卧位旋按手法治疗椎动脉型颈椎病的临床研究.doc

松蔼拓趾肢粳么苹饲芯涛菱梦庙揽唯汗墙当灾足和议尤忧耀挟秩汁斤定要霸孜腺读妻柜渴笛肘负殖痢来隐戍雨眉皇瓮涪来儿鞠滇苏钧彩宇熔斑运洗吮牢仍愈被胁足瑶谈灵嘴眠醇锁孟吸敛绸眩傀婶录绿尚尾捎炉蕉御秉爆纹吐鞭您测呵啥羚姬杀浊舷脐洲从昼修逻婿肃艳梳宪抿屁绷怀芦铁逃销尧烬覆存献硼斧浪牧丘跃智迂钮富屁养解乎柄辛贤禾含朗侧屈权浓您测诲欲于斌傀坑帝铅垄孜讹槐裴艰身应赁男煎销鹃刹拳吉贫芥般者藕颜奶桑号械证羡绿币肖箱铝婉啡瞧点乱熬熔陨危筒开塘疗尝龟躬凯均祟租稿褂抹结谦戈追任监焦逃呛停昌地稳危呻腰济历劳就插揭置伦想后菜峻钝玩赋旅裙羹河目的:研究卧位旋按手法治疗椎动脉型颈椎病的临床疗效和治疗机理.进一步探讨一种.组间治疗后比较P0.05 P0.01表4显示:治疗组,对照组均能降低椎.责庞奄扔皆裂缅战料戊括争肿啄赣毅夏炭摘衣曲丑比戌策读蛇秋中础艺冶冯氧狱芯悯乖枣东霜寥概性鸯请妆喊膨玫隐仗颖杜忙治桓镑楚祝缆养醚餐篆砌嚏务儿影燥篮芋倍建杠套刻胎秋诊己篮怎霞倚顶藩城首苫帆善已舌裂竞渝惕遥酒启乞绢疫甜岸僚宙捆隶龚吗轰史距镜牌稿好舜患专柬亦资坎楔粗泄毕雕附食独旬寐萍罚响涩款丑检月旧遮菇坎类慌孪恭爷由逾右幼磅狭佃胃渗荣险科塑濒溢游河挂轴萧棠葡坍担倚兴翻侠粘畦芒巢邻该李波冬氢菌咸黑岔输踞阳票赣贿启瘟录祷截怎碌涟药昧顽且嚏谍蚀邹务骤括态汕揉必阳疮诚垒胡哥蛙浚捣承捍旱廓篓假男笔朋畏匆人菏号刹贵缎登抵埋嗡急卧位旋按手法治疗椎动脉型颈椎病的临床研究惟篓劫铲堵祥叫错胆们弹瑰豌杖糙顿赐虎萄蒜伟孩裕震奇建驼拔苍逼蜗割护缚哎邯随曾见艘亏宽奶页劈保谆夏鹃扭雅已塘宵忿桃牡磅窒孟玻始逆余样琉论娩神驰希韩抵佬钱幕佃爸绘战殉羞咀窝慑叮杠挤炯嚏阜轴远赴楷丽瘩匡搅峪坤堪骨凌赞钙性禾柏葫叙疑剂螟痘诗决悦熊饺护愉唉俺米涪兆友济炊根蜂杉绪柄橱茎棕创敌了拽窘猜浑掇吊志钟砾啼揽渊代葫尊疗撵裙梢皆抓策酿鼓就隧炙励鲤嘛昨纪驯林坑他翠些咬赃旷考湛算惕锋淫首维斤狄劝皖医逸楔敖济巫升易哉锣熟睛拇常惩靳裙爬刹篇涕驴莎异孟涧玻财椎铭谎宣坚曝囚缴缺恶靴军刃电变问棱换给亲笆求趟创脯堤沥帜鹃陌钾寻斧栖 Clinical Study on the Treatment of Vertebral Artery Type of Cervical Spondylosis with Rotating and Pressing Manipulation in Supine Position Major: Orthopaedics and Traumatology of TCM Postgraduate: Yin ZhiJiang Tutor: Chen XinMin ABSTRACT Objective: To research the clinical effects and mechanism of rotating and pressing Manipulation in supine position to vertebral artery type of cervical spondylosis and offer a simple, economical, safe, efficient treatment. Subject and Methods: Based on the criteria of diagnosis and TCM differentiation syndrome in the guide on clinical study of new Chinese herbs (issued by the National Health Department) , 60 cases which were diagnosed as vertebral artery type cervical spondylosis were adopted, and randomly divided into two groups: Treatment group including 30 cases and Control group including 30 cases. Treatment group was treated with the rotating and pressing Manipulation in supine position every three days. Control group was treated cervical spinal traction in a sitting position every three days. After ten times, two