冠状动脉介入治疗的药物应用课件

冠状动脉介入 治疗的药物应用 The drug application during Percutaneous Coronary Intervention,You Shijie Chinese Academy of Medical Sciences and Pejing Union Medical University, Fu Wai Hospital Coronary Heart Disease Treatment Center,冠状动脉介入面临的问题,冠心病本身疾病特点-缺血和心衰 介入治疗的开放性创伤-出血和感染 器械损伤性-导管导丝和球囊 造影剂损伤性-肾病 血管成形中的损伤和再灌注损伤 支架的再狭窄 支架急性亚急性晚期和晚晚期血栓形成 介入后的新生病变,中国医学科学院 中国协和医科大学 阜外心血管病医院 冠心病诊疗中心,介入的药物应用,介入前用药 介入中用药 介入后用药 二级预防的用药,围绕着介入前中后可能出现的问题进行给药处理,中国医学科学院 中国协和医科大学 阜外心血管病医院 冠心病诊疗中心,介入前药物的应用,抗血小板药物-减少介入后缺血性并发症的发生 阿司匹林:100-300mg/d,术前2-3天, 未服用: 冲击300mg服用.无水溶性阿司匹林制剂,可嚼碎服,以促进快速吸收. 不能耐受或过敏,可应用氯吡格雷或噻氯匹定,氯吡格雷起效快,术前2h给予,噻氯匹定起效慢,应术前2-3天给药. 拟行支架置入,术前均应在阿司匹林基础上加服氯吡格雷或噻氯匹定.氯吡格雷首剂300mg,继之75mg/d.或噻氯匹定250mg每日2次,2周后改250mg/d 噻氯匹定副作用比氯吡格雷大,主要是胃肠道反应皮疹肝功能异常和粒细胞减少症,偶见血栓性血小板减少性紫癜,是致命性的副作用,因此要定期复查.,The CURE Investigators. N Eng J Med August 2001 Data on file,CURE - 主要疗效结果 主要终点,PCI-CURE 30 天结果,The CURE Investigators. Lancet August 2001,心血管死亡、心肌梗死、或紧急血运重建的联合终点,CREDO:PCI病人长期氯吡格雷治疗的益处,波立维*,安慰剂*#,心梗，中风或死亡(%),随机化后的月数,0,3,6,9,12,8.5%,11.5%,* On top of standard therapy including ASA # All patients received 波立维 post PCI up to day 28,0,5,10,15,Steinhubl S, et al. JAMA, November 20, 2002 Vol 288, No 19: 2411 2420,见效早,受益随着时间增加,良好治疗的病人,CREDO:PCI病人长期氯吡格雷治疗的益处,波立维*,安慰剂*#,心梗，中风或死亡(%),随机化后的月数,0,3,6,9,12,8.5%,11.5%,* On top of standard therapy including ASA # All patients received 波立维 post PCI up to day 28,0,5,10,15,Steinhubl S, et al. JAMA, November 20, 2002 Vol 288, No 19: 2411 2420,见效早,受益随着时间增加,良好治疗的病人,PCI-CURE 总体长期 结果,The CURE Investigators. Lancet August 2001,从随机分组至随访结束时 ，心血管死亡或心肌梗死的联合终点,氯吡格雷600mg可以更迅速地 抑制血小板聚集,抑制血小板聚集 (%),103名非ST段抬高的ACS患者随机分配接受 300、600或900 mg 氯吡格雷,0,Montalescot et al. JACC 2006;48:931-8,0,50,10,20,30,40,1,2,3,4,5,6,时间(小时),5 mol/L ADP,*p0.05 与300 mg相比,900 mg,600 mg,300 mg,600 mg,300 mg,*,900 mg,*,600mg LD 2小时的抑制水平与300mg LD 6小时相当,ALBION,CREDO: 给予负荷剂量的时间越早，受益越大,UTVR: 紧急靶血管血运重建,Steinhubl S, et al. JAMA, 2002 288 2411 2420, JACC 2006; 