糖尿病治疗现状与进展新课件

2型糖尿病治疗现状与进展,南华大学附属第二医院 王建平,主要内容,2型糖尿病流行趋势与危害 糖尿病诊断进展 2型糖尿病治疗现状与进展 口服降糖药物治疗现状与进展 胰岛素治疗现状与进展 糖尿病慢性并发症治疗进展 2型糖尿病减重治疗,注：*诊断标准为空腹血浆血糖130mg/dl或（和）餐后2h200mg/dl或（和）OGTT曲线上3点超过诊断标准（0125，30190，60180，120140，180125；其中30min或60min为1点；血糖测定为邻甲苯胺法，葡萄糖为100g）。#糖尿病前期，包括IFG、IGT、IFG/IGT,我国5次全国糖尿病流行病学调查情况,3,中国2型糖尿病及IGT患病率显著上升,Yang Wet al. N Engl J Med, 2010, 362(12):1090-1101.,Chin J Epidemiol, 1998, 19(5):282-285.,杨文英, Bull Med Res, 2002, 31(10): 26-27.,Yang W, Bull Med Res, 2002, 31(10): 26-27. Chin J Epidemiol, 1998, 19(5):282-285. Yang W et al. N Engl J Med, 2010, 362(12):1090-1101. Ning et al. JAMA. 2013;310(9):948-59,中国2型糖尿病患病率形势严峻,糖尿病患病率: 11.6% 糖尿病前期患病率: 50.1%,糖尿病患病人数(20-79岁)排名前10位的国家/地区 单位:百万,Diabetes Atlas, 5th edition, IDF, 2011.,IDF 2011数据：糖尿病在全球快速流行,中国糖尿病并发症的代价,许曼音等享受健康人生，糖尿病细说与图解.,50,45,40,35,30,25,20,15,10,5,0,46.7,22.3,13.3,17.7,218%*,313%*,935%*,直接医疗费用（元）,占患者百分比（%）,* 与无并发症患者相比耗费增加的百分比,每人直接医疗费用（元）,患者百分比（%）,高血糖影响全身多个器官的健康,纪立农. 糖尿病.科学出版社, 2010年, 第一版, 9-10.,HbA1c与2型糖尿病并发症发生风险的关系,HbA1c从10%降低到9%对减低发生并发症风险的影响要大于从7%降低到6%,显著降低并发症风险,HbA1c降低1%相关并发症发生风险降低比例,P0.0001,P0.0001,P0.0001,P0.0001,P=0.035,Stratton IM, et al. UKPDS 35. BMJ. 2000;321:405-12.,主要内容,2型糖尿病流行趋势与危害 糖尿病诊断进展 2型糖尿病治疗现状与进展 口服降糖药物治疗现状与进展 胰岛素治疗现状与进展 糖尿病慢性并发症治疗进展 2型糖尿病减重治疗,糖代谢状态（WHO 1999）,IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）,12,糖尿病诊断标准（WHO 1999）,注： 1)空腹状态指至少8h没有进食热量，随机血糖指不考虑上次用餐时间; 2)一天中任意时间的血糖，不能用来诊断IFG或IGT； 3）* 只有相对应的2h毛细血管血糖值有所不同，糖尿病：2h血糖12.2mmol/L；IGT：2h血糖8.9mmol/L且12.2mmol/L,13,HbA1c诊断糖尿病？,ADA、WHO：HbA1C 6.5%作为诊断切点 我国： HbA1C诊断糖尿病切点的资料相对不足 HbA1C测定的标准化程度不够 HbA1c诊断糖尿病？