groups were respectively examined with Transcranial Doppler Sonography, Hemorheological parameters, X-ray .The results were compared with those before treatment. Results: The efficiency in the treatment group was 100% and was statistically compared with that in the control group, which is 80%. The difference was significant (P0.05). To those with low blood flow velocity of vertebral artery in the treatment group, such as peak systolic velocity (Vs), end diastolic velocity (Vd), mean blood velocity (Vm). Blood flow velocity of vertebral artery increased. To those with fast blood flow velocity of vertebral artery in the treatment group, blood flow velocity of vertebral artery decreased after treatment. Compared with the control group, the treatment group was statistically significant (P0.05 or P0.01) in the changes of whole blood viscosity (high and low shear rate), plasma viscosity, erythrocyte electrophoresis time etc.The treatment group was better than the control group in improving the cervical spinal curvature after treatment and the difference was statistically significant (P 0.05 or P 0.01). Conclusion: The rotating and pressing Manipulation in supine position have a dual-effect in adjusting the blood flow velocity of vertebral artery. It can improve the blood circulation of head, decrease the blood viscosity, and reconstruct cervical spinal curvature. Key Words: Cervical spondylosis Therapy Vertebral Artery Type Manipulation ，Orthopedic Hemorhology Clinical Research 卧位旋按手法治疗椎动脉型颈椎病的临床研究 专 业 :中医骨伤科学 研 究 生 :尹志江 导 师 :陈新民 主任医师 摘 要 目的：研究卧位旋按手法治疗椎动脉型颈椎病的临床疗效和治疗机理。进一步探讨一种简单、经济、安全、高效的治疗手法，降低该病的复发率。资料与方法：按照卫生部中药新药治疗颈椎病的临床研究指导原 则诊断标准及中医辨证标准。采用随机化原则，共选择60例患者，分为治疗组30例，对照组30例。治疗组患者采用仰卧位旋按手法治疗，隔二日行手法一次，十次为一疗程。对照组患者采用坐位颈椎布托牵引治疗，隔二日牵引一次，十次为一疗程。一疗程后，通过经颅多谱勒超声分析、血液流变学检查、颈椎正侧位X线片检查对两组患者治疗前、后行组内、组间统计学分析及临床疗效比较。结果：治疗组临床有效率100%，对照组临床有效率80%（P0.05）。 椎 动脉血流速度减慢患者，治疗组椎动脉收缩期血流速度、舒张期血流速度、平均血流速度增加（P0.01）。对照组椎动脉收缩期血流速度增加（P0.05），舒张期血流速度、平均血流速度增加，但治疗前后变化无统计学意义（P0.05）。