47:939-943,10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0,5.8%,8.3%,7.9%,随机化后天数,0,7,14,21,28,死亡/心梗/UTVR(%),无波立维预处理,提前3-6小时给予负荷剂量,提前6-24 小时给予负荷剂量,新型抗血小板药物,ADP受体拮抗剂 普拉格雷 Prasugrel (TIMI 38) 坎格瑞洛 Cangrelor (CHAMPION-PCI) 替格瑞洛 Ticagrelor (PLATO) 凝血酶受体抑制剂 TRA ( SCH 530348 ),普拉格雷（Prasugrel）,抑制 ADP-P 2 Y 12受体 药代动力学 迅速起效（ 2 h） 不可逆的结合 与氯吡格雷激活的代谢途径不同 比氯吡格雷更有效的抑制 ADP 引起的血小板激活,TIMI Major Non-CABG Bleeds Subgroups,% Events,Clopidogrel,Prasugrel,P=0.24,P=0.06,P=0.09,P=0.11,P=0.06,P=0.08,N=1785 (13%),N=11,672 (87%),N=664 (5%),N=12,672 (95%),N=509 (4%),N=12,948 (96%),Age,Weight,CVA/TIA History,Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH et al NEJM2007,Net Benefit Endpoints,Clopidogrel,HR,Prasugrel,12.1,0.81*,9.9,12.7,0.83*,10.7,13.9,0.87*,12.2,D/MI/CVA/Major/Minor Bleed,D/MI/CVA/ Major Bleed,D/MI/CVA,CV Death/MI/CVA,0.5,1,2,15.3,0.91*,14.1,Prasugrel Better,Clopidogrel Better,D/MI/CVA/Transfusion,14.7,0.90*,13.4,HR,*P0.05,Wiviott et al AJC 2008,坎格瑞洛（Cangrelor）,肠胃外的 ADP-P2Y12受体拮抗剂 ATP类似物 立即起效（5分钟以内） 血浆半衰期59分钟 2060分钟之后回复血小板的正常功能,Efficacy Endpoints at 48 hours,*mITT= modified intent to treat population (patients with PCI and study drug),Cangrelor Clopidogrel Efficacy mITT* (N=3897) (N=3871) OR (95% CI) P Value Death/MI/IDR 7.5% 7.1% 1.05 (0.88, 1.24) 0.59 (primary endpoint) MI 7.1% 6.6% 1.09 (0.91, 1.29) 0.36 IDR 0.3% 0.6% 0.56 (0.28, 1.11) 0.10 All-cause mortality 0.2% 0.1% 1.59 (0.52, 4.87) 0.42 Stent thrombosis 0.2% 0.3% 0.63 (0.25, 1.63) 0.34 Stroke 0.2% 0.2% 0.85 (0.29, 2.54) 0.77 Q-wave MI 0.1% 0.3% 0.40 (0.12, 1.27) 0.12 Death/Q-wave MI/ 0.6% 0.9% 0.67 (0.39, 1.14) 0.14 IDR Death/Q-wave MI/ 0.5% 0.6% 0.78 (0.42, 1.44) 0.42 Stent thrombosis,CHAMPION,Bleeding,Cangrelor Clopidogrel OR (95% CI) P Value Any blood transfusion 46 (1.1) 42 (1.0) 1.09 (0.72, 1.67) 0.68 Bleed scoring criteria: ACUITY criteria Minor bleeding 768 (17.6) 663 (15.2) 1.19 (1.06, 1.33) 0.003 Major bleeding 158 (3.6) 126 (2.9) 1.26 (0.99, 1.60) 0.06 GUSTO criteria Mild bleeding 858 (19.6) 739 (16.9) 1.20 (1.07, 1.34) 0.001 Moderate bleeding 41 (0.9) 34 (0.8) 1.21 (0.76, 1.90) 0.42 Severe/life-threatening 10 (0.2) 11 (0.3) 0.91 (0.39, 2.14) 0.82 bleeding TIMI criteria Minor bleeding 36 (0.8) 26 (0.6) 1.39 (0.84, 2.30) 0.21 Major bleeding 19 (0.4) 14 (0.3) 1.36 (0.68, 2.70) 0.39,CHAMPION,替格瑞洛: 一种口服可逆性 P2Y12 抑制剂,替格瑞洛是一种环-戊基-三唑嘧啶 (CPTP),直接发挥作用 非前体药; 不需要经代谢活化 对P2Y12 受体快速产生抑制效应 与氯吡格雷相比，更强效抑制血小板聚集 可逆性结合 抑制度反映血浆浓度 较氯吡格雷更快失去效应 循环中的所有血小板均可恢复功能,Expert Opin. Investig. Drugs (2007) 16(2):225-229,K-M estimate of time to first primary efficacy event (composite of CV death, MI or stroke),No. at risk,Clopidogrel,Ticagrelor,9,291,9,333,8,521,8,628,8,362,8,460,8,124,Days after randomisation,6,743,6,743,5,096,5,161,4,047,4,147,0,60,120,180,240,300,360,12,11,10,9,8,7,6,5,4,3,2,1,0,13,Cumulative incidence (%),9.8,11.7,8,219,HR 0.84 (95% CI 0.770.92), p=0.0003,Clopidogrel,Ticagrelor,K-M = Kaplan-Meier; HR = hazard ratio; CI = confidence interval,PLATO,8,688,8,763,0,10,20,30,8,6,4,2,0,Cumulative incidence (%),Clopidogrel,Ticagrelor,4.77,5.43,HR 0.88 (95% CI 0.771.00), p=0.045,No. at risk,Clopidogrel,Ticagrelor,9,291,9,333,8,875,8,942,8,763,8,827,Days after randomisation,31,90,150,210,270,330,8,6,4,2,0,Clopidogrel,Ticagrelor,5.28,6.60,8,688,8,673,8,286,8,397,6,379,6,480,Days after randomisation*,HR 0.80 (95% CI 0.700.91), p0.001,8,437,8,543,6,945,7,028,4,751,4,822,Cumulative incidence (%),Primary efficacy endpoint over time (composite of CV death, MI or stroke),*Excludes patients with any primary event during the first 30 days,PLATO,No. at risk,Clopidogrel,Ticagrelor,9,291,9,333,8,560,8,678,8,405,8,520,8,177,Days after randomisation,6,703,6,796,5,136,5,210,4,109,4,191,0,60,120,180,240,300,360,6,5,4,3,2,1,0,7,Cumulative incidence (%),Clopidogrel,Ticagrelor,5.8,6.9,8,279,HR 0.84 (95% CI 0.750.95), p=0.005,0,60,120,180,240,300,360,6,4,3,2,1,0,Clopidogrel,Ticagrelor,4.0,5.1,HR 0.79 (95% CI 0.690.91), p=0.001,7,5,9,291,9,333,8,865,8,294,8,780,8,822,8,589,Days