冠状动脉造影检查讲稿周波课件

冠状动脉造影检查,桂林市人民医院干部病房 周 波,冠状动脉造影术,冠状动脉造影术是利用导管对冠状动脉解剖进行放射影像学检查的一种介入性诊断技术。其目的在于检查冠状动脉血管树的全部分支，了解其解剖的详细情况，包括冠状动脉起源和分布的变异、解剖和功能的异常以及冠状动脉间和冠状动脉内的侧支交通情况，从而为冠心病诊断提供可靠的解剖和功能信息，为介入治疗或冠状动脉搭桥术方案的选择奠定科学依据。,冠状动脉造影术的发展史,1929年，德国医生Wemer Forssmann在自己身上进行了人类首例心导管检查术，揭开了介入心脏病学的序幕。,冠状动脉造影术的发展史,第一阶段非选择性冠状动脉造影术 采用主动脉根部造影使左、右冠状动脉同时显影。 造影剂不能充分充盈整个冠状动脉血管树使之清晰显影，尤其是远端血管。,冠状动脉造影术的发展史,第二阶段半选择性冠状动脉造影术 改进为主动脉窦（Valsalva）内造影, 分别显示左、右冠状动脉。 造影结果优于非选择性造影，但仍不能满足临床治疗的需要。,冠状动脉造影术的发展史,第三阶段选择性冠状动脉造影术 1959年Sones利用特制的尖端呈弧形的造影导管，经肱动脉逆行送入主动脉根部并置于左、右冠状动脉口，将造影剂直接注入冠状动脉内使其清晰显影； 1966年Amplatz、1967年Judkins进一步改进了导管顶端形状、弧度和导管插入技术，结合经皮股动脉穿刺技术（Seldinger法，1953年），使选择性冠状动脉造影术得到广泛应用。,冠状动脉血管树解剖示意图,冠状动脉解剖学,左冠状动脉 1.左主干：起源于主动脉根部左冠窦上部的中央，向左或后伸展，长数毫米至数厘米，然后分为左前降支和左回旋支，有时尚发出第三支血管，即中间支。,冠状动脉解剖学,左冠状动脉 2. 左前降支：沿肺动脉前行至前间沟，下行至心尖或绕过心尖。其主要分支包括： (1)室间隔穿支：几乎成直角发出，第一室间隔穿支较粗大，越接近心尖部越细小，且与前降支成角越锐利。 (2)角支：成锐角发出，位于左心室表面，一般有2-6支，相互平行，自近端至心尖，逐渐变细小。偶然一支粗大的角支可以与前降支相似或更粗大。,冠状动脉解剖学,左冠状动脉 3.左回旋支：绕向后于左心耳下到达左房室沟。其分支包括： 1-4支钝缘支：绝大多数情况下第一钝缘支较粗大，其分支后的左回旋支明显变细。 约10%的回旋支到达后室间沟，下行至心尖，称为后降支。 回旋支尚发出分支供应房室结，50%的窦房结动脉分支来源于左回旋支，还可发出左心房支提供大多数心房血供。,冠状动脉解剖学,右冠状动脉 起源于主动脉根部右冠窦中部，也可发自近主动脉瓣或右冠窦-主动脉交接处。下行至右房室沟，绝大多数以一支传导血管至后室间沟。其分支包括： 圆锥支：为第一分支，约半数发自于右冠状动脉开口前方1-2cm处，沿右心室圆锥部到达肺动脉瓣。 窦房结动脉：约50%的心脏窦房结动脉起源于右冠状动脉近端右上方，与圆锥支径路相反。 以后分支常成直角发出，供应右心室前侧壁或右心房。 锐缘支：较粗大，行向心尖，供应室间隔。 远端分为2支：（1）后降支：于室间沟内下行至心尖； （2）左室后支：进入心肌呈U型，然后下行至心尖时发出 12分支供应左心室后部。,冠状动脉血管树解剖示意图,冠脉照影的目的,帮助诊断临床上怀疑冠心病的患者 为临床上确诊冠心病患者评估病情和选择治疗手段,CORONARY ANGIOGRAPHY,Imaging Equipment,C-arm X-ray tube and image intensifier Biplane imaging Cine film Power injector DSA (digital subtraction angiography):,Personnel,Physicians Nurses Technicians X-ray technicians Scrub technicians RCVT,冠状动脉造影的常用投照体位,投照体位的定义：冠状动脉造影时，投照体位以图象增强器的位置而定，即从图象增强器位置来观察心脏，而不是根据X线束的方位来定位。