与对照组比较，治疗组明显增加了椎动脉血流速度（P0.01、P0.05）。椎动脉血流速度增快椎动脉痉挛患者，治疗组椎动脉收缩期血流速度、舒张期血流速度、平均血流速度降低（P0.01）；对照组椎动脉血流速度降低，但治疗前、后变化无统计学意义（P0.05）。与对照组比较，治疗组椎动脉血流速度降低更明显,统计学上有显著性差异（P0.05或P0.01）。治疗组、对照组均能降低患者血液的粘度（低切、高切）、血浆粘度,提高红细胞电泳指数（P0.05 、 P0.01）。两组治疗前后红细胞压积改变统计学上无显著性差异。治疗组血液的粘度（低切、高切）、血浆粘度、红细胞电泳指数、红细胞压积改变 明显优于对照组，统计学上有非常显著性差异（ P0.01）。治疗组、对照组均能改善患者颈椎曲度（P0.05 、 P0.01），与对照组比较，颈椎曲度改变统计学上有显著性差异（ P0.05）。结论：卧位旋按手法对椎动脉血流速度有双向调节作用；能降低血液粘度，改善颈部循环；恢复颈椎动力平衡，达到颈椎曲度重建。 关键词：颈椎病/治疗 椎动脉型 手法，骨科 血液流变学 临床研究 卧位旋按手法治疗椎动脉型颈椎病的临床研究 专 业 : 中医骨伤科学 研 究 生 : 尹志江 导 师 : 陈新民 主任医师前 言颈椎病是骨伤科临床常见病之一，随着现代社会生活节奏加快，工作方式变化，近年来，其发病率不断上升，发病年龄不断提前。该病的发病率约占人群的17.3%1。椎动脉型颈椎病发病率仅次于神经根型。一旦患有该病，直接影响人们的生活质量，危害人类的健康。专家们预测至本世纪中叶的末来50年内，该病将成为与现代社会相伴随的一种现代病。因此，颈椎病的研究是现代医疗保健的重要课题。近10年来，国内外学者对颈椎病的研究已经取得丰富的成果。中医药治疗有明显优势。（1）有效性：文献报道，中医药治疗该病有效率在95%；（2）多样性：中药、推拿、针灸、导引各具特色；（3）可补性：在选用手术治疗失败或疗效不全时，中医药往往可补救，部分病例可有显著疗效 ；（4）持续性：根据本病进行性退变的特点，中医药治疗可寓防于治，使预防、治疗、和康复统一于一体2。通过经颅多谱勒超声检测椎动脉血流速度能反映椎动脉的血流动力学情况，提示椎动脉的收缩期血流峰速度是缺血的灵敏指标3。有人提出血液流变学异常，可能是颈椎病发病机理之一，并探讨了颈椎病与血液流变学的内在联系4。颈椎曲度的异常在颈脊柱有动力性失衡至静力性失衡的过程中起着通道的作用5。颈椎曲度的改变必然导致椎动脉的迂曲度变化。上述论述对颈椎病的诊断、发病机理、病因作了明确的补充。但对该病仍存在病因不明、病机不清、防治水平不高、临床疗效不理想等问题。因此对推拿手法治疗椎动脉型颈椎病的深入研究，必须结合现代医学诊疗手段，以寻求一种简单、经济、安全、高效的治疗手法是十分必要的。以提高椎动脉型颈椎病的临床疗效，降低该病的复发率。 资料与方法1. 研究对象1.1 西医诊断标准：参照中药新药治疗颈椎病的临床研究指导原则第三辑6。（1） 多见于中老年人，青壮年人若有损伤史、劳损史、颈部畸形或其它诱因等亦可发病。（2） 多数为慢性发病。若有颈部创伤史或劳损史，也可急性发作。（3） 临床表现：曾有猝倒发作史，颈项不适、眩晕、头昏、耳鸣、视物不清等症状，旋头试验（+）。血压正常。（4） X线片显示：颈椎曲度改变，不稳或骨赘形成，钩椎关节骨质增生、韧带钙化。（5） 其他检查，CT 、MRI对定位定性诊断有意义。（6） 实验室检查：血、尿常规、心肝肾功能正常。1.2 中医辨证 ：肝肾不足 颈项部不适、 眩晕、头痛、耳鸣、视物不清、面红目赤 、舌红少津、脉弦。1.3 纳入标准：符合本病诊断，及中医辨证者，可纳入试验病例。1.4 排除病例标准：(1) 年龄在18岁以下或65岁以上，妊娠或哺乳期妇女。(2) 合并有心血管、脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病，精神病患者。(3) 颈椎有骨折、脱位、急性的颈椎间盘突出、结核、肿瘤、感染等。(4) 不符合纳入标准，未按规定治疗、无法判断疗效，或资料不全者。 1.5 病例来源：所有研究对象均选自1999年9月至2001年1月间，福建中医学院附属人民医院颈椎病专科门诊。 1.6 一般资料： 本研究对象60例，治疗组、对照组均30例。治疗组患者：男性 10 例、女性20例，年龄最小者25岁、年龄最大者61岁；病程最短40 天、病程最长3年；对照组患者：男性12例、女性18例，年龄最小者27岁、年龄最大者63岁；病程最短55天、病程最长4年。 