after randomisation,7079,7119,5,441,5,482,4,364,4,419,8,626,Myocardial infarction,Cardiovascular death,Cumulative incidence (%),Secondary efficacy endpoints over time,PLATO,Stent thrombosis,(evaluated in patients with any stent during the study),*Time-at-risk is calculated from first stent insertion in the study or date of randomisation,PLATO,Total major bleeding,NS,NS,NS,NS,NS,0,K-M estimated rate (% per year),PLATO major bleeding,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,12,11,13,TIMI major bleeding,Red cell transfusion*,PLATO life-threatening/ fatal bleeding,Fatal bleeding,Major bleeding and major or minor bleeding according to TIMI criteria refer to non-adjudicated events analysed with the use of a statistically programmed analysis in accordance with definition described in Wiviott SD et al. NEJM 2007;357:200115; *Proportion of patients (%); NS = not significant,11.6,11.2,7.9,7.7,8.9,8.9,5.8,5.8,0.3,0.3,Ticagrelor Clopidogrel,PLATO,介入前药物的应用,抗心绞痛药物 硝酸酯类: 单硝酸双硝酸和三硝酸扩张冠脉,减少血管痉挛 - 阻滞剂: 倍他乐克阿替洛尔比索络尔等.降低心肌耗氧,减少心绞痛发作 钙离子拮抗剂：合心爽合贝爽硝苯地平等改善血管张力,减少血管痉挛,介入前药物的应用,镇静剂抗过敏和抗感染 患者介入前大部分有紧张情绪，因此前一天晚上应口服镇静剂，也可在操作前肌肉注射和静脉注射镇静剂 抗过敏治疗可以减少造影剂导致轻度的过敏反应，尤其有物质过敏史的患者通常在术前口服或肌注本海拉明或非那根等药物 术前应常规给予抗生素预防感染,介入前药物的应用,肾功能不全患者的术前准备： 慢性肾功能不全患者术前给予适当容量的液体以维持尿量，可以术前小时开始持续静脉点滴生理盐水或葡萄糖100ml/h,术后持续点滴10小时或直至出现充足的尿量.平时尿量少或心功能不全同时给予适当的利尿剂.尽量选用非离子型造影剂,对于严重肾功能不全(cr2.0ml/dl),必要十需要血液透析准备.,介入前药物的应用,预防造影剂肾病的术前准备：水化是目前最为广泛应用，行之有效的的减少造影剂肾病的治疗方法。一般在PCI术前和术后各12小时内，以1.01.5ml/kg.h滴速维持补液12小时，保持尿量在75125ml。临床研究及荟萃分析显示:PCI术前给予N-乙酰半胱氨酸和足量的水分能够预防造影剂肾病的发生。有研究证实，在造影之前给予大量水和碳酸氢盐也有助于预防造影剂肾病的发生。,介入前药物的应用,对于造影剂过敏或药物过敏患者的术前准备 可疑对含碘造影剂过敏或对3种以上药物过敏史.应选用非离子型造影剂,可使用非离子型造影剂进行静脉过敏试验,并在术前进行抗过敏治疗,于操作开始前静脉注射地塞米松.,中国医学科学院 中国协和医科大学 阜外心血管病医院 冠心病诊疗中心,介入术中的药物应用,肝素:术中使用肝素可以减少动脉损伤部位及介入治疗器械上的血栓形成.由于体重不同,合用的其他药物不同以及是否为急性冠状动脉综合征等因素的影响,同样剂量的肝素在不同患者中产生抗凝强度不同.最好根据激活凝固时间(ACT)监测结果调整肝素用量,使ACT300s,但ACT400s时出血并发症的发生率增高.