当、支撑不稳、连接物强度不够；由于人为的操作失误及指挥不当、捆绑不牢或操作人员精力不集中，就很有可能造成人身伤害。3.2.5 损失建筑安全事故的损失主要是人员伤亡（受伤、死亡等）和直接经济损失（设备、房屋损失、物质损失等）。3.3 案例分析3.3.1 天津市开发区“05.13”模板坍塌事故 1. 事故简介 2008年5月13日，天津市经济技术开发区某通信公司新建厂房工程，在施工过程中发生模板坍塌事故，造成3人死亡、1人重伤、若干经济损失。 发生事故的厂房东西长151.6m，南北宽18.75m，建筑面积33074.8m2，为钢筋混凝土框架结构，地下1层，地上3层，局部4层，层高6m，檐高23m。工程于2007年12月18日开工，2008年5月7日已先后完成桩基施工、地下室、首层和二层主体结构。事发当日，在对第3层610轴段的柱和顶部梁、板进行混凝土浇筑作业时，已浇筑完的810轴段的3层顶部突然坍塌（坍塌面积约为700m2），在下面负责观察和加固模板的4名木工被埋压。2. 利用博德事故模型分析事故（1）管理缺陷 1）监理单位未依法履行监理职责，未对工程依法实施安全监理。对施工单位擅自改变施工方案进行作业、在模板支撑系统及模板安装完毕后，没有按照规范、方案要求进行验收。 2）项目部人员配备不齐，以包代管，将工艺、技术、安全生产等工作全部交由分包单位实施。 3）该开发商在与总包等单位签定压缩合同工期的协议后，未经原设计单位，擅自变更设计方案，且在协议中提前了竣工日期，从而为施工单位盲目抢工期、冒险蛮干起到了助推作用。 4）在浇筑混