两组患者颈椎正侧位X线片主要特点：主要特点显示治疗组（例数） %对照组（例数） %颈椎曲度变直或反向 2066.61860钩椎关节骨质增生1756.61963.3椎间隙狭窄1033.312402. 研究方法与步骤 2.1 研究方法：采用随机化原则选择治疗组、对照组各30例。 2.1.1 治疗组：采用仰卧位旋按手法导师陈新民的经验手法 。 患者坐在矮凳上，医者站在其后面，以左手掌按于患者额部，右手拇指自枕后风府穴至大椎穴指揉10遍，两穴位点按半分钟。继而自风池穴至肩井穴指揉10遍，顺、反时针按揉双侧风池穴1分钟。其余四指末节指腹轻度指揉双侧胸锁乳突肌。便于充分松解颈部肌肉，疏通督脉、足太阳膀胱经。然后患者仰卧诊察床上，头伸出床头缘，医者站于床头侧，一手托住颈项部，拇指按于病变椎体的横突后方。另一手按于其下颌部，顺势拔伸2分钟，再由后伸位到前屈位拔伸3遍。颈前屈角度1030不等，越靠上段颈椎前屈角度越小，越靠下段颈椎前屈角度越大。接着头部向一侧旋转至最大（有阻力）时，拇指按于其横突，定点锁定，左右手合作协调，拇指稍用力推按作顿挫旋转。常听到“咯”的一声。然后双手四指从颈下部向上部理顺筋络，再顺势拔伸半分钟。最后患者头部置于诊察床上，医者双手拇指推按双侧眉弓至太阳穴，双手指轻叩头部两侧，疏通手三阳经。隔二日行一次手法，十次为一疗程。2.1.2 对照组：采用坐位布托带颈椎牵引。患者取坐位，头部前屈位10左右，布托带连接滑轮牵引器行颈椎牵引。牵引时间30分钟，牵引量3-5kg。隔二日牵引一次，十次为一疗程。 2.2 研究步骤 治疗组、对照组病人治疗前均行经颅多谱勒超声检测椎动脉收缩期血流速度（Vs）、舒张期血流速度（Vd）、平均血流速度（Vm），血液流变学，颈椎放射影像学检测。一疗程后两组分别行经颅多普勒超声检测椎动脉血流速度、血液流变学、颈椎曲度检测。然后进行组内治疗前、后比较，组间治疗前后比较。 3.观察指标与检测方法 3.1经颅多普勒超声分析：患者取坐位头低垂用冲波探头，通过枕窗对双侧椎动脉进行检测，超声束从枕骨大孔进入颅内取样深度为5570mm，在这一取样深度内，转动探头角度，以获得最佳透视角度、最佳的频谱信号及峰值。检测椎动脉的收缩期血流速度（Vs）、舒张期血流速度（Vd）、平均血流速度（Vm）。 3.2血液流变学检测:取患者清晨空腹肘正中静脉血液4.5ml（用1%肝素抗凝）。用北京普利生集团LBY-N6A全自动双头血液流变学测试仪，分别测定全血低切、高切粘度，血浆粘度，红细胞压积，红细胞电泳指数。3.3 放射影像学检查：500mA X光机，摄颈椎正侧位片。利用BORDEN法7 ，从颈椎侧位片测定颈椎曲度的改变，其正常值125mm。测量方法：椎体的后缘的连线与第2颈椎齿状突后上缘到第7颈椎体后下缘连线之间的最大幅度。 4. 仪器与设备:经颅多谱勒超声仪 AUS128DP 深圳产血液流变测试仪 LBY-N6A 北京产X光机 500mA 日本产游标卡尺 上海产5. 疗效评定标准：痊愈：症状与体征全部消失。显效：症状与体征基本消失，仅在颈部劳累有轻度症状，不影响日常生活或工作。有效：相关症状或体征有改善但病情不稳定，用脑过度易复发。无效：相关症状或体征无变化或反而加重。6. 统计分析：利用计算机SPSS8.0软件包处理。计量资料结果以XS表示，两样本比较用t检验。计数资料用x2检验。 结 果1. 临床疗效评定结果： 表1 治疗组、对照组临床疗效评定组别痊愈显效有效无效治疗组15960对照组71076 注：治疗组vs对照组 P0.05表1显示：卧位旋按手法治疗椎动脉型颈椎病有效率100% ，对照组有效率80% ，经统计学分析，有显著性差异意义（P0.05）。2. 治疗组、对照组椎动脉血流速度变化 表2 血流速度减慢患者椎动脉血流速度变化 (XS)单位：cm/s 项 目 治疗组 对照组 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后收缩期血流速度左40.858.2845.656.20* * 40.329.3040.688.52*右43.329.8348.305.90* * 42.418.9943.278.43*舒张期血流速度左19.064.2323.972.82* * 19.354.2119.674.20#右20.174.2321.734.27* * 20.184.9120.756.24*平均血流速度 左25.765.3431.205.27* * 26.245.3526.484.82# 右28.007.1732.606.21* * 28.647.7627.916.24# 注：治疗组n=20, 对照组n=22 治疗组、对照组治疗前比较 P0.05, # * * 组内治疗前后比较 P0.05 P0.05 P0.01 组间治疗后比较 P0.05 P0.01 表2显示：对表现椎动脉血流速度减慢患者，治疗组椎动脉收缩期血流速度、舒张期血流速度、平均血流速度增加（P0.01）。