一般造影肝素2500-3000u,PTCA剂量7500-10000u,根据体重100u/Kg,手术每延长1小时应补肝素2000u,保持ACT在300s.,介入术中的药物应用,对于介入术前8小时使用低分子肝素患者,目前仍建议介入治疗开始时给予普通肝素,但剂量酌减,此时ACT结果可能会低估抗凝效果,在不存在使用普通肝素的绝对或相对禁忌证的情况下,目前尚不主张术中单独使用低分子肝素抗凝. PCI前8小时内使用克赛的 ACS患者 = 不追加 8小时使用时， = 在PCI时追加依诺肝素 (0.3mg/kg) PCI前未用或 12小时使用时，PCI时用 0.5mg/kg静推,在PCI亚组:30天死亡/非致命性心梗,同时不增加严重出血风险!,事件发生率（）,13.8,11.4,绝对风险下降23,绝对风险下降16,P值,0.001,0.0004,n=4676(23%),n=15,223(75%),P值,0.001,0.56,n=4676(23%),n=15,223(75%),在接受PCI的患者中，依诺肝素与普通肝素相比，能降低 死亡/非致命性心梗的风险23%, 同时不增加严重出血风险,PCI病人如何使用磺达肝癸钠？,PCI分为紧急PCI（120分钟以内）与择期PCI 紧急PCI术前以及术中不能使用，术后可用 STEMI患者，术后3小时皮下注射 NSTEMI患者，术后2小时皮下注射 择期PCI患者，入院后立即接受治疗， PCI手术前加用UFH50100IU/kg(ESC推荐) 手术当天仍按之前注射时间用药，如每日注射时间刚好在术后，请术后2小时后再注射 治疗疗程：8天或直至出院,介入术中的药物应用,血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂: 噻氯匹定和氯吡格雷抑制ADP受体,均只能部分抑制血小板的聚集.纤维蛋白及其他黏附蛋白通过IIb/IIIa受体将相邻的血小板连接起来,是形成血小板血栓的最后共同通路,因此他们能有效抑制血小板聚集,降低介入后缺血性并发症的发生率. 一般有血栓的病变急性冠脉综合征糖尿病小血管病变静脉旁路移植血管病变介入治疗中发生慢血流或无再流现象者使用.,GP2b/3a受体阻滞剂降低PCI患者的死亡率19个临床研究结果荟萃分析,治疗组 对照组 95%CI P 30d 死亡率 0.9%(105/11676) 1.37%(116/8461) 10-47% 0.006 6M死亡率 1.98%(172/8686) 2.53%(176/6965) 3-36% 0.028 长期随访 2.9%(252/78686) 3.36%(234/6965) 6-34% 0.008,介入术中的药物应用,介入术中的药物应用,硝酸酯类药物 对血压正常者.介入治疗过程中冠状动脉内注射硝酸甘油可以减少冠状动脉痉挛的发生,并有助于正确判断血管直径和选择合适的器械.一般可在操作前冠状动脉内注射100-300ug,必要时可以重复,每次100-200ug.术中有心绞痛发作可舌下含服硝酸甘油0.6-1.2mg.也可静脉注射10-20ug.,介入术中的药物应用 心肌缺血性疼痛-吗啡： 介入中的夹层血管闭塞分支的闭塞无再流均可能出现严重的缺血性心绞痛发生,严重者可能导致心衰和心律失常,威胁生命,镇痛和镇静是十分必要的. 机制不清楚，可能与中枢性交感神经传出抑制，扩张了外周小A、小V，降低心肌耗氧量，以及镇痛、镇静等综合作用有关； 除给予NTG 立即给予吗啡3-5mgIV,3-5 可重复，总量10mg; 多数患者在3-5 后会明显减轻，10-15 左右会完全缓解伴ECG缺血减轻或渐消失的证据（ST段渐回到基础状态）,介入术中的药物应用,无再流现象药物治疗 药物：腺苷，硝酸甘油，血小板糖蛋白抑制剂（IIb/IIIa拮抗剂），维拉帕米等 IIb/IIIa受体拮抗剂（欣维宁）：预见性地应用于PCI术前 给药方案：30ml IV,15ml/h持续静脉泵入24小时 30ml/h 0.5h,改为15ml/h 持续静脉泵入24-48h 作用：阻止血小板聚集和冠脉内血栓形成,介入术中的药物应用,一旦发现无再流，要迅速冠脉内给予硝酸甘油，腺苷，合心爽等解除冠脉痉挛，改善心肌微循环灌注 几乎同时 多巴胺510mg 肾上腺素1mg IV和持续静 阿托品0.51mg 脉泵入 原则是：设法维持血液动力学稳定 积极改善心肌组织灌注,介入术中的药物应用,冠脉内给药方法 硝酸甘油:100200ug/次 腺苷:10ug-400ug/次,缓慢注射 合心爽:0.5-2.5mg/次,总量10mg. 