,目前不推荐在我国将HbA1c作为诊断标准,14,主要内容,2型糖尿病流行趋势与危害 糖尿病诊断进展 2型糖尿病治疗现状与进展 口服降糖药物治疗现状与进展 胰岛素治疗现状与进展 糖尿病慢性并发症治疗进展 2型糖尿病减重治疗,基于主要病理缺陷的传统口服 降糖药物发展,1950s,1950s，SUs 用于临床,1960s,1960s，双胍类用于临床,1990s,1990s，TZDs 用于临床,1980s,1980s，-糖苷酶抑制剂 用于临床,胰岛素分泌,胰岛素敏感性,肝糖输出,小肠葡萄糖的吸收,口服降糖药物,促进胰岛素分泌,磺脲类，格列奈类,双胍类，胰岛素 噻唑烷二酮类,增加肌肉的 葡萄糖摄取和代谢,双胍类,延缓碳水化合物的吸收,糖苷酶抑制剂,抑制肝糖的产生和输出,增加脂肪的合成 和葡萄糖的代谢,常用降糖药物的作用机制,肝,脂肪,肌肉,肠,胰腺,双胍类，胰岛素 噻唑烷二酮类,有效降低血糖,中国2型糖尿病防治指南.2013年版,低血糖(SU类、格列奈类) 体重增加(TZD、SU类、格列奈类) 水肿(TZD) GI副作用(双胍类、-糖苷酶抑制剂) ,然而，也存在一些不足,常见口服降糖药物的不良反应,0=无， =非常少见，1+=少 见，2+=偶尔，3+=中度，4+=显著，=下降，？=未知 *推荐肝功能监测 GI：胃肠道,Levetan C. Curr Med Res Opin. 2007 ;23(4):945-52.,以低血糖为代价的达标： 获益与风险并存,*强化治疗 vs. 标准治疗； 与标准治疗相比的相对风险,Skyler JS, et al. Diabetes Care. 2009, 32:187-192. Schernthaner G. Wien Med Wochenschr. 2010;160(1-2):8-19.,继发性失效：疗效难以持久,Defronzo RA. Diabetes. 2009;58(4):773-95,时间(年),糖化血红蛋白的改变(%),Alvarsson(N=39),Alvarsson(N=48),RECORD(N=272),Hanefeld(N=250),Charbonnel(N=313),UKPDS(N=1573),Chicago(N=230),ADOPT(N=1441),PERISCOPE(N=181),Tan(N=297),格列美脲,格列苯脲,SU,GLY,格列苯脲,SU,格列苯脲,格列齐特,格列苯脲,格列齐特,AODPT：磺脲类、二甲双胍、罗格列酮单药治疗的5年失效率分别为：34%、21%、15%,Kahn SE, et al. N Engl J Med 2006;355:2427-43,基于传统病因发展的降糖药物有效降糖，但副作用难以避免 以低血糖为代价的达标，风险和获益并存，困扰临床应用 DM控制现状不佳，而病因认识不断深入 针对新病因、减少副作用成为DM治疗的潜在需求,23,病因认识不断丰富 从“三重唱”到“八重奏”,肝糖生成 增加,高血糖,Defronzo RA. Diabetes. 2009;58(4):773-95,DPP-4抑制剂： 开启了糖尿病口服药物管理的新时代,25,Duez H, et al. Biochem Pharmacol. 2012 Apr 1;83(7):823-32.,抑制食欲和食物摄取,延缓胃排空,心血管保护,增加胰岛素合成和分泌 降低胰高糖素分泌 刺激细胞生长、增殖、存活 减少细胞凋亡,抑制肝糖输出,增加葡萄糖摄取,DPP-4,GLP-1降解失活,DPP-4抑制剂(如安立泽),胃排空和胃酸分泌,GLP-1,饱腹感,摄食,GLP-1的作用,葡萄糖摄取 激活抗细胞凋亡酶 内皮功能,利尿 钠的排泄,胰岛素分泌/合成 胰高血糖素分泌,DPP4抑制剂( 安立泽),传统磺脲类药物仅能促进细胞的胰岛素分泌，可能会加速细胞凋亡，并增加低血糖风险,Drucker DJ. The biology of incretin hormones.Cell Metab 2006;3:153165.,DPP-4抑制剂作用于、细胞, 双重调节血糖,DPP-4抑制剂通过调节GLP-1水平，葡萄糖依赖性降糖,DPP-4抑制剂葡萄糖依赖性促胰岛素分泌，低血糖风险低,NauckM. A, etal.Diabetologia (1993) 36:741-744. Goke B, Gallwitz B,Eriksson J, et al. Int J Clin Pract.2010;64(12):1619-31. Fisman EZ et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2004 Apr;11(2):135-43.,时间（分钟）,GLP-1,安慰剂,P0.05,时间（分钟）,时间（分钟）,已在中国上市的基于肠促胰素治疗代表性药物,30,DPP-4抑制剂能否继承传统降糖药物优势同时，弥补不足吗？