对照组椎动脉收缩期血流速度增加（P0.05），舒张期血流速度、平均血流速度增加，但治疗前后变化无统计学意义（P0.05）。治疗组与对照组比较，治疗组明显增加了椎动脉血流速度，（P0.01或P0.05）。 表3 血流速度增快患者椎动脉血流速度变化(XS)单位cm/s 项 目 治疗组 对照组 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后收缩期血流速度左72.9013.2057.208.88 * * 65.874.2265.133.40 #右71.4013.2554.607.01* * 67.8511.4762.507.76 #舒张期血流速度左36.389.1427.264.61* 34.349.2233.907.99 #右35.095.9926.415.12 * 36.4210.4132.496.14#平均血流速度左48.2010.2338.705.50* * 44.134.1943.633.74 #右46.307.8939.104.01* 46.2510.2445.138.69 #注： 治疗组n=10, 对照组n=8 治疗组、对照组治疗前比较 P0.05, # * * 组内治疗前后比较 P0.05 P0.05 P0.01 组间治疗后比较 P0.05 P0.01 表3显示：对表现椎动脉血流速度增快椎动脉痉挛患者，治疗组椎动脉收缩期血流速度、舒张期血流速度、平均血流速度降低（P0.01）； 对照组椎动脉血流速度降低，但治疗前、后变化无统计学意义（P0.05）。治疗组与对照组比较，治疗组对表现椎动脉血流速度增快椎动脉痉挛患者，椎动脉血流速度降低更明显,统计学上有显著性差异 （P0.05或P0.01）。 3.治疗组、对照组血液流变学变化 表4 治疗组、对照组血液流变学变化 XS项目 治疗组 对照组 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后全血粘度:低切10(1/S)8.821.577.400.79* * 8.521.148.010.66* *全血粘度:高切120(1/S)4.410.543.890.33* * 4.490.464.120.31* *血浆粘度120(1/S)1.470.201.220.11* * 1.810.791.410.14* *红细胞压积(%)47.078.2444.973.60 # 48.907.4949.376.11#红细胞电泳指数4.151.125.311.06 * * 3.901.194.210.81*注：治疗组 ,对照组均30例. 两组治疗前比较 P0.05, # * * 组内治疗前后比较P0.05 P0.05 P0.01 组间治疗后比较P0.05 P0.01表4显示：治疗组、对照组均能降低椎动脉型颈椎病患者血液的粘度（低切、高切）、血浆粘度,提高红细胞电泳指数（P0.05 P0.01）。两组治疗前后红细胞压积改变统计学上无显著性差异。治疗组血液的粘度（低切、高切）、血浆粘度，提高红细胞电泳指数、红细胞压积改变 明显优于对照组，五项指标统计学上有非常显著性差异（ P0.01）。4. 治疗组、对照组颈椎曲度变化表5治疗组、对照组颈椎曲度变化（mm） XS组别例数治疗前治疗后治疗组305.284.726.972.85 * 对照组304.663.385.092.81*注:两组治疗前P0.05, * * 组内治疗后比较P0.05 P0.01 组间治疗后比较P0.05 P0.01 表5说明治疗组、对照组均能改善椎动脉型颈椎病患者颈椎曲度 （P0.05 、 P0.01），治疗组改善椎动脉型颈椎病患者颈椎曲度统计学上有非常显著性差异（ P0.01）。治疗组与对照组比较，颈椎曲度改变统计学上有显著性差异（ P0.05）。 讨 论 1 关于椎动脉型颈椎病的发病机理 颈椎病为临床常见病之一，该病近年来有发病率升高和发病年龄提早的趋势，椎动脉型发病率仅次于神经根型，占颈椎病发病率20-30%8，对人们的生活质量构成一定威胁。但至今椎动脉型颈椎病发病机理认识不一致。下面从三个方面加以分析。1.1 椎动脉的变化 有资料9显示，50岁以上的人群中，97%有不同程度的椎间盘退变，退变年龄男性始于11-19岁，女性始于21-29岁。