内蒙古三级医院托管帮扶旗县级医院调研报告.doc

/smsp1982内蒙古三级医院托管帮扶旗县级医院调研报告杨成旺 王占国 生焰明 李 敏完善公立医院服务体系是公立医院改革的重要任务，探索建立城市医院与农牧区基层医疗体系紧密合作机制是实现以城带乡、促进基本医疗服务均等化的关键。2008年始，为从根本上解决农牧区居民就地获得基本医疗服务难的问题，早日实现大病不出县目标，内蒙古卫生厅提了出鼓励旗县综合医院发展壮大，鼓励有条件的三级医院以托管等方式帮扶旗县医院发展的思路。按照国家和自治区要求，各地进行了积极并富有成效地探索，先后有7家旗县级综合医院走上了被托管的路子。为了解基层公立医院改革发展状况，为下一步推进公立医院改革提供经验，2010年6月，内蒙古卫生厅选定了分别代表牧区、农区、边境地区的赤峰市克什克腾旗、乌兰察布市兴和县和二连浩特市三个实施县级医院托管的地区，对3家被托管的旗县级医院进行了实地调研，走访了当地政府、卫生行政部门领导和托管这3家医院的三级医院的有关人员，对调研的结果进行了分析。现报告如下。 一、调研方法和结果 此调研主要以文献法、观察法、访谈法和问卷调查法为主。一是尽量全面收集调研对象在托管方式改革方面的有关资料，包括医院管理制度、报纸宣传稿件、汇报交流材料、卫生统计年报等。二是由调研人员与当地政府、卫生行政部门领导和被托管医院的中高层干部、职工、及患者和家属代表进行面对面访谈。三是设计并发放职工、患者、群众问卷调查表，随机调查相关人群的认知和满意度情况。（一）医院托管的基本情况。具体见表1。 表-1托管工作及医院基本情况表-1托管工作及医院基本情况被托管医院克旗医院兴和县医院二连医院举办方旗政府卫生部门县政府卫生部门市政府卫生部门医院等级二级甲等二级乙等二级乙等医院床位300张150张188张医院建筑面积3万平米1.1万平米1.7万平米托管医院赤峰学院附属医院乌兰察布市中心医院内蒙古医学院附属医院举办方赤峰市政府乌兰察布市政府自治区政府医院等级三级乙等三级乙等三级甲等托管经济收益无无无托管开始时间2009年4月28日2008年8月8日2007年12月25日托管组织者者克旗旗委、政府兴和县县委、政府二连市政府、卫生局托管年限3年5年5年托管目标医院管理、医疗服务水平、医院收入等每年有提高，综合实力在全市旗县区医院中名列前茅形成比较合理的人才梯队，管理能力和业务能力能够走向独立，达到二级甲等医院水平拥有一套科学的管理方法，一个完善的学科门类和一支强有力的医疗人才梯队，达到二级甲等医院水平（二）托管后医疗服务开展情况。具体见表2。表2 托管前和托管后医院业务开展情况比较表-2托管前和托管后医院业务开展情况比较克旗医院*兴和县医院*二连医院*托前托后增长%托前托后增长%托前托后增长%诊疗人次3042328586-6.0505706022023423035213823.2住院人数2903387833.615472181411826286356.8手术人数1089127517.132053767.847369747.4业务收入（万元）2734342925.435564280.86271258103注： 2009年5月至12月与2008年同期相 2008年9月至2009年8月与2007年9月至2008年8月 2008年与2007年相比 （三）各方对托管的评价1.在被托管医院就医的患者评价。在3家医院共发放患者调查表150份，收回有效调查表135份，回收率为90。具体结果见表3。表3 患者对医院托管前后的整体评价（）表-3 患者对医院托管前后的整体评价（%）克旗医院兴和县医院二连医院总计托前托后托前托后托前托后托前托后非常不满意4.882.444.7601006.770.76不满意24.39040.48030431.581.52满意26.8365.8519.0546.34284224.8150.76非常满意26.8331.7119.0553.6144619.5543.94说不好17.07016.67018817.293.03 2.被托管医院职工的评价。3家医院共发放职工问卷调查表150份，收回有效问卷调查表134份，回收率为89.33。具体结果见表4、5、6。