发展障碍儿童之职能治疗课件

發展障礙兒童之職能治療,桃園榮民醫院 王三平 台灣省職能治療師公會監事 台北護理學院長期照護研究所碩士班 桃園縣特殊教育學生鑑定及就業輔導委員會,第一章 發展障礙兒童簡介,發展遲緩兒童的定義,未滿六歲的小孩在生長與成熟的過程中，有發展速率緩慢或順序異常的現象。 通常發展遲緩兒童表現在動作發展、 肌肉張力、動作平衡、 感官知覺、溝通表達、認知社會適應、心理、情緒等方面有全面或部分的領域成熟 速度延後、 順序異常的情形，或上述各方面發展預期有成熟速度延後、順序異常的情形者，均可稱為發展遲緩兒童,學校中常見發展障礙兒童種類,腦性麻痺 先天性腦異常發展，或出生前、中、後腦受非進行性的傷害，而影響未成熟腦部的發展，造成以動作為主的缺失，一合併其他問題：如語言、視聽覺等,學校中常見發展障礙兒童種類,智能不足 通常案個別智力測驗結果分成四個等級 1.輕度：IQ5055至70間，約佔85%此稱 為可教育的智能不足 2.中度：IQ3540至5055間，約佔10%此 稱為可訓練的智能不足 3.重度：IQ2025至3540間，約佔3% 4.極度：IQ2025以下，約佔12%,學校中常見發展障礙兒童種類,自閉症 主要發展障礙層面 1.社會互動上質的障礙 如：漠不關心、人際關係障礙 2. 與他人之語言、非語言溝通以及想像活動方面質的障礙 如：不看別人眼睛、語言發展障礙 3.與同年齡的兒童相比，已有的活動和興趣的項目很有限 如：反覆刻板地做同樣動作,學校中常見發展障礙兒童種類,自閉症 主要發展障礙層面 4.認知障礙：模仿他人並非完全了解辭彙意義 5.知覺障礙：感覺遲鈍、流血不止 6.感覺統合異常：不懼危險,學校中常見發展障礙兒童種類,注意力欠缺過動障礙 主要發展障礙在三各層面 1.注意力集中時間短暫 2.衝動控制能力差 3.過動 這些行為障礙要持續六個月以上，發病年齡在七歲以前,學校中常見發展障礙兒童種類,感覺統合異常 1.對於觸覺、視覺、聽覺等刺激有過度敏感 2.對於感覺刺激敏感度過低 3.活動量不尋常地高、或低 4.身體協調障礙 5.行為組織能力差 6.語言、動作發展遲緩，或學業成績落後 7.自我形象差,學校中常見發展障礙兒童種類,小兒麻痺 此為神經肌肉障礙，受傷於脊椎，動作障礙 但智力正常 脊椎損傷 截肢 其他，如：情緒障礙,情緒定義,個體受到刺激所引起的生理上的激動狀態 由大腦皮質來調節內分泌和自主神經系統而產生外界可看的現象，如：臉紅脖子粗 內發性：心理作用 刺激 外界性：外來刺激,情緒障礙定義,IDEA 97 (Individuals with Disabilities Act) 長時間出現以下一種或多種特徵，且對小孩子教育出現不利影響 a.無法學習的原因無法以智力、感覺及其 他健康因子解釋 b.無法與同儕及老師建立或維持良好人際 關係 c.在正常情況下，有不適當的行為或感受 d.通常是不快樂或憂鬱的心情 e.有發展出生理症狀傾向與害怕和人、學校有關,情緒障礙定義,2. 此定義包含精神分裂症等精神疾患 不包含社會適應不良的小孩 Mood？ Affect ？