,国内外权威指南对DPP-4抑制剂的推荐,S. E. Inzucchi, et al. Diabetologia DOI 10.1007/s00125-012-2534-0,Rodbard HW, et al. Endocr Pract. 2009 Sep-Oct;15(6):540-59.,中国2型糖尿病防治指南 2010年版,时间 (小时),30,60,90,120,8,16,12,20,24,0,GLP-1 (pmol/L),时间 (分钟),30,60,90,120,0,60,0,GLP-1 (pmol/L),利拉鲁肽 7 天 0.006 mg/kg OD* (n=13; T2D),西格列汀12周 100 mg OD (n=12; T2D),120,180,240,进餐,Adapted from Degn et al. Diabetes 2004;53:118794; Aaboe et al. Diabetes Obes Metab 2010;12:32333,与DPP-4 抑制剂相比，GLP-1受体激动剂使体内GLP-1达到药理浓度,*利拉鲁肽的GLP-1水平按照 1.5% 游离利拉鲁肽量计算,利拉鲁肽,药理浓度的GLP-1才能够发挥更好的降糖作用,生理水平 GLP-11 (15 mM 高糖钳夹),药理水平 GLP-12 (15 mM 高糖钳夹),血浆 GLP-1: 46 pM 健康人,血浆 GLP-1: 41 pM 2型糖尿病患者,血浆 GLP-1: 126 pM 2型糖尿病患者,Vilsbll et al. Diabetologia 2002;45:11119.9 Hjberg et al. Diabetologia 200810,GLP-1受体激动剂与DPP-4抑制剂的临床特点,a Nausea and vomiting generally transient and mild to moderate in intensity with GLP-1 RAs. b Significantly greater effect with liraglutide or exenatide QW vs sitagliptin, but similar for exenatide BID and sitagliptin.,1. DeFronzo RA, et al. Curr Med Res Opin. 2008;24:2943-2952. 2. Pratley R, et al. Lancet. 2010;375:1447-1465. 3. Russell-Jones D, et al. Diabetes Care. 2012;35:252-258.,SGLT-2抑制剂（钠葡萄糖协同转运蛋白，1）,有两种亚型，即SGLT1和SGLT2。小肠黏膜上的SGLT被命名为SGLT1；肾小管细胞上的被命名为SGLT2，SGLT2负责肾脏葡萄糖的重吸收。90%的滤过葡萄糖在近曲肾小管前段通过SGLT-2转运体被重吸收，10%的滤过葡萄糖在近曲肾小管后段通过SGLT-1转运体被重吸收,Idris I,et al. Diebetes Obes Metab. 2009,小肠,葡萄糖,SGLT-2抑制剂,尿液,血管,肾小球,有两种亚型，,即,SGLT1,和,SGLT2,。,目前临床试验药物： 卡格列净 (Canagliflozin）：2013年3月批准上市 达格列净（Dapagliflozin）：临床试验阶段 降糖疗效：24周HbA1c降低0.8%，体重降低2kg 不良反应：葡萄糖经肾脏排入尿液可能出现 肾功能损害 症状性低血压 泌尿系统感染 真菌感染 乳腺癌与膀胱癌等风险增加等副作用,SGLT-2抑制剂（2）,主要内容,2型糖尿病流行趋势与危害 糖尿病诊断进展 2型糖尿病治疗现状与进展 口服降糖药物治疗现状与进展 胰岛素治疗现状与进展 糖尿病慢性并发症治疗进展 2型糖尿病减重治疗,胰岛素治疗现状与进展,胰岛素类似物的使用 胰岛素起始治疗的进展 糖尿病管理理念的变化,每一代胰岛素出现都是技术和综合 