毕业设计-急性肠胃炎、急性上呼吸道感染的护理.doc

护 理 学 院 毕 业 设 计 题 目： 急性肠胃炎、急性上呼吸道感染的护理计划 姓 名： 专 业： 护 理 学 号： 201308010623 班 级： 13护理306班 指导老师： 陈青青、邓艾莲 日 期： 2015年9月-12月 二零一六年三制学生姓名专 业护理学 号201308010623性 别女班 级13护理306班毕业设计时间2015年9月-12月电 话QQ号大学城空间号指导老师陈青青、邓艾莲QQ号电话毕业设计题目急性肠胃炎、急性上呼吸道感染的护理患者基本情况姓名性别年龄职业民族婚姻文化程度吴某某男2岁7月无汉族未婚无家庭住址湖南省长沙市入院评估结果1、主诉：呕吐伴大便稀，次数增多2天2、现病史：患儿2天前无明显诱因出现呕吐，共56次每日，为胃内容物，非喷射性，伴发热，最高体温喂37.5，无寒颤及抽搐，大便呈稀水样，45次每日，量多少不等，无红白粘胨，无咳嗽，无气喘及呼吸困难，予口服“止泻药（具体用药及剂量不祥）”，病情无缓解，喂求进一步诊治，遂送来我院门诊就诊，门诊拟“急性胃肠炎”收住院。患儿病程中精神食纳可，小编正常，无口渴喜饮，哭有泪。3、既往史、家族史、过敏史：既往史：既往于2015年05月07日至05月14日因“支气管肺炎”在我科住院，病愈后出院。否认肝炎，结核，疟疾病史，无传染病接触史，否认手术，外伤，输血史，否认食物过敏史，按当地防疫部门要求预防接种。家族史：父母体健，非近亲结结婚。家族中午类似病史，我遗传病史。患儿居住条件及经济条件一般。过敏史：无药物过敏。4、生活状况与自理程度： 饮食: 流质 治疗饮食: 清淡温热饮食 食欲: 正常 近期体重变化: 无明显变化 睡眠: 正常 活动: 自如 排尿: 正常 排便: 正常5、身体评估：T：37.4 P：120次/分 R：29次/分 ，体重14kg。发育正常，营养中等，正常面容，神志清楚，精神良好，自动体位，呼吸规则，全身皮肤黏膜未见黄染。皮肤弹性可，皮下脂肪1.4cm。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，前囟已闭，颈软，燕窝无凹陷，双眼脸无浮肿，眼结膜无充血，眼球活动自如，无外突，角膜透明，虹膜无凹陷，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，听力正常。外鼻无畸形，鼻通气良好，无鼻翼煽动。唇无紫绀，口腔粘膜无出血点，咽部有充血，无疱疹，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。颈部软无抵抗力，甲状腺无肿大，气管居中，胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，无胸膜摩擦音，双肺呼吸音清晰，无啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第四肋间左锁骨中线外1.0cm，搏动范围约2cm。心前区无震颤，心界无扩大，心率120次/分，律齐，心音无明显增强或减弱，未闻及心包摩擦音，合瓣膜听诊区未闻及病假性杂音。腹部平软，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及腹肌紧张，未触及腹部包块，肝，脾肋缘下未触及，肝区无叩击痛，腹部移动性音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音7次/分，脊柱四肢肛门外生殖器外观无畸形，骶部无包块，四肢末端无硬肿，四肢末端及肛周无脱皮，四肢活动自如，各关节无红肿，无杵状指（趾）。四肢肌力，肌张力正常。腹壁反射，膝腱反射正常，巴氏征阴性，克氏征阴性，布氏征阴性。6、心理社会评估： 情绪状态：正常 职业状态：无业 医疗费用来源：城市医疗 家属状态：关心7、辅助检查：一、(2015年10月08日 本院)血常规：WBC9.7610*9/L, L 13.22%, N 83.71%,M 3.0%， Hb126g/L,PLT23010*9/L.二、（2015年10月8日 本院）CRP10mg/L。三、入院急查血糖3.0mmol/L 8、入院诊断：一、急性胃肠炎二、急性上呼吸道感染9、目前主要治疗措施：1、完善相关检查：三大常规，大便轮状病毒抗原，大便隐血实验，一般细菌培养+药敏（大便），呼吸道病毒七项，抽血查PCT，肝功能，肾功能，心肌酶，血糖，E4A，CO2CP，血培养加药敏，血气分析；2、抗感染：患儿系幼儿，血常规示中性粒细胞比率升高，考虑合并细菌感染，故予头孢替安71.4mg/kg.d，利巴韦林11.4mg/kg.d3、止呕，保护肠粘膜，补液等对症支持治疗。4.请示上级医生，同意上述处理。主要健康问题【不少于5条】1. 体温升高2. 不舒适3. 腹泻4. 潜在并发症5. 恶心呕吐【相关因素】各种病毒和细菌均可以引起，已病毒多见，占90%以上，主要有呼吸道合胞病毒，腺病毒，流感病毒，鼻病毒，柯萨奇病毒，冠状病毒等。病毒感染后，可继发细菌感染，常见的细菌有溶血性链球菌，肺炎键球菌，流感嗜血杆菌。支原体亦可引起。【预期目标】1.控制腹泻2.潜在并发症-高热惊厥护理计划健 康 问 题护 理 目 标护 理 措 施评 价体温升高维持体温正常1.保持室内温度1820，湿度50%60%，每日通风2次以保持室内空气清新。2.保证患儿营养和水分的摄入，鼓励患儿多喝水，给予易消化和营养丰富的清淡饮食，必要时按医嘱静脉补液。3. 密切监测体温变化，体温38.5以上采用有效的降温措施，如头部冷湿敷，枕冰袋，在颈部，腋下及腹股沟处放置冰袋，或用乙醇擦浴，冷盐水灌肠。也可以按医嘱用药降温药。衣服和被子不宜过多，过紧，及时更换汗湿衣服，保持口腔及皮肤清洁。潜在并发症- 高热惊厥病人出现感染能被及时发现并处理。密切观察病情变化，警惕高热惊厥的发生。在护理患儿时应经常检查口腔粘膜及皮肤有无皮疹，注意咳嗽的性质及神经系统症状等，以便能早期发现麻疹，猩红热，百日咳及流行性脑脊髓膜炎等急性传染病。在疑有咽后壁脓肿时，应及时报告医师，同是要注意防止脓肿破溃后脓液流入气管引起窒息。促进舒适1. 各种治疗护理操作尽量集中完成，保证患儿有足够的休息时间。2. 及时清理鼻腔及咽喉部分泌物，保证呼吸道通顺3. 鼻塞严重是应先清除鼻腔分泌物后用0.5%麻黄素液滴鼻，每天23次，每次12滴，对因鼻塞而妨碍吸吮的婴儿，宜在哺乳前15分钟滴鼻，使鼻腔通顺，保证吸吮。4. 注意观察咽部充血，水肿，化脓情况。及时发现病情变化。咽部不适时可给予润喉含片或雾化吸入。健康教