,影響日常生活的內在感覺、情緒 持續一段長時間,外在表情、情感 短時間表現,國外處理情緒障礙兒童文獻驗證,Robert Wood Johnson 1988指出職能治療師處理特殊教育個案大多是生理障礙或智能不足兒童 Powell 1994調查密西根136位職能治療師，15%處理過心理社會問題的學生 治療重點：書寫、感覺異常、粗細動作技巧與各項知覺技巧，易忽略心理社會障礙的學生,國外處理情緒障礙兒童文獻驗證,Perceptions regarding school-based occupational therapy for children with emotional disturbances Karin (2003) ,AJOT vol57 , 337-341 方法：問卷型全國調查982位職能治療師 16個有關處理情緒障礙兒童項目 Lickert scale 5 分法,國外處理情緒障礙兒童文獻驗證,結果： 10.9% 治療師處理過心理社會問題的學生,如何鑑定情緒障礙兒童,行為與年齡的關係 異常行為出現頻率 對日常生活的影響程度 觀察孩子是否有其他相關併發症,兒童常見心理問題,一般性問題：口吃、尿床、逃學、不吃飯、 說謊、好動等 特殊性問題：自閉症、適應障礙、癲癇、 兒童期精神分裂症,兒童常見心理問題種類,自閉症 過動兒 恐懼症 可能原因：交友、上學及課業、 不熟悉環境 口吃 可能原因：遺傳、心因性口吃、管教過於 嚴厲、兒童本身較敏感,兒童常見心理問題種類,夜尿症 強迫性行為 可能原因：1.面對強大焦慮時 2.執著二種不同觀念造成心理衝突 攻擊行為 反抗我不要 孩子的反抗是自我肯定與自我保護的一種綜合體,發展障礙兒童心理歷程,否認、孤立 生氣爲什麼是我？ 討價還價 憂鬱、罪惡感 接受,如何處理情緒障礙兒童原則,預防重於治療：傾聽、不過度爭論 改善管教方法：不要用嚴苛、命令、打罵 方式、管教態度一致 改善學校及家庭環境：提供溫暖、接納、 關懷環境 善用增強鼓勵方法：當沒攻擊行為時，應 予以鼓勵 攻擊性過度強烈時，宜帶往醫院診治,第二章 職能治療,職能治療哲學基礎,一、 信念belief 職能活動occupation是人類的內建機制的一部份，從事職能活動，可以預防或矯治功能缺失，促進調適，調高生活品質。 調適adaptation的目的是為從事職能活動。且是一個終身進行的過程。 職能治療的目標是促進個人的調適及職能活動的能力，以調高個人的生活品質。讓每個人能夠過一個有意義、有產能、有愉悅、有愛、安全、有支持、舒適的生活,兒童職能治療之理論架構,神經動作發展理論 感覺統合治療理論 視覺認知發展理論 生物力學訓練理論 姿勢擺位設計理論 日常生活訓練理論 支架輔具設計製作理論,兒童職能治療之理論架構,代償性復健理論 壓力應變處理理論 社會人際互動處理架構 遊戲治療理論,職能治療的原則,一、 功能導向強調職能表現而非職能元素 調適而非治癒 二、 以個案為中心【Client-centered】考量 協助個案找出對他有意義及符合社會角色職能的活動 三、 分析並了解個案生活功能受限的原因 協助個案於實際環境中，其活動執行障礙的原因，並適時地修正，如下所示： 個案 活動 環境 四、 以解決問題為導向,職能治療關心的範圍,職能治療之專業信念,整體性看問題處理問題 相信工作是生活的跟本 是存在的價值 是進步的動力,兒童之”工作”：0-6 歲,生活自理 遊戲 上學活動 環境探索 同儕人際互動之學習,治療性活動 輔具之應用及環境之改變 工作方法之改變,職能治療服務之基礎方法,學習相關能力之評估與建議(IFSP, IEP) 三歲以上進班學習之幼兒 選擇適當之學習姿勢 選擇適當之學習輔具 協助老師簡化教材或改變教材及教法 協助老師瞭解學生之優缺點,發展障礙早期療育職能治療,.促進動作發展活動 反射之整合 高張力之控制 正常張力之誘發 動作之控制與協調訓練 精細動作之發展 手眼協調活動 雙手協調活動 視覺動作整合活動,發展障礙早期療育職能治療,.