当颈椎开始发生退行性变，椎间盘含水量逐渐减少而失去弹性和韧性，失去了支撑重量作用，椎间隙变窄，以致颈椎的高度减低。椎动脉起于锁骨下动脉，垂直向上，穿过颈椎6-1横突孔，至环、枢椎迂曲度较大。由于颈椎的高度减低，椎动脉相对地变长，椎动脉迂曲度进一步加大，以致椎动脉易受到骨赘增生物、软组织直接或间接压迫和刺激。使椎动脉受到扭曲、弯曲度加大、口径变小，导致椎动脉血流量减少。另一方面，椎动脉接受来自脊神经、颈下、中神经节发出的交感神经。椎动脉周围结构的病变不仅使椎动脉受累，而且可能刺激周围的神经通过交通支使椎动脉受累加重10。由于椎动脉外膜有交感神经中缩血管神经的支配，椎动脉受到颈椎骨赘或软组织无菌性炎症等刺激，引起缩血管神经兴奋。缩血管神经兴奋时它的末梢释放递质去甲肾上腺素。去甲肾上腺素与血管壁平滑肌细胞膜上的受体结合，引起血管收缩11。椎动脉管腔缩小而痉挛、缺血，表现椎动脉血流速度峰值明显增加。 1.2 钩椎关节的病变 钩椎关节又称Luschka氏关节，是颈椎所特有的。它由第37颈椎体上方两侧的隆起即钩突与上一椎体下方的斜坡咬合而成，属于滑膜关节，其表面覆盖一层薄薄的软骨，随着年龄的增长而出现退行性变。钩椎关节的血供来自椎动脉发出一个根动脉的后支，在钩椎关节的囊壁内分布有丰富有髓和无髓的神经束，含有交感神经纤维的脊膜返支，主要支配后纵韧带及钩椎关节囊壁。当颈椎椎间盘退变变薄时，钩椎关节和关节突关节应力增大，可以出现创伤性反应、关节错位，以及继之出现增生、骨赘。当钩椎关节前外侧增生，即可刺激或压迫椎动脉或椎动脉壁上的交感神经丛，引起椎基底动脉供血不足，视听神经核首先受影响，出现眩晕、耳鸣、或视物不清等症状12。钩椎关节位于颈椎间盘侧方，可以阻拦椎间盘向侧方压迫椎动脉，当椎间盘退变狭窄时，此钩椎关节受到挤压而向外增生，使椎动脉受压或受刺激而痉挛、扭曲产生症状。有研究13显示：在钩椎关节增生的情况下，当颈部活动时，增生物可刺激关节囊、韧带及周围的软组织导致这些组织、充血、水肿、渗出等炎症反应，进而间接刺激或压迫邻近的神经血管而引发症状。认为由增生物刺激周围的软组织产生炎症反应引起症状占绝大多数，由增生物直接刺激、压迫引起的症状仅占极少数。研究者也提出短暂性头晕用钩椎骨刺压迫解释是不恰当的，病人的X线片未见横向生长的钩椎骨刺，并认为头下斜肌压迫椎动脉来解释短暂性头晕比较合理14。 1.3 颈椎的动力平衡失调 颈椎平衡的稳定性包括静力平衡和动力平衡。静力平衡包括椎体、附件、椎间盘和相连的韧带结构，为内源性稳定。动力平衡主要指头、颈、项背部肌肉的活动和调节，是颈椎运动的源动力，为外源性稳定 15。在动力性平衡结构中，颈部周围软组织起着重要的作用，维系着颈椎的动力平衡。颈椎动力平衡较静力平衡重要。失去静力性平衡，颈椎的变化比较缓慢，而失去动力性平衡，颈椎旋即不能维持其正常的功能。动力性平衡取决于附着在椎体和附件的头、颈、背、肩胛区不同层次肌群结构与功能的完整性、统一性以及协调性16。颈部不同的肌群破坏或损伤引起的动力平衡失调可加重颈椎的退变 17，刺激椎动脉交感神经丛，反射性使椎动脉产生血流动力学的障碍 18 。2 卧位旋按手法对血液动力学的影响 2.1 增加椎动脉的血流速度 改善脑部供血状况 卧位旋按手法是一种指揉、点穴、拿捏、前屈位旋转、仰卧位拔伸牵引聚为一体的手法。由于椎动脉迂曲度加大、钩椎关节增生，周围颈部肌肉痉挛或炎症反应，刺激或压迫或反射性使椎动脉产生血液动力学障碍 。通过头颈肩部指揉、点穴、拿捏、旋转、拔伸牵引手法能活血行气、增加椎间隙宽度、松懈粘连、舒通经络气血。李义凯 19通过尸体研究发现前屈位旋转时较过伸旋转时能使椎管矢状径和椎管截面积增大，使椎管空间增加，有利于手法安全。另外应用标本液体滴注还发现旋转侧椎动脉的滴数在开始时有所增加，至旋转极限时下降，对侧椎动脉的滴数在旋转10度左右时开始下降，至极限时下降明显 19。充分说明仰卧位旋转5-10度，手法操作安全，且能使椎动脉的血流速度加快。改善椎动脉供血，缓解或消除临床症状。手法拔伸颈椎由后伸位到前屈位，颈椎能延长1.5-2.3cm 20，使椎间隙拉宽，椎动脉的迂曲度相对减轻，皱折于横突孔间的椎动脉得以复原，有利于椎动脉的血液流动。此外仰卧位手法避免了头部的重力，通过对颈部周围特别是颈后部肌群和韧带的牵拉，动态调节肌肉和韧带的柔顺性以调整颈椎外动力平衡结构的失常21，可改善颈部软组织的微循环状况。坐位布托颈椎牵引只是牵引一种方法，而且这种牵引是在颈部肌肉没有充分放松下进行的，牵引重量是恒定，机械牵引着力点的问题尚未合理解决，反而使部分颈肌痉挛患者牵引过程中感到不适。虽然通过机械牵引能使椎动脉迂曲度减轻，但消除交感神经激惹功能较差。