,冠状动脉造影的常用投照体位,正位：图象增强器直接对着胸骨 左、右侧位：图象增强器分别位于受检者左侧或右侧，其X线与正位垂直 左、右前斜位：图象增强器分别位于受检者左侧或右侧且斜向观测心脏 头位、足位：图象增强器分别位于受检者的头部或足部 右前斜+头位（右肩位）：从受检者右肩观测心脏 左前斜+头位（左肩位）：从受检者左肩观测心脏 右前斜+足位（肝位）：从受检者肝区观测心脏 左前斜+足位（脾位、蜘蛛位）：从受检者脾区观测心脏,左冠状动脉常用投照体位,1右前斜（RAO）30+足位（Cau）20（肝位） 观察LAD、LCX起始部、LCX体部、钝缘支（OM） 开口和体部,右前斜（RAO）30+足位（Cau）20（肝位）,左冠状动脉常用投照体位,2LAO 45+ Cau 20（脾位、蜘蛛位） 观察LM、LAD、LCX开口病变，LCX体部、钝缘支（OM）开口和体部,LEFT ANTERIOR DESCENDING (LAD),Supplies blood to the left ventricle: Anterior wall Lateral wall Apical wall Ventricular septum,左前斜（LAO） 45+ 足位（Cau） 20 （脾位、蜘蛛位）,左冠状动脉常用投照体位,3正位（AP）+头位（Cra） 观察LAD近、中段，LAD与对角支分叉处,正位（AP）+头位（Cra）,左冠状动脉常用投照体位,4左前斜（LAO） 45+ 头位（Cra） 20 观察LAD中、远段和对角支开口,左前斜（LAO） 45+ 头位（Cra） 20,左冠状动脉常用投照体位,5右前斜（RAO）30+头位（Cra）20（右肩位） 观察LAD中、远段,右前斜（RAO）30+头位（Cra）20 （右肩位）,左冠状动脉常用投照体位,后前位（AP）+ 足位（Cau） 20 观察LM、LAD、LCX开口、近端， LCX体部和OM开口,后前位（AP）+ 足位（Cau） 20,左冠状动脉常用投照体位,7. 左侧位：LAD近、中段,左侧位,左冠状动脉常用投照体位,右冠状动脉常用投照体位,左前斜（LAO） 45 右冠状动脉呈“C”型 观察RCA开口、起始部至后降支,左前斜（LAO） 45,右冠状动脉常用投照体位,后前位（AP）+ 头位（Cra） 20 右冠状动脉呈“L”型 观察RCA远端分支及其开口情况,Right Coronary Artery (RCA),Supplies blood to: Right atrium Right ventricle Posterior and inferior walls of left ventricle (if dominant),后前位（AP）+ 头位（Cra） 20,右冠状动脉常用投照体位,左前斜（LAO） 40 + 足位（Cau） 10 RCA远端分叉,冠状动脉造影结果的分析,一、血管及病变部位的确定,左前降支病变,对角支病变,冠状动脉造影结果的分析,二、狭窄程度的测定 1.计算机辅助的定量分析法（QCA）：以造影导管为参考（通常选用6F造影导管，1F=0.33cm），通过电视密度法由计算机辅助测定参考血管直径、病变节段直径狭窄百分数和病变长度，推算面积狭窄百分数。 2.目测法：以造影导管为参考（通常选用6F造影导管，1F=0.33cm），估测参考血管直径和病变节段直径狭窄程度。,计算机辅助的定量分析法（QCA） 电视密度法,计算机辅助的定量分析法（QCA） 电视密度法,冠状动脉造影结果的分析,三、冠脉病变形态学分类,冠状动脉造影结果的分析,四、冠状动脉血流分级TIMI血流分级法 TIMI 0级：无灌注，即阻塞远端无血流 TIMI 1级：部分灌注，造影剂通过阻塞段，但不能使远端冠状动脉充分显影 TIMI 2级：经过3-4个心动周期后，前向造影剂才使冠状动脉完全显影 TIMI 3级：完全灌注，前向造影剂在3个心动周期内使冠状动脉完全显影,冠状动脉造影结果的分析,五、特殊类型病变 心肌桥 冠状动脉瘤样扩张 冠脉痉挛 冠状动脉瘘 冠脉内血栓,特殊类型的冠脉病变心肌桥,仅在收缩期出现某一节段冠状动脉狭窄，舒张期则恢复正常。提示该冠状动脉节段受心肌压迫。,心肌桥,收缩期,舒张期,特殊类型的冠脉病变 冠状动脉瘤样扩张,指冠脉直径7mm或超过邻近冠状动脉直径 50%的局部或弥漫性扩张。 其发生原因为先天性或动脉粥样硬化。,冠状动脉瘤样扩张,冠状动脉瘤,特殊类型的冠脉病变 冠脉痉挛,通常由导管诱发所致。 表现为表面光滑的狭窄节段且远段冠状动脉 血管节段无病变,冠脉痉挛,硝酸甘油注射前,硝酸甘油注射后,特殊类型的冠脉病变 冠状动脉瘘,冠状动脉及其分支直接与右心房、右心室、 肺动脉或冠状窦交通，形成冠状动静脉瘘。 绝大多数冠状动静脉瘘患者无临床症状， 少数患者也可发生心绞痛或心力衰竭。