疗效的飞跃,Time,猪 /牛胰岛素,1922,速效胰岛素类似物-诺和锐,基础胰岛素类似物-诺和平,预混胰岛素类似物-诺和锐 30,1990s,2000s,基因合成 人胰岛素,1977,动物胰岛素,人胰岛素,胰岛素类似物,更好的模拟生理胰岛素分泌，起效快，作用时 间短，不容易发生低血糖- 更安全、更方便,改善了免疫原性- 减少过敏反应,但模拟生理性胰岛素分泌欠佳，易发生低血糖,具有免疫原性，出现过敏反应，易产生抗体影响疗效,胰岛素类似物,概念：通过DNA重组技术合成并对其氨基酸序列进行修饰，能与胰岛素受体结合，功能及作用与人胰岛素相似。使胰岛素分子自我聚合能力减弱，保持单体与二聚体状态，起效更快。 特性：模拟生理性胰岛素分泌，减少低血糖风险，优于人胰岛素，符合生理需求。 种类：有速效、长效与预混制剂。胰岛素类似物具有优越性，使用频率明显增加，门冬胰岛素30、 50与精蛋白锌赖脯胰岛素25R、 50R均可每日三次注射，用于糖尿病简单强化治疗。,Thr,gly,Tyr,Phe,Phe,Gly,Arg,Glu,Gly,Val,Leu,Tyr,Leu,Ala,Glu,Val,Leu,His,Ser,Gly,Cys,Leu,His,Gln,Asn,Val,Phe,B1,A21,B29,A1,Asp,Tyr,Asn,Glu,Leu,Gln,Tyr,Leu,Ser,Ile,Ser,Thr,Cys,Gln,Glu,Val,Ile,Cys,Cys,Cys,Cys,B28,Lys,Pro,胰岛素类似物的化学结构,Pro,Lys,Gly,Asp,门冬胰岛素：是Asp替代B28的Pro，使得其的分子间的聚合力降低；赖脯胰岛素是Pro和Lys相互换位而成；甘精胰岛素：是B链末端增加2个Arg，A21位置Gly取代Asp（天门冬氨酸）；地特胰岛素：是去掉了B30的Thr，在B29连接了酰化的十四烷酸。,赖氨酸,脯氨酸,天门冬氨酸,苏氨酸,皮下组织,Mol/l,扩散,毛细血管膜,103,104,105,109,Brange J, et al. Diabetes Care. 1990;13:923-54,六聚体,二聚体,单体,胰岛素结构的临床意义,常规人胰岛素,诺和锐 迅速解离,诺和锐,达峰时间: 90210 分,达峰时间: 4060 分,毛细血管壁,皮下组织,甘精胰岛素结构图,甘精胰岛素分子结构图,与人胰岛素相比类似物更加模拟生理,（小时）,不能很好模拟生理性胰岛素分泌，是预混人胰岛素治疗中发生低血糖的重要原因,人胰岛素,McSorley PT, et al. Clin Ther 2002; 24 (4): 530-9,门冬胰岛素30，更好模拟生理性胰岛素分泌 速效与中效部分叠加少，减少低血糖风险,1. 2013年版中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿） 2. /guidelines/postmeal-glucose,2013年中国2型糖尿病防治指南1,2011年IDF餐后血糖管理指南2,胰岛素类似物的临床优势得到指南充分肯定,杨文英,等.中华糖尿病杂志.2012:4(10):607-12.,* OGLDs：口服降糖药物,1,杨文英,等.中华糖尿病杂志.2012:4(10):607-12.,预混人胰岛素转换为门冬胰岛素30治疗后： 改善血糖控制，更多患者HbA1c达标（7.0%）,HbA1c 7%的患者比例(%),预混人胰岛素转换为门冬胰岛素30治疗后： 患者重度及夜间低血糖发生率均显著降低,杨文英,等.中华糖尿病杂志.2012:4(10):607-12.,胰岛素治疗现状与进展,胰岛素类似物的使用 胰岛素起始治疗的进展 糖尿病管理理念的变化,随着细胞功能的不断下降，需要不断优化和调整方案以达到血糖的控制目标,维持长期血糖达标， 需有效的胰岛素治疗贯穿临床治疗全程,适时起始 尽快控制高血糖,为控制高血糖，应及时起始胰岛素治疗,2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服降糖药和胰岛素的联合治疗 一般经过较大剂量多种口服药联合治疗后HbA1C 仍大于7.0%时，就可以考虑启动胰岛素治疗 