促進感覺整合發展活動 (IFSP) 增進感覺輸入之活動 促進感覺調節整合之活動 促進感覺分辨之活動 生活自理訓練 (IFSP, IEP) 方法之教導與訓練 輔具之應用 無障礙之生活環境,口腔動作暨吞嚥能力之訓練活動,口腔期- 嘴唇畢合、舌頭吸允側轉及後送、 牙齒咬食及咀嚼、 感覺敏感或遲鈍之整合 吞嚥期- 自主性吞嚥(voluntary swallowing) 協調不好、 吞嚥相關動作無力、 感覺性之吞嚥反射問題,張力過強 觸覺敏感,咬合訓練,遊戲能力誘發 (IFSP, IEP)- 與特教老師合作 建議選擇符合發展性之玩具 特殊玩具改裝 評估及建議幼兒適當之遊戲姿勢 教導家長如何跟幼兒玩 協助家長安排幼兒遊戲之時段,姿勢擺位 水銀開關控制玩具,抗張力之姿勢控制及擺位,不同電腦介面之學習,感覺統合訓練活動,觸覺活動 前庭覺活動 本體覺活動 促進兩側統合及手眼協調活動 改善手協調性及手肌力活動 促進動作計劃發展活動,常見課程學習相關問題,課本字太小看不清楚大字課本或影印單張 翻書有困難 書頁增厚或翻書棒 桌子離眼睛太遠 斜坡書架 握筆困難握筆器、電腦取代、錄音取代 筆易掉繩子綁住、桌面凹槽 寫字太輕或太重適當的筆或桌墊 字太大適合的本子大格子或條紋簿,常見課程學習相關問題,操作課有困難輔具或替代課程 assistance devices 體育課有困難替代課程 實驗課有困難強調理解 考試寫字及計算有困難口試、選擇題或 電腦命題 表達有困難溝通器、代為表達,如何協助學校發展障礙兒童,尋求適當醫療協助，得到更多治療與復健 幫助孩子有適當的心理準備 鼓勵孩子多與一般健全小孩交往 不要給與孩子特殊待遇 協助發展孩子潛能，不剝奪學習機會 幫助孩子處理跟別人互動反應,愛是同理不是同情,問題之轉介及資源取得,各校之輔導室或特教中心 各縣市之特教資源中心 各校或各縣市之生活輔導員 各縣市配合之相關專業人員轉介 衛生署及社會團體機構附設之輔具中心 建議家長帶至相關科別骨科、復健科就診並建議轉告老師,謝謝聆聽,第五章 变态心理学,第一节 变态心理的一般概念,一、概念 指人的感知、思维、情感、智能、判断、行为、记忆及人格等心理过程和个性特征发生异常。 二、正常与异常心理的判断标准 内省经验标准 指患者的主观体验，感到焦虑、抑郁、紧张、恐惧或难以言表的不适感，或自觉不能适当地控制自己的行为。 观察者根据自己的经验来判断被观察者的心理是否正常，这种判断标准有很大的主观性，只有观察者接受专业训练并进行临床实践，才能比较准确地识别心理障碍。,统计学标准 根据对心理特征进行测量的统计学结果，以心理特征偏离均数值的程度来判断一个人的心理是否正常。 医学标准 认为心理障碍患者的脑部应存在病理过程，以找到病理解剖或病理生理变化依据。 社会适应标准 这一标准根据人的行为是否与该行为的社会常模相接近来判断。,三、变态心理发生的原因 生物学因素 遗传素质 生化改变 躯体疾病 药物影响 心理因素 精神动力学派的观点 行为问题和心理障碍是潜意识中压抑的矛盾冲突的表征。 行为主义观点 变态心理是对环境刺激形成的条件反射，强化在其中起着重要的作用，不适当行为是错误学习 和不适当条件联系的结果。 人本主义观点 人是不断成长和发展的，人的自我实现的固有倾向是人的基本需要和行为动力，一旦自我实现的过程受阻，人就会发生心理障碍。 (三)社会因素 社会因素包括政治、经济、文化、教育、宗教、伦理道德、风俗习惯、生态环境和家庭、人际关 系等诸多方面，不同历史阶段有其不同的特点。