,冠状动脉瘘 左前降支肺动脉,特殊类型的冠脉病变 冠脉内血栓,表现为冠状动脉管腔内一个或数个充盈缺损，或交叉体位投照时均显示管腔模糊,冠状动脉内血栓,侧枝循环,当冠状动脉严重狭窄或阻塞时，近端灌注压明显下降，刺激侧枝循环形成，血管远端被侧枝循环逆向供血而显影。,侧枝:右冠脉左前降支,侧枝:回旋支右冠状动脉,侧枝:左前降支右冠状动脉,造影导管及其选择,一、Judkins造影导管（最常用） 二、Amplatz造影导管 三、Sones导管 四、多功能导管 五、猪尾巴导管 六、内乳动脉导管,Judkins造影导管,Judkins造影导管,左冠状动脉： 如果主动脉弓正常，可选择JL4 如果X线胸片提示胸主动脉增宽，且向左突出，可选择JL5 重度主动脉瓣狭窄伴明显狭窄后扩张时，可选择JL6,Judkins造影导管,右冠状动脉：常用JR3.5-JR5 1.右冠脉发自中度扩张的主动脉时，可选择JR4 2.当主动脉增宽伴主动脉弓延长或主动脉狭窄后扩张时，可选择JR5,Amplatz造影导管,1.左冠状动脉Amplatz造影导管有AL1-AL4； 右冠状动脉Amplatz造影导管有AR1-AR4。 2.当冠状动脉开口变异，或由于升主动脉异常（尤其是主动脉根部扩张时），用 Judkins导管行冠脉造影有困难时，可选用Amplatz造影导管,Amplatz造影导管,Amplatz造影导管,Sones造影导管,经桡动脉或肱动脉径路行冠状动脉造影时，可选用Sones造影导管。 也可在导引钢丝配合下采用Judkins 或 Amplatz造影导管。,猪尾巴导管,在左右冠状动脉开口不明确时，可先选择猪尾巴导管行主动脉根部造影。 在行左心室造影时，选用猪尾巴导管,多功能导管,多功能导管为端孔、侧孔造影导管，因此在造影时与Judkins导管法不同，无需将导管顶端插入开口，只要其顶端位于开口附近即可。但是，女性主动脉根部较小时，应用多功能导管行左冠脉造影有相当困难。,内乳动脉导管,内乳动脉开口无明显成角时，一般可用JR4； 如果开口明显成角应选用专用的内乳动脉造 影导管,冠状动脉畸形或开口异常,冠状动脉畸形或开口异常,单一冠状动脉畸形,介入治疗时导引导管的选择,一、导引导管的选择原则 导引导管在冠脉介入治疗中起传送通道的作用，是手术成功与否的关键，需要完成传送、对后续器械使用的支持、监测血流动力学以及注射造影剂等作用。要求造影显示同轴性好、支撑力好、冠脉内压力好。,介入治疗时导引导管的选择,二、导引导管的结构四段三层 四段：超软的X光可视头端（安全区） 柔软的同轴段（传送区） 中等硬度的抗折段（支撑区） 牢固的扭控段（推送区） 三层：外层特殊的聚乙烯塑料材质，决定导 引导管的形状、硬度及与血管内膜的摩擦力 中层12-16根钢丝编织结构，保证导管 不会塌陷并抗折断 内层尼龙PTEE涂层，以减少导丝、球囊、 支架与导引导管内腔的摩擦阻力,介入治疗时导引导管的选择,三、导引导管的类型 1. 按形态分类：Judkins（最常用）、 XB、Amplatz、Multipurpose、Voda、 Q wave等 2.按大小分类：5F、6F、7F、8F 3.按结构分类：短头、带侧孔、大腔,常用的导引导管,介入治疗时导引导管的选择,左冠状动脉：大多数情况下选用JL4 1 .左前降支 (1)左主干开口较高或主动脉根部较小，可以选用JL3.5 (2)左主干较短，短头导引导管可提供较好的同轴性 (3)前降支扭曲、钙化、闭塞，需要良好支撑力时可选用XB、Amplatz等 2.左回旋支： (1)主动脉根部扩张时，可选用JL5 (2)近端扭曲、慢性完全性闭塞或远端病变、成锐角或开口位置较靠下的回旋支可选用Amplatz,介入治疗时导引导管的选择,右冠状动脉 (1) 水平方向的RCA或近段病变，选用JR4即可 (2)开口朝上呈牧羊钩状，应考虑选用Amplatz,介入治疗时导引导管的选择,冠脉起源异常 （1）左冠脉起源于右冠脉或右冠窦时，选用JR4或Amplatz导引导管 （2）右冠脉起源于左冠窦时，选用左Amplatz导引导管,介入治疗时导引导管的选择,静脉移植血管 静脉移植血管介入治疗时，导引导管的选择通常难以预料。 （1）右冠脉静脉桥多位于主动脉根部上方2-3cm 处，开口多向下，可选用Amplatz 或多功能导引导管 （2）左冠脉静脉桥多起源于右冠脉静脉桥上侧方，可选用JR4、 Amplatz导引导管,吻合球囊技术,即对分叉病变的主支血管和分支血管，用 两个球囊同时加压和减压进