可以交替应用，直到冠脉血流达到TIMI III级，临床症状完全缓解，ST段下降到原水平位，但要严密监测心率，血压 机制：硝甘：扩张较大的冠脉，解除痉挛 腺苷：通过舒张微血管，抑制血小板聚集，减少自由基产生，保护血管内皮与心肌功能，改善心肌微循环灌注 合心爽:通过扩张微血管,减少血管张力达到改善心肌微血管灌注,术中造影剂过敏反应的药物应用 如果仅仅是皮疹可以应用非那根或苯海拉明肌肉注射,或给予地塞米松10mg静脉注射. 如果出现低血压反应应:首先选择多巴胺静脉注射3-5mg,可以根据血压反复应用, 最大一次可用到20mg. 同时应用地塞米松从10mg-40mg,直到血压恢复. 如果仍不能恢复血压可加用肾上腺素0.1-0.5ug静脉注射,可以三种联合使用.,介入术中的药物应用,介入术后的药物应用,术后抗血小板用药 介入治疗后的患者应长期使用阿司匹林100-300mg/d,置入金属裸支架的患者术后还应口服氯吡格雷75mg/d,4-12周,或噻氯匹啶250mg Bid,2周后改为250mg/d Qd,在用2-10周. 药物支架置入,应口服氯吡格雷75mg/d, 不少于12月.血管弥漫扩张性改变或支架贴壁不良者应长期双联抗血小板治疗预防血栓形成.,阿司匹林预防血管事件的试验结果,(145项随机对照试验，10万例患者，其中约有1.1万例心脏病和卒中),Peter C Elwood et al. Clinical Medicine 2001;1:132-37,阿司匹林预防血管事件的试验结果,(145项随机对照试验，10万例患者，其中约有1.1万例心脏病和卒中),Peter C Elwood et al. Clinical Medicine 2001;1:132-37,PCI-CURE: 长期治疗RR降低31%,0.00,0.05,0.10,0.15,0,100,200,300,400,随访天数,累积风险率,安慰剂 + ASA,Clopidogrel + ASA,10,终点：心肌梗死或心血管死亡,从随机分组到研究结束心血管死亡或MI的Kaplan-Meier 累积风险率,12.6%,8.8%,31% RRR (P 0.002),Mehta SR et al. Lancet 2001; 358: 52733.,A. 到PCI的中位时间 B .PCI 后30天,B,A,4个组中确诊的支架内血栓形成 (冠脉造影证实),天,累积风险,0.0,0.004,0.008,0.012,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,波立维标准剂量, ASA低剂量,波立维标准剂量, ASA高剂量,波立维加倍剂量, ASA低剂量,波立维加倍剂量, ASA高剂量,波立维循证医学证据有力推进指南的发展PCI患者,1. Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2002;40:13661374. . Bertrand ME et al. Eur Heart J 2002;23;1809-1840. . Antman et al. 2004. ACC/AHA Practice Guidelines. ACC - , AHA - . The 7th ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy: Evidence-Based Guidelines. CHEST 2004;40(3): suppl.,2007年AHA/ACC 指南对支架患者的建议,I IIa IIb III,置入BMS的患者，阿司匹林162325mg应至少持续1个月，然后维持剂量75162mg. 氯吡格雷75mg/天应至少使用1个月，最好持续1年。 所有置入DES的PCI患者，氯吡格雷75mg/天应至少持续使用12个月。,对接受直接PCI的患者，建议联合使用阿司匹林与氯吡格雷，氯吡格雷的初始剂量至少为300 mg(1B)，继之75 mg/d口服，置入裸金属支架者至少服用4周，药物洗脱支架者不应短于12个月 ACCP8,对于行支架置入术同时存在维生素K拮抗剂(VKA)应用强适应证的患者，如合并心房颤动、机械瓣置换术后或其他适应证需长期口服VKA者，建议应用三联抗栓治疗(2C)；建议置入裸金属支架者应用氯吡格雷4周，置入药物洗脱支架者应用氯吡格雷1年(2C)。,2007年ESC NSTE-ACS指南对氯吡格雷的推荐,I IIa IIb III,所有患者立即给予300mg负荷剂量氯吡格雷，再以每天75mg维持剂量治疗。 