现代社会中与变态心理的发生关系密切的社 会因素有以下一些方面：随着人口增长和科学的发展，越来越多的人居住在人口密集的都 市，城市规模越来越大，引起噪声、空气和水源的污染，交通堵塞，住房紧张，加上生活节奏加 快，竞争激烈，人际关系矛盾增多，这些都使人容易焦虑紧张，进而引发心理障碍。人类寿命 延长使社会老龄化问题日趋严重，老年人常因子女忙于工作无暇照顾陪伴而感到孤独寂寞，容 易出现抑郁。交通的便捷和人员流通的增多使更多的人可以到外面的天地闯荡，因离家的 孤单寂寞，对新环境的不适应，或文化冲突导致的心理问题也随之增多。,社会因素 包括政治、经济、文化、教育、宗教、伦理道德、风俗习惯、生态环境和家庭、人际关系等诸多方面，不同历史阶段有其不同的特点。 工业化：科学发展、人口增长、人口密集增加、污染、交通堵塞、住房紧张、生活节奏加快、竞争激烈、人际关系矛盾增多。 老龄化：老年人常因子女忙于工作无暇照顾陪伴而感到孤独寂寞，容易出现抑郁。 交通的便捷和人员流通的增多使更多的人可以到外面的天地闯荡，因离家的孤单寂寞，对新环境的不适应，或文化冲突导致的心理问题也随之增多。,四、变态心理的分类 CCMD3将精神障碍分为： 器质性精神障碍 精神活性物质或非成瘾物质所致精神障碍 精神分裂症(分裂症)和其他精神病性障碍 心境障碍(情感性精神障碍) 癔症、应激相关障碍、神经症 心理因素相关生理障碍 人格障碍、习惯与冲动控制障碍、性心理障碍 精神发育迟滞与童年和少年心理发育障碍 童年和少年期的多动障碍、品行障碍、情绪障碍 其他精神障碍和心理卫生情况,第二节 精神病性障碍,精神病性障碍是指由于器质性或功能性损害导致自我检验和现实检验能力丧失、人格全面受损及工作、学习能力丧失的一组心理障碍。,一、精神病性症状 幻觉：是一种虚幻的知觉，在客观现实中并不存在某种事物的情况下，患者却感知到它的存在。 幻听 幻视 幻嗅 幻味 幻触 内感受性幻觉。,妄想：是一种在病理基础上产生的歪曲的信念、病态的推理和判断，它虽然不符合客观现实，也不符合所受教育水平，但患者对此深信不疑，无法说服，也不能以亲身体验和经历加以纠正。 关系妄想 被害妄想 影响妄想 内心被揭露感 夸大妄想 罪恶妄想 疑病妄想 嫉妒妄想 钟情妄想,自知力：指患者对其精神病状态的认识能力，即能否察觉和识辨自己精神状态是否正常，能否指出自己既往和现在的表现哪些属于病态。 兴奋状态：指整个精神活动的增强，患者有言语、动作、行为的明显增多。因疾病性质不同表现各异，有的以情感失调为中心，伴言语和活动增多，也有的以动作行为的异常为主。因病因不同分为躁狂性、青春性、紧张性、器质性兴奋。 木僵状态：指患者精神活动的全面抑制，轻者言语、动作、行为显著减少、缓慢，严重的运动完全抑制，缄默不语，不吃不动，保持一个固定的姿态僵住不动，可根据其原因分为紧张性、心因性、抑郁性、器质性木僵。,意识障碍 对周围环境的意识障碍：指对周围环境感知的清晰度降低，意识范围变窄或在此基础上意识内容发生变化。患者不能清晰地感知周围事物，或只能感知到与自己的心理应激有关的事物，或感知到一些令人恐惧的幻觉。 自我意识障碍：指对自身的独特存在、精神活动的自我支配及与其他人或事物的界限的认识发生障碍。患者感受到自我的不真实，或以其他人或动物的个性特征和内心体验进行活动。,二、常见的精神病性障碍 精神分裂症 以基本个性改变，思维、情感、行为的分裂，精神活动与环境的不协调为主要特征的一类最常见的精神病，临床表现主要为情感淡漠、思维破裂、脱离现实。 本病的病因尚未阐明。多在青壮年起病，病程迁延，缓慢进展，有发展为精神衰退的可能。 偏执性精神病 临床表现为不可动摇的、固定的系统性妄想，慢性演进，呈不易缓解的持久性，多见被害妄想或嫉妒妄想。 