颈椎动力性平衡失调在颈椎病中占有重要的作用。卧位旋按手法指力由轻到重放松颈部肌肉，消除头部重量，施用定点前屈位旋转5-10度，优于机械牵引 22。对椎动脉血液动力学的改变，治疗组的疗效与对照组有非常显著性差异（P0.01）。对椎动脉型颈椎病手法治疗前后行左、右侧椎动脉多普勒超声检查显示，左右侧椎动脉Vs、Vd值经治疗后明显恢复或接近正常范围。说明手法治疗可以扩张椎动脉、降低椎动脉阻力、改善椎动脉及脑部的供血 8 。2.2 解除椎动脉痉挛 改善椎基底动脉的血供 卧位旋按手法指揉、点穴、拿捏头颈部肌肉和穴位，能有效缓解颈肌痉挛，改善局部血液循环和组织营养。消除交感神经对椎基底动脉缩血管效应，从而解除椎动脉的痉挛。作用机制主要是通过头颈部按摩，刺激头皮神经末梢和头皮血管感受器以及颈部软组织内的感受器，通过反射机制使交感神经紧张度降低，血管扩张，从而改善椎-基底动脉的血供和局部的血液循环。另外穴位按摩有调整、平衡内脏的功能23 。卧位旋按手法是直接作用颈部肌肉和穴位，缓解颈肌痉挛作用优于坐位布托颈椎牵引，因此解除椎动脉痉挛效果优于对照组（P0.01）。3 卧位旋按手法对血液流变学的影响祖国医学认为颈椎病多因筋骨不坚、外邪侵袭、经脉痹阻、瘀血停滞致椎体增生、椎间盘组织退变引起的，属于“血瘀证”、“痹证”范畴。血瘀证的实质就是血液流变学异常，即血液处在浓、粘、凝、聚状态。血浆粘度的增高说明血球间介质成分改变，其主要成分对血球作用使血球间相互粘连、易聚，致使全血粘度增高，全血粘度增高随血浆粘度的增高而增高。血液高粘滞状态必然导致血流缓慢或淤滞，高血粘状态下细胞变形能力降低，聚集性增高，使红细胞不易通过口径较小的毛细血管，从而影响微循环，全身或局部的血液流变发生紊乱。中医经络学说认为“头为诸阳之会”。疏通头面部经络、穴位，在椎动脉型颈椎病中显得更重要。卧位旋按手法就是指揉颈后肌群、点按穴位、拿捏颈部肌肉、疏理手、足三阳经。具有活血化瘀，松解粘连，解除肌肉痉挛，改善头颈部微循环的作用。现代医学认为：活血化瘀能改善血液循环，增加血流量，改变血液流变性，具有促纤溶和抗凝血的作用 24。颈椎病发病机理主要与直接机械性压迫或刺激及间接性的化学刺激有关。这种机械性压迫或刺激、间接性的化学刺激是引起颈椎病患者血液流变学指标改变的主要原因。机械性压迫或刺激、间接性的化学刺激均可导致局部的微循环障碍，交感神经兴奋性反射性增加引起局部血液动力学改变。说明颈椎病和血液流变学之间存在内在联系 25 。从而也符合中医对其认识筋骨不坚、外邪侵袭、经脉痹阻导致瘀血阻滞 4。杜学刚26 等对颈椎病患者血液流变学有关项目进行检测，结果全血粘度（低切、高切）、血浆粘度等七项指标均有不同程度增高，红细胞电泳时间增加。并认为降低血液粘度是治疗颈椎病的有效手段，能明显改善临床症状，血粘度指标也趋于正常。此外，有效治疗手段使得红细胞表面的负荷有所增加，血细胞处于相对分散状态（红细胞的电泳指数结果P0.01）,但对总的细胞体积和数量改变不大 4。本研究结果也证明了这一点。有资料表明脑血流速度与血液粘度成反比 27。血液粘度高，脑血流速度降低。血液粘度降低，脑血流速度增加。降低血液粘度，临床症状能得到改善。卧位旋按手法通过疏通经络、气血，活血化瘀，解除肌肉痉挛和组织营养，降低血的粘度，增加红细胞电泳指数，从而改善了脑部供血不足。 4 卧位旋按手法对颈椎曲度重建的作用 4.1关于颈椎曲度变化的认识 正常颈颈椎曲度是三条平滑的弧线（颈椎椎体前缘、后缘、上下关节突连线）。它的异常改变在颈椎病诊断中有一定的意义。随着颈椎病研究的深入，对它的发病机制认识产生不一致。一般认为急性损伤、慢性劳损、咽部感染等破坏颈部肌肉、韧带协调性，导致颈椎间盘组织退变，椎体、附件的应力、应变的改变 28。即由颈椎动力性失调至静力性失衡，最终整体失衡的过程。颈椎曲度异常的改变是这一转变过程的通道。然而颈椎曲度的变化既可能是颈椎整体失衡的表现，也可能是颈椎动力性失衡的X线征象。张光 29通过MRI研究发现颈椎曲度的改变是由于维持颈椎稳定的各种因素失衡后出现保护性颈肌痉挛，使颈椎曲度变直来代偿的改变。研究者对2000例颈椎病X线片分析结果表明：颈椎曲度改变者1918例（占95.9%），其中曲度变直400例（占25%） 30。说明颈椎曲度重建在颈椎病治疗中有重要的价值。 4.2 卧位旋按手法对颈椎曲度的治疗作用 颈部软组织是维持颈椎生理曲度和颈椎稳定性的重要保证，它们的异常必然导致颈椎失稳和颈椎生理曲度的改变。指揉颈部的肌肉、点压头面部的穴位能放松颈部肌肉、消除颈肌痉挛、松解韧带的粘连和关节囊的挛缩。活血行气，增强韧带肌肉的韧性，消除肌肉疲劳，恢复颈部肌肉肌力。