除非有极高出血风险，否则应维持使用12个月 阿司匹林禁忌，改用氯吡格雷 考虑进行介入或PCI治疗的患者，可采用600mg负荷剂量以更快达到抑制血小板功能,B,A,A,2007年AHA/ACC NSTE-ACS 指南对氯吡格雷的建议,I IIa IIb III,A,A,如对阿司匹林过敏或胃肠道不耐受，应服用氯吡格雷（负荷剂量300600mg，维持剂量75mg/天） 采用介入治疗的患者在冠脉造影诊断之前应在阿司匹林的基础上联合使用氯吡格雷（负荷剂量300600mg，维持剂量75mg/天）或静脉GP IIb/IIIa受体抑制剂。,噻氯匹定推荐级别降低,ACCP 对于支架置入术后患者，建议氯吡格雷（1A）或噻氯匹定（2B）优于西洛他唑。推荐氯吡格雷优于噻氯匹定（IA）,ACCP-7 对于支架置入术后患者，建议噻氯匹定（1B）或氯吡格雷（1C）优于西洛他唑,ACCP-8,ACCP-7,介入术后的药物应用,术后血凝用药 对于有血栓的病变急性冠脉综合征糖尿病小血管病变静脉旁路移植血管病变介入治疗中发生慢血流或无再流现象者可使用使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂. 除上述情况外对于左主干长支架多支架弥漫病变小血管可以给予低分子肝素皮下注射3-5天.以降低早期或亚急性起期血栓形成.,指南更新的内容和依据 -抗凝药物不宜交叉,ACC/AHA指南对于抗凝交叉的建议 从PCI前到整个PCI治疗过程中应维持一致的抗凝用药 ESC指南对于抗凝交叉的建议 无论应用哪种抗凝药物，在PCI治疗过程中应维持初始用药， 使用磺达肝癸钠者，可加用标准剂量的UFH（50-100IU/kg，静推）,肾功能不全患者使用LMWH需注意蓄积效应,普通肝素清除途径： 大分子片断有更多的负电荷，主要通过网状内皮系统清除 肾脏清除 LMWH主要通过肾脏清除，分子量越小，越依赖肾脏清楚 肾功能不全时，GFR导致LMWH不易被清除，在体内产生“蓄积效应” “蓄积效应”引发LMWH的安全性问题,Wendy Lim, et al. Thrombosis Research 2005 Wendy Lim, et al. Thrombosis Research 2006; 118: 409-416,介入术后的药物应用,抗心肌缺血用药 硝酸盐类药物: 不要认为放支架后不需要 - 受体阻滞剂 钙离子拮抗剂,中国医学科学院 中国协和医科大学 阜外心血管病医院 冠心病诊疗中心,介入术后的药物应用,介入术后一过性高血压的药物 高血压患者的出血并发症较无高血压多见 血压高状态经过含化硝酸甘油或/和硝苯地平不能下降,可选择硝普钠或压宁定.止血压迫时间要长于无高血压患者,避免局部出血并发症的发生,但血压不要降太低,避免迷走反射. 及时调整口服降压药物.,中国医学科学院 中国协和医科大学 阜外心血管病医院 冠心病诊疗中心,介入术后的药物应用,控制危险因素-高血压 使血压控制在140/90 mm Hg以下。对于糖尿病或慢性肾脏疾病的患者，血压应控制在130/80 mm Hg以下。 首选阻滞剂和/或ACE/ARB抑制剂，如果仍未达标，可加用钙离子拮抗剂,或考虑加用噻嗪类利尿剂。,中国医学科学院 中国协和医科大学 阜外心血管病医院 冠心病诊疗中心,介入术后的药物应用,控制危险因素-高脂血症 PCI术后患者血脂治疗的目标是低密度脂蛋白（LDL-C）水平应低于100 mg/dL，高危患者应该低于70 mg/dL。控制TG水平。首先降低LDL-C治疗后，加用烟酸或非诺贝特控制TG水平。 在TG水平达标后，继续他汀降LDL-C治疗。,中国医学科学院 中国协和医科大学 阜外心血管病医院 冠心病诊疗中心,介入术后的药物应用,调脂药物 临床研究证实，CAD患者即或接受完全性血运重建，其心血管事件发生率仍高于正常人，积极调脂抗栓治疗可明显减少其心血管事件的发生。 他汀类药物是PCI术后调脂治疗的首选药物。诸多的大规模临床试验表明，他汀类药物在一级、二级预防研究中可明显降低患者心血管事件的发病率与病死率。,Liao JK. Am J Cardiol. 2005;96(suppl 1):24F-33F., 血小板活化, 血凝, 内皮祖细胞数目, 胶原的作用, 金属基质蛋白酶, AT1 受体, 血管平滑肌细胞增殖, 内皮素, 巨噬细胞, 炎症, 免疫调节, 内皮功能, 活性氧, NO 生物活性,研究表明他汀具有多效性作用,他汀类药物,介入术后的药物应用,调脂药物 H-ARE研究证实,氟伐他汀能降低PCI后病死率和心肌梗塞死的发生率，术前2-4周，氟伐他汀40mg，2次/日，随访40周氟伐他汀能明显降低总死亡率和心肌梗死发生率。 AVERT研究证明，他汀类药物能对PCI术后患者提供有效的保护，减少严重的心脏不良事件的发生，提高患者术后生存率。,介入术后的药物应用,调脂药物降脂之外的作用 抗炎作用：他汀类药物影响炎症过程，治疗的益处超过介