意识清楚，智能良好，且妄想具有逻辑性、高度系统化的特点，而他们对这些妄想的情绪反应也是恰当的。患者对妄想对象可能施行暴力伤害。 病程持久，既不会完全缓解，也不会发生严重的精神衰退。,反应性精神病 指一组由严重或持久的精神创伤所引起的精神障碍。发病原因和临床表现与应激源密切相关，并伴有相应的情感体验，容易被人所理解。经过恰当治疗，预后良好。病情恢复后，精神状态正常，无人格方面的缺损。 器质性精神病 指由脑部疾患或脑以外的躯体疾患引起的精神障碍。 临床表现除精神病性症状外，常有意识模糊、遗忘及痴呆。 需根据病史、体格检查和实验室检查与功能性精神病相鉴别。,三、精神病性障碍的处理 抗精神病药物 酚噻嗪类：氯丙嗪、奋乃静、氟奋乃静、三氟拉嗪等。 丁酰苯类：氟哌啶醇等。 非典型抗精神病药 氯氮平、维思通、奥氮平等。 心理治疗 家庭心理教育,第三节 抑郁性障碍,定义：是以显著而持久的心境低落为主要特征的一组疾病。临床上主要表现为情感低落，伴有相应的认知和行为改变，包括抑郁发作和持续性心境障碍。常有复发倾向。 流行学 欧美国家抑郁症的终生患病率为1220。 WHO(1993)组织的多中心全球合作研究发现，在综合性医院就诊的心理障碍者中，抑郁症和心境障碍者达125。 我国心境障碍的终生患病率为083%o。,一、病因 病因至今尚未完全阐明。 遗传因素： 生化改变 童年经验 应激,二、临床表现 抑郁症 抑郁心境、悲观、兴趣下降、精力不足 思维迟缓、思维内容消极悲观、贬低自己、内疚、自责、自杀观念。 精神运动性迟缓 躯体症状 睡眠障碍，特征是早醒。 食欲和性欲减退 体重下降 少数病例可表现为食欲增强 体重增加 心悸、胸闷、头痛、腹痛、便秘、月经紊乱、腰酸背痛等。 症状有明显的晨重夜轻的节律改变。,心境恶劣障碍 以持久的心境低落状态为主的轻度抑郁，从不出现躁狂，常伴有焦虑、躯体不适感和睡眠障碍，不伴有明显的精神运动性抑制或精神病性症状，生活能力不受严重影响，有求治欲望。 病程常持续2年以上，多无长时间的缓解，如有缓解，一般不超过2个月。 常伴有焦虑症状 躯体主诉也较常见 睡眠障碍：人睡困难、多梦、睡眠浅，少有早醒。 头痛、背痛、四肢痛、胃部不适、腹泻、便秘等。,三、诊断和鉴别诊断 诊断依据 抑郁症 心境低落、兴趣缺乏或无愉快感持续两周以上，伴明显的精力减退、精神运动性抑制、自我评价过低，且有早醒、食欲和性欲下降，体重减轻及消极自杀言行等表现进行诊断。 心境恶劣 持久的轻至中度抑郁为主要临床症状 病程2年以上 伴有兴趣减退、自觉疲乏无力、自我评价过低、对前途悲观失望、有自杀念头、自觉病情严重、常主 动求治等症状中存在3项。,四、治疗 药物治疗 SSRI类 氟西汀 帕罗西汀 氟伏沙明 心理治疗 认知行为疗法 精神分析 患者中心疗法,第四节 神经症性障碍,神经症是一组精神障碍的总称，根据突出症状，可分为多种类型，患者有多种躯体或精神上的不适感，自觉痛苦但经检查缺乏可以解释的客观病理改变，无持久的精神病性症状，现实检验能力未受损害，行为保持在社会规范允许的范围，有自知力，求治心切。起病多与素质、人格特征或精神应激有关；病程多迁延，进人中年后症状常常缓解。,一、焦虑性神经症 焦虑 是一种能感觉到的、可怕的、受威胁的体验，可使人感到束手无策。 现实焦虑：是对现实存在的威胁、灾难和危险情况所表现出的焦虑，一般反应有惊慌、躲避和恐惧，或是愤怒与攻击。 生存焦虑：来源于生物进化过程中与自然相关的人类生存的普遍性经验，如婴儿失去母爱会产生焦虑。 神经症性焦虑：产生于内心深处无法克服的冲突体验。