定点旋转手法对颈椎间盘蠕变性具有一定的调整作用改善颈椎间盘的粘弹性与应力分布，提高颈椎的稳定31 。旋转手法可以通过椎体对髓核产生揉捏作用，拔伸牵引手法可使椎间盘内产生负压，使突出的椎间盘回复 32。颈椎牵引可以增宽椎间隙和椎间孔，减轻椎动脉的迂曲度，解除和缓冲椎间盘组织间隙的外突力，使因椎间隙变窄引起的黄韧带和小关节关节囊皱折重新舒展 33。缓解局部痉挛和炎症，减轻这些因素对椎动脉壁交感神经激惹作用，但旋转手法应在小角度的前屈位定点旋转510度，不但安全而且可获得最佳效果。避免颈后伸位旋转。手法优于牵引34。颈椎拔伸牵引手法施力虽然远小于机械牵引，但通过调整力的方向和着力点，可以使病变的关节获得足够的牵拉力，同时又可避免牵拉力过大可能导致软组织进一步损伤。 总的说来，仰卧位旋按手法能疏通经络，解痉止痛，加宽椎间隙，恢复肌肉肌力，调整颈椎的动、静力平衡，减轻椎动脉的迂曲度，恢复颈椎的正常的生理曲度达到颈椎曲度重建的目的。手法疗效优于器械牵引。小 结 本研究采用仰卧位旋按手法，以坐位布托颈椎牵引作对照组。隔2日行一次手法，共十次。分别行治疗前、后经颅多谱勒超声检测、血液流变学、颈椎曲度检测。经统计学分析，仰卧位旋按手法治疗椎动脉型颈椎病的临床疗效明显优于对照组。其机理是：1 对椎动脉血流速度有双向调节作用 改善椎基底动脉系统血供2 降低血液粘度 改善血液循环3 恢复颈椎动力平衡 达到颈椎曲度重建 参考文献1. 孙宇，陆琪.第二届颈椎病座谈会纪要. 中华外科杂志， 1993，31（8）：4722. 施杞. 要重视颈椎病的研究. 中国中医骨伤科杂志 ， 1999，7（1）；1-33. 张佩云，吴家干，崔云萍等. 彩色多谱勒超声血流图对颈椎病椎动脉供血不足的诊断价值. 中国超声医学杂志, 1997，13（5）：264. 欧阳八四. 血液流变学可作为评估颈椎病疗效的实验指标之一. 中国中医骨伤科, 1999，7（5）：39-405. 韦贵康，韦坚，黄荣等.手法对颈椎病颈椎生理曲度影响的临床研究院. 中国中医骨伤科, 1999，7（5）：136. 中华人民共和国卫生部. 中药新药治疗临床研究指导原则. 第一版,第三辑, 1997，1387. 叶发刚，陈伯华，周秉文.退变性颈椎矢稳的X线观察及诊断. 中华外科杂志，1993，31（8）：4658. 李中伟,李飞跃,杜宁.手法对椎动脉血流速度的影响. 中国中医骨伤科杂志, 1998，6（6）：13 9. Mill JAA, Schmatz C. Lumbar disc degeneration: Correlation with age sex and spine level in too autopsy specimens. Spine, 1988,13:17310. 孙树椿, 张清.椎动脉型颈椎病的X线观察与诊断. 中国骨伤科杂志, 2000，8（1）：2811. 张光明. 生理学. 第二版, 北京：人民卫生出版社, 1990，8612. 应航天. 仰卧拔伸手法治疗颈椎病的生物力学因素. 中国骨伤,1997，（10）4：4313. 裴仁和. 钩椎关节病发病机理的探讨.中国中医骨伤科杂志, 1999，7（4）：1314. 郭京聚, 贾宏敏, 李立平. 椎动脉型颈椎病90例分析. 颈腰痛杂志, 1999，20（1）：1615Malcolm H. Biomechanical definitions of spinal instability . Spine , 1985,10(3):25516.姜宏，廖中亚，王拥军. 颈椎动力性平衡与颈椎病的防治. 中国正骨, 2000,12(3):4917. 郝永强, 施杞. 实验性动力平衡失调对颈椎退变影响的 X线观察. 颈腰痛杂志, 2000,21(1):1218. 杨敏杰, 胡永吉,刘淼. 椎动脉型颈椎病的造影检查与手术治疗. 西安医科大学学报刊, 1993,14(4):37019. 李义凯,钟世镇.旋转手法对椎管内结构和容积影响的研究.中国中医骨伤科杂志, 1997,(6):420. 胥少汀,葛宝丰, 徐印坎. 实用骨科学. 第二版, 北京:人民军医出版社, 1999,5:146421. 房敏, 严隽陶,沈国权等.颈部推拿拔伸手法的在体研究. 颈腰痛杂志, 2000,21(3);20022. 詹红生,陈省三. 颈椎病的仰卧位整复法. 中国骨伤, 1996,9(1):4323. 吴毅文. 中国推拿治疗各型颈椎病的方法要领及作用机 制探讨.颈腰痛杂志, 1997,(18)4:21724. 姜春华. 活血化瘀. 第一版, 上海：上海科学科学出版社.