HbA1C 9或空腹血糖11.1 mmolL的新诊断2型糖尿病患者可使用短期胰岛素强化治疗,胰岛素起始时机：,2013年版中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）,/2010中国2型糖尿病防治指南,CDS2013版 2型糖尿病高血糖治疗路径,-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂/噻唑烷二酮类/ DPP-4抑制剂,-糖苷酶抑制剂/胰岛素促分泌剂/噻唑烷二酮类/ DPP-4抑制剂/GLP-1受体激动剂,57,2型糖尿病胰岛素治疗路径图,大剂量多种口服药联合治疗 HbA1c7%,胰岛素起始治疗方案,基础胰岛素睡前注射 （中效人胰岛素/长效胰岛素类似物）,或,预混胰岛素每日12次 （预混人胰岛素 /预混胰岛素类似物）,胰岛素强化治疗方案,基础+餐时胰岛素 每日13次注射,或,预混胰岛素类似物 每日3次注射,或,持续皮下胰岛素输注（CSII）,2013版中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿),短期胰岛素强化治疗方案,新诊断2型糖尿病 HbA1c9%或FBG11.1 mmol/L,短期胰岛素强化治疗方案,基础+餐时胰岛素 每日13次注射,持续皮下胰岛素输注（CSII）,或,预混胰岛素类似物 每日3次注射,或,治疗时间：2周3个月 治疗目标：FBG 3.9-7.2mmol/L 非空腹血糖10.0mmol/L,治疗达标且临床缓解者： 定期随访,血糖再次升高者： （FBG7 mmol/L 2hPPG 10.0mmol/L） 重新起始药物治疗,2013版中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿),胰岛素治疗现状与进展,胰岛素类似物的使用 胰岛素起始治疗的进展 糖尿病管理理念的变化,60,回顾糖尿病领域循证医学演变及 指南变化,2013,DCCT/EDIC 30年： T1DM强化降糖获益长达18年 患者应应尽早强化治疗,2004 CDS指南 强调强化降糖,2005ADA指南、IDF 指南强调强化降糖,2007 IDF： 餐后血糖指南,2008ADA指南： 强化降糖，个体化降糖,2010 IDF、CDS指南： 血糖控制范围放宽,2001：DECODE 餐后血糖的意义,2006：DECODA 餐后血糖的意义,2012,DCCT: 强化降糖减少 1型糖尿病并发症,1993,UKPDS： 强化降糖减少2型 糖尿病微血管并发症,1998,EDIC： 早期强化降糖 明显获益,2004,ACCORD： 强化降糖无心血管受益，死亡率明显升高 ADVANCE：微血管并发症显著减少，大血管病变未获益 VADT ：大血管和微血管风险均未见减少 UKPDS 10年随访：强化治疗减少大血管事件风险,2008,2013版CDS指南,2012 ADA/EASD立场声明： 以患者为中心的个体化治疗,61,以患者为中心的治疗,糖尿病管理理念的变化,1980s-2000s1: 严格控制血糖和治疗创新的时代,2012 及以后2,3: 重新探索治疗安全性和个体化治疗的时代,1. Skyler JS. Endocrinol Metab Clin North Am. 1996;25(2):243-254 2. IDF. Available at: /webdata/docs/ GGT2D%2006%20Glucose%20control%20levels.pdf. Accessed 9 March 2012. 3. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2013;35(Suppl 1):S11-S66.,2型糖尿病的病理生理学 对临床管理的影响,糖尿病的病理生理学和疾病管理历史沿革:,对诊疗指南的影响1 血糖控制和相关并发症1-3 认为血糖越低越好1,2,4,探讨最佳治疗方案5 探讨最佳治疗时机4,5 针对合并症的治疗5 平衡安全性和获益5,1980s-2000s: 严格控制血糖和治疗创新的时代,2013 及以后: 再探索治疗安全性和个体化治疗的时代,1. Handelsman Y, et al. Endocr Pract. 