,焦虑症的临床表现 惊恐障碍 反复发作的严重焦虑状态，有濒死感、窒息感或失控感，以及严重的自主神经功能紊乱症状。 发作时间一般在520分钟，很少超过1小时，可自行缓解。 常因担心再发而出现继发性焦虑，又害怕发作时得不到帮助而主动回避单 独出门，不愿到人多热闹的场所，若外出定要人陪伴，即合并广场恐怖症。 广泛性焦虑症 广泛和持续的焦虑 对未来可能发生的、难以预料的某种危险或不幸事件的持续担心，患者终日心烦意乱、忧心忡忡，好像不幸即将降临在自己或亲人头上。 坐立不安，来回走动，搓手顿足，面容紧张，眉头紧锁，可见眼睑、面肌或手指震颤，肌肉紧张，有时疼痛抽动，经常感到疲乏。 常见心悸、气促、呼吸不畅、头昏头晕、多汗、口干、面部发红或苍白、胃肠不适或尿频。 过分警惕、对外界刺激易出现惊跳反应，难以入睡，噩梦易惊，易激惹。,治疗 药物治疗 苯二氮卓类 SSRI类 心理治疗 精神分析 认知行为治疗 集体治疗,二、恐怖性焦虑障碍 以对某特殊物体、活动或情境产生持续的、不合理的恐惧为特征的神经症性障碍，有回避行为。 临床表现 对某种客体或情境的强烈恐惧。 伴有明显的自主神经功能亢进症状。 对恐惧的客体和情境极力回避。 患者明知这种恐惧是过分的或不必要的，但无法控制。 分型 广场恐怖症：指对公共场所或空旷地方的恐怖，担心在上述场所会昏倒或失去控制，表现为在特定场合，如人多拥挤、封闭场所等认为难以立即逃到安全地方的情境下，出现恐惧不安，甚至是惊恐发作，伴有回避行为，常立即从恐怖情境中逃走。,社交恐怖症：主要表现为对人际交往感到紧张和害怕，害怕被人审视，担心自己当众出丑，在社交场合出现紧张焦虑、脸红、出汗、心慌、震颤、恶心等症状，因而回避社交，多数患者有自卑感和害怕别人议论自己。 特殊恐怖症：指对某些特殊物体或情境的恐惧，例如接近某些动物、登高、雷电、黑暗、锐器、外伤或出血等。患者在接触特殊恐怖对象和情境时，感到紧张恐惧，甚至出现惊恐发作，可伴有自主神经功能亢进的症状，常有回避行为。,治疗 药物治疗 苯二氮卓类 SSRI类 心理治疗 精神分析 认知行为治疗 集体治疗 行为治疗,三、强迫症 以不能为主观意志所控制的反复出现的观念意向和行为为临床特征的一组心理障碍。患者体验到这些观念或冲动来源于自己，但又违背自己的意愿，故极力地抵抗和排斥，但终究无法摆脱和控制，这种尖锐的冲突使患者焦虑和痛苦。 临床表现 强迫观念：反复持久而无法摆脱的观念、思想、印象及冲动念头。 强迫怀疑：反复怀疑自己的言行是否正确，明知没有必要又无法控制。怀疑内容多为个人生活细节，担心是否安全。如担心自己是否将门窗锁好、是否将电视机关好、是否将 煤气关好等等。,强迫回忆：对过去做过的事、说过的话反反复复地回忆，惟恐做错或说错，有的毫无目的性，对过去的经历反复回忆，或是读过的某段文字、听过的某个歌曲片段反复在脑海萦绕，为无法摆脱而苦恼。 (3)强迫性穷思竭虑：对日常生活中遇到的事情或一些自然现象寻根究底，反复思索，明知没有现实意义，但不能控制。如反复思索为什么1+1=2? 为什么天是蓝的?有时达到穷思竭虑的程度，以至大脑极度疲劳仍不能停止。 强迫联想：当患者看到或听到某一事物或字句时，就出现与之有关的联想。如有患者看到前面的汽车里有人向窗外吐了一口痰，马上联想到这个人是否患有艾滋病，病毒会不会随灰尘钻到自己的嘴里，使自己也感染上艾滋病，万一感染了怎么办等等。,强迫性对立思维：患者常出现与自己意愿相反的念头。如一位非常疼爱自己新生婴儿的母亲把孩子抱到窗口时，产生要把孩子扔出窗外的想法，这种可怕的想法使她恐惧不已，甚至不敢抱自己的孩子。这是一种强迫冲动。 魔术性思维：认为自己只要想到什么事情，这件事情就一定会发生。如想到某位亲人不久将死，就好像亲人真的会死似的，明知毫无根据，仍惶惶不可终日。,强迫行为：是一种重复的无意义的行为，继发于强迫观念或欲望，可能意在消灾灭祸或防范未然，患者感到非做不可，做后片刻能消除紧张，但稍后又不舒服，须重复再做。 强迫洁癖：常见强迫洗手、强迫洗衣等，每天花在洗手洗衣上的时间长达数小时，洗得双手皲裂、流血，身体精疲力竭仍不能停止。 强迫检查：常继发于强迫怀疑之后。反复检查门窗、电视、煤气等是否关好，检查次数常为一般人的许多倍，甚至为此耽误上班或约会。 强迫记数：有的患者常不可控制地去数楼梯级数或街上电线杆的数目等，如发现中间有漏记，必须回头重数。 强迫性仪式动作：患者有一些固定的重复性动作等，在他人看来是不合理甚至荒谬可笑的，但可以减轻患者的紧张不安。如就寝前必须从右边上床，必须按固定顺序宽衣，衣物摆放在固定的位置等，程序若有不符就得重做，否则内心紧张不安。,治疗 药物治疗 氯丙眯嗪 SSRI类 苯二氮卓类 心理治疗 行为疗法 精神分析,四、躯体形式障碍 患者反复陈述躯体症状，不断要求给予医学检查，无视反复检查的阴性结果，不能接受医生关于其症状并无器质性基础的再三保证。或患者虽同时存在某种躯体障碍，其所患躯体障碍不能解释症状的性质、程度或患者的痛苦与先占观念。即使症状的出现和持续与不愉快的生活事件、困难或冲突密切相关，或存在明显的抑郁和焦虑，患者都拒绝探讨心理病因的可能性。,病因和发病机制 躯体形式障碍的发病被认为是遗传易感素质和环境因素中的生活事件共同作用的结果。 潜意识获益机制 躯体症状为患者提供了变相的发泄、缓解情绪冲突和承担角色、回避责任、得到关心的机会，满足了患者潜意识中的获益愿望。 述情障碍：患者缺乏感受情绪体验和言语表达的能力，其情绪体验没有向上传达到大脑皮质，并通过语言符号表达出来，而通过自主神经通路形成所谓“器官语言”。 心理生理反应：认为情绪紧张时的生理反应，如神经内分泌、自主神经变化导致的血管舒缩功能、内脏器官系统、肌肉张力等改变，被患者感受为躯体症状。,认知作用：神经质的人格特征及不良心境影响认知过程，使其对躯体信息的感觉增强，并用躯体疾病进行解释，引发与疾病有关的联想和记忆，从而形成对本人健康的负性评价。 社会文化因素：在一些特定的社会文化中，负性情绪被看成是无能、耻辱的表现，或是无关紧要、不需引起重视的，而躯体不适主诉则是“合法的”，可引起同情的途径，这就使得患者否认甚至不能感受自己的情绪体验，而选择性地关注自己的躯体不适。 神经心理机制：有人发现躯体形式障碍患者存在脑干网状结构的唤醒和注意机制的改变，这种改变与躯体形式障碍何为原发、何为继发，往往根据原发症状进行诊断。,临床表现 躯体化障碍：表现为多样反复的、经常变化的躯体不适主诉。症状涉及身体的任何部分或器官，各种医学检查不能证实有任何器质性病变足以解释躯体症状，常导致反复就医和明显的社会功能障碍，常伴有焦虑、抑郁情绪。多在30岁以前发病，病程至少2年以上，女性多见。 疼痛：头、颈、胸、腹、四肢，部位不定，一般不强烈。 胃肠道症状：嗳气、反酸、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便泌、腹泻等或对某些食物特别不适。 泌尿生殖系统：尿频、排尿困难、生殖器或其周围不适感；性冷淡、勃起或射精障碍；月经紊乱、经血过多；阴道分泌物异常。 呼吸循环系统：气短、胸闷、心悸。 假性神经系统：共济失调、肢体瘫痪或无力、吞咽困难或咽部梗阻感、失明、失聪、皮肤感觉缺失、抽搐。