2011;17(Suppl 2):1-53. 2. Stratton IM, et al. BMJ 2000;321:405-12. 3. ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med. 2008;358:2560-72; 4.International Diabetes Federation (IDF). Available at: /webdata/docs/ GGT2D%2006%20Glucose%20control%20levels.pdf. Accessed 9 March 2012. 5. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2012;35(Suppl 1):S11-S63.,支持标准化诊疗指南的应用,HbA1c 7.0% ：大部分成年患者 HbA1c6.5%：病程较短、预期寿命较长、未合并心血管疾病：无低血糖或其他不良反应） HbA1c8.0%：严重低血糖史、预期寿命短、有显著血管并发症、或有严重的合并症、糖尿病病程很长、自我管理教育+适当的血糖监测+有效剂量的多种降糖药治疗仍难以达到常规治疗目标,2013年版中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）;Inzucchi SE, et al. DIABETES CARE 2012. published online April 19,诊疗指南2013-个体化控糖目标,糖尿病与血糖控制-合理选择降糖目标,越接近正常越好 越早越好 坚持时间越长越好 越安全越好 越合理越好,中国2型糖尿病的控制目标,主要内容,2型糖尿病流行趋势与危害 糖尿病诊断进展 2型糖尿病治疗现状与进展 口服降糖药物治疗现状与进展 胰岛素治疗现状与进展 糖尿病慢性并发症治疗进展 2型糖尿病减重治疗,一、糖尿病肾病变,是导致肾功能衰竭的常见原因 微量白蛋白尿是心血管疾病和肾功能衰竭的危险因素 糖尿病肾病的早期阶段通过严格控制血糖和血压，可防止或延缓糖尿病肾病的发展,67,微量白蛋白尿 是糖尿病肾病最早且可逆性标志,糖尿病肾病的治疗,69,糖尿病肾病的治疗,70,二、视网膜病变和失明,糖尿病性视网膜病变的国际临床分级标准,71,正常视网膜眼底表现,72,轻度非增殖期,73,中度非增殖期,74,重度非增殖期,75,增殖期,76,糖尿病性黄斑水肿分级,77,糖尿病眼底病变的筛查，随诊和治疗,糖尿病患者接受眼科检查的首诊和随诊时间建议,78,随访主要观察指标,79,三. 糖尿病神经病变,80,诊断,糖尿病远端对称性多发性神经病变 糖尿病病史 诊断糖尿病时或之后出现的神经病变 临床症状和体征与糖尿病周围神经病变的表现相符 以下4项检查中如果任1项异常 踝反射异常（或踝反射正常，膝反射异常) 针刺痛觉异常 振动觉异常 压力觉异常 排除其他病因引起的神经病变,81,糖尿病远端对称性多发性神经病变 临床实用筛查和诊断流程,82,糖尿病自主神经病变：尚无统一诊断标准,83,糖尿病神经病变的预防,一般治疗：控制血糖、血压，纠正血脂异常 定期进行筛查及病情评价 在诊断糖尿病后至少每年筛查一次糖尿病周围神经病变 对于糖尿病病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，应该每隔36个月进行复查 加强足部护理 足部护理的教育,84,糖尿病神经病变的治疗,对因治疗 积极严格地控制高血糖并保持血糖稳定 神经修复：甲钴胺等 抗氧化应激：-硫辛酸等 改善微循环：前列腺素类似物（前列腺素E1和贝前列素钠）、西洛他唑、己酮可可碱、山莨菪碱、钙拮抗剂和活血化瘀类中药等 改善代谢紊乱：醛糖还原酶抑制 其他：神经营养因子、肌醇、神经节苷酯和亚麻酸等,85,糖尿病神经病变的治疗,对症治疗：按顺序治疗疼痛症状 甲钴胺和-硫辛酸 传统抗惊厥药（丙戊酸钠和卡马西平等） 新一代抗惊厥药(普瑞巴林和加巴喷丁等) 度洛西汀 