,疑病症：主要表现为担心或相信自己患有某种严重的躯体疾病，其关注程度与实际健康情况很部相称。病人因为这种症状而反复就医，各种医学检查阴性的结论和医生的解释不能消除病人的顾虑。有的病人患有某些躯体疾病，但不能解释患者所述症状的性质、程度或病人的痛苦与优势观念。多数病人伴抑郁情绪。对身体畸形的疑虑或先占观念也属本症。 疑病性不适感，常伴焦虑和抑郁。 疑病观念突出，躯体不适或心境变化不显著。 怀疑的疾病可以失模糊或广泛的，也可失单一的具体的，但未达到妄想程度。多数知道自己患病证据不充分，需要反复检查。,躯体形式的自主神经功能失调 指受自主神经支配的器官或系统的功能障碍，常见于心血管、呼吸道和胃肠道系统，可表现为自主神经兴奋的症状或非特异性的主观不适。各种检查并未发现相应的器质性改变。主要包括过去称为“心脏性神经症”、“胃肠神经症”、“心因性咳嗽和过度换气”、“心因性尿频等障碍。 持续的躯体形式的疼痛障碍 指持久、严重、令人痛苦的不能用生理过程或躯体障碍解释的疼痛，心理社会因素是疼痛发生的主要原因。 病程持续6个月以上。 多见女性 年龄多以3050为多。 以疼痛反复就医 伴有焦虑抑郁,治疗 一般治疗：尽可能减轻过重的负担，调整生活方式，包括规律进餐，保证足够的睡眠，进行行之有效的体育锻炼等。一般不需照顾、休假或疗养。 心理治疗 支持性心理治疗 精神分析 认知治疗 行为疗法：放松疗法 生物反馈治疗 药物治疗 抗焦虑 抗抑郁 其他治疗：音乐治疗、针刺、中药等治疗方法。,五、分离(转换)性障碍 定义： 分离(转换)性障碍是由心理因素引起的、没有器质性病变基础的躯体症状和某些精神症状。 分离是指内心冲突导致自我身份的认知与过去经历和当今环境完全或部分不相符合。 转换是受压抑的心理冲突向躯体症状的转变，转换反应的心身症状常有突出的象征性，具有疾病获益的目的。 病因 人格特征 情感丰富但肤浅 自我中心 高度的暗示及自我暗示 丰富的幻想 精神刺激或应激因素 社会文化因素如风俗习惯、特定的种族、宗教信仰、文化背景等，对本症的发生与发作形式也有一定的影响。,临床表现 分离性障碍 意识障碍：对周围环境和自我身份的认知部分或完全不符。 意识范围狭窄、朦胧状态或昏睡、癔病性木僵、神游。 自我意识问题：身份障碍，包括交替人格、双重人格、多重人格。 情绪暴发：往往在受刺激后突然发作，表现为哭笑无常、乱说乱唱或大声喊叫，其内容多反映患者内心的不满和委屈，可伴有手舞足蹈、戏剧样表现，甚至撕衣毁物、碰墙撞壁。往往伴有轻度意识障碍，发作后不能完整回忆。 遗忘症：在精神创伤后出现记忆缺失，常常是与创伤有关的一段时间的记忆。 假性痴呆：患者对简单的问题总是给予近似但错误的回答，如“1+2=5”，给人故意做作的印象，又称Ganser综合症。,转换性障碍 痉挛发作：在精神刺激或暗示时发生，表现为缓慢倒地，呼之不应，全身僵直，肢体抖动，或呈角弓反张姿势。发作时表情痛苦，可伴有哭叫。 肢体瘫痪：可表现为单瘫、偏瘫、截瘫、四肢瘫痪，常以关节为界，不符合神经解剖特点，有时伴肌张力增强、呈某种固定姿势，被动运动时有明显抵抗。病程持续时间长可出现废用性萎缩。 缄默症、失言症 不用言语而用书写或手势进行交谈称缄默症，想说话但发不出声音，或只能发出轻微含糊的声音，称为失言症。 皮肤感觉障碍：可表现为感觉过敏、感觉缺失或感觉异常。感觉过敏指对一般的声、光刺激感到难以忍受，轻微触摸即可引起剧烈疼痛；感觉缺失常不符合神经分布特点；感觉异常指有咽部梗阻或异物感，头部紧箍感、沉重感等。 视、听觉障碍。视觉