三环类抗忧郁药物（阿米替林、丙米嗪和新选择性5-羟色胺再摄取抑制剂西肽普兰等),86,四、下肢血管病变,主要是指下肢动脉病变，表现为下肢动脉的狭窄或闭塞 糖尿病患者发病年龄更早、病情更严重、病变更广泛、预后更差 下肢动脉病变患者的主要死亡原因是心血管事件 大多数无症状：仅10%20%有间歇性跛行,87,低诊断率 50岁以上人群中对下肢动脉病变的知晓率只有16.6%33.9% 低治疗率（使用率） 抗血小板药物（59.3%）、他汀类药物（20.3%）、硝酸盐类（24.1%）、ACEI或ARB类药物（41.3%） 高致残率和死亡率 导致下肢缺血性溃疡和截肢 确诊1年后心血管事件发生率达21.14%，与已发生心脑血管病变者再次发作风险相当,88,周围动脉疾病筛查路径,ABI：ankle brachial index, 踝肱指数；TBI：toe brachial index，趾肱指数；PAD：peripheral arterial disease，周围动脉疾病,89,诊断,90,PAD的诊断,91,PAD的分级,92,PAD的治疗,93,治疗方法,94,五. 糖尿病足,是糖尿病最严重的和治疗费用最高的慢性并发症之一 糖尿病患者下肢截肢的相对危险性是非糖尿病患者的40倍 大约85%的截肢是由于足溃疡引发的 15%左右的糖尿病患者会在其一生中发生足溃疡 预防和治疗足溃疡可以明显降低截肢率,95,发病因素 神经病变：感觉减退的末梢神经病变 血管病变：缺血加重足病变 感染：大多是革兰阳性菌和阴性菌甚至合并有厌氧菌的混合感染,96,糖尿病足的危险因素,病史 以往有过足溃疡或截肢 独居的社会状态 经济条件差 不能享受医疗保险 赤足行走 视力差 弯腰困难 老年 合并肾病变,97,糖尿病足的危险因素,神经病变 有神经病变的症状，如下肢的麻木、刺痛或疼痛，尤其是夜间的疼痛 血管状态 间歇性跛行 静息痛 足背动脉搏动明显减弱或消失 与体位有关的皮肤呈暗红色,98,糖尿病足的危险因素,皮肤 颜色呈暗红、发紫 温度明显降低 水肿 趾甲异常 胼胝 溃疡 皮肤干燥 足趾间皮肤糜烂 骨/关节畸形 鹰爪趾 榔头趾 骨性突起 关节活动障碍 不合适的鞋袜,99,糖尿病足的筛查,100,10g尼龙丝检查,不要让病人看见检查过程 每支脚上检查三个部位 大脚趾趾腹，足底第一、第三跖骨处 避开有溃疡、胼胝、伤疤和坏死组织的部位 当用力压弯尼龙丝时，问病人是否有触压感 分别记录双脚各测试点的结果,101,10g尼龙丝检查,将尼龙丝垂直于测试点的皮肤表面 用力使尼龙丝弯曲 整个过程应大约持续2秒种,102,128Hz音叉检查震动觉,患者不能看到检查者在哪个部位应用音叉 音叉置于第一足趾末节趾骨背侧的骨性部分 垂直使用音叉，持续给予压力 重复两次，但是至少一次为模拟，此时不振动音叉 如果患者正确回答三次中的两次为阳性，均回答错误为阴性(有发生溃疡的风险) 如果患者在大拇趾处不能感觉振动，可以在近端重复检查(踝、胫骨粗隆),103,糖尿病足的预防,糖尿病足治疗困难，但预防十分有效,104,105,主要内容,2型糖尿病流行趋势与危害 糖尿病诊断进展 2型糖尿病治疗现状与进展 口服降糖药物治疗现状与进展 胰岛素治疗现状与进展 糖尿病慢性并发症治疗进展 2型糖尿病减重治疗,Estimated Number of Bariatric Operations in USA, 1992 - 2003,Steinbrook R. NEJM 2004; 350:1075-79,American Society for Metabolic and Bariatric Surgery 2007 205,000; 2008 220,000,胃减重手术概况,截止2010年5月份，美国、英国、澳大利亚等欧美国家已有超过100万的糖尿病患者通过手术告别了糖尿病； 中国医师协会、中华医学会、中国医学继续教育中心等权威机构连续3年把胃转流手术作为重点推广项目； 我国糖尿病手术治疗开展已有5年多时间，手术例数累计已经达8000多例，治愈率已达92.6% 以上。,手术分类,限制性手术(Restrictive) 吸收改变型手术 (Malabsorptive) 限制性和吸收改变型手术(Combination of restrictive and malabsorpti