表4 医院职工对医院托管前后的整体评价表-4医院职工对医院托管前后的整体评价克旗医院兴和县医院二连医院总计托前托后托前托后托前托后托前托后非常不满意2.3806.98062.99不满意33.33048.84051.022.0444.780.75满意64.2966.6741.8653.4934.6971.4346.2764.18非常满意033.332.3344.192.0410.21.5928.36说不好0002.3308.1603.73表5 医院职工对医院托管前后变化的评价表-5 医院职工对医院托管前后变化的评价受托管医院克旗医院兴和县医院二连医院总计不如改革前的状况000与改革前差不多06.9802.24取得了较大的发展10093.0295.9296.27不清楚004.081.49表6 医院职工对医院托管益处的评价表-6 医院职工对医院托管益处的评价受托管医院克旗医院兴和县医院二连医院总计不能带来好处0000能够带来一般的好处23.8125.5828.5726.12能够带来非常大的好处71.4372.0969.3970.90不清楚4.762.332.042.99表7 医院职工对医院托管后改革措施有效性的评价（）表-7医院职工对医院托管后改革措施有效性的评价（%）受托管医院克旗医院兴和县医院二连医院总计托管医院专家担任院长76.1973.8138.7861.65专家来医院坐诊85.7157.1483.6775.94安排工作人员到市医院进修85.7161.9051.0265.41提升中青年医务工作者为中层领导45.2433.336.1227.07引进高学历人才61.9023.8140.8242.11提高薪金待遇45.2421.4322.4529.32搬迁新址35.719.524.0815.79其他04.6501.50 3.政府和卫生部门的评价。通过访谈，当地政府和卫生行政部门对托管工作均给予了充分肯定。克旗卫生局用“脱胎换骨”来形容旗医院托管前后的巨大变化，卫生局党支部书记吕振山提到：实施托管的一年来，克旗医院的发展进入了事业上升期，医院在三个方面明显受益：一是引进了先进的管理模 式，二是带来了先进的技术，三是植入了先进的服务理念。管理、技术、理念的累积效应，为克旗医院的长效发展奠定了基础。兴和县县委书记张金亮认为：县医院托管完全符合党中央、国务院深化医改的精神，取得了经济效益与社会效益双丰收，医院借力助势，快速发展后，不仅公共卫生职得到很好履行，也迎合了老百姓就近能看病、看好病的意愿。二连浩特市卫生局局长梁铁金表示：二连医院托管后的发展达到了政府领导、医院职工和老百姓三方满意的效果。随着托管模式运行的深入，医院知名度和影响力也显著提升，赢得了社会认可。如克旗医院托管不到一年就荣获了市级以上奖励3项，有1人荣获自治区级表彰，3人荣获市级表奖；兴和县医院先后荣获乌兰察布市卫生局颁发的“2008年全市医院管理年先进集体”和“2008年全市卫生系统引进新技术工作先进集体”，兴和县委、政府颁发的“实力、活力、魅力、和谐兴和建设实绩先进集体”等荣誉。二连市医院发挥边境的地理优势，承担起国际医疗救援任务，先后接收两万名蒙古国患者来院就诊，国际影响力逐步扩大。（四）托管医院获益情况。 承担托管任务的3家三级医院，通过托管也获得了一定收益：一是通过实施托管，切实履行了公立医院的公益职能，发挥了三级医院带动和辐射作用，医疗市场份额得到进一步扩大；二是通过下派专家到基层抓管理和坐诊，管理队伍和专家队伍得到锻炼，技术有所提升，精神受到洗礼；三是通过远程会诊等平台和双向转诊机制的建立，与基层医院建立了紧密的协作关系，开辟或扩大了三级医院的科研、教学基地；四是三级医院服务延伸到基层，老百姓能够就地享受专家服务，群众认可，社会影响力得到提升。二、主要做法本次调查的3家被托管的旗县级公立医院，在2008年前后推行托管方式改革，有相同的改革背景，相同的运行模式，受托的三级医院均为公立医疗机构，在无偿下派专家、无偿为被托管医院培养人才、不分享被托管医院经济收益分成等方面均有许多共性之处。（一）起因 3家旗县医院作为政府举办的公立医疗机构，是农村牧区医疗卫生服务的龙头。特别是当政府卫生投入加大，卫生补助政策落实，硬件明显改善后，“如何持续提高医疗服务效率、持续提升医疗服务水平、实现医疗机构可持续发展”成为地方政府和卫生部门急需解决的问题。比如，3家旗县医院分别于20062007年间，或由政府投入、或借助国家和自治区项目重建了医院新大楼，并引进了新设备。“住上新房子，用上新设备，不能再过老日子”成为三个旗县市党委政府面临的共同问题。“孩子管不好，不如送人管”是最初的想法，但又与政府履责有所偏差。“孩子管不好，不如托人管”变成了最终共识。部分医院在托管模式上也曾走过弯路。比如兴和县医院曾托管给上海一家公司，由于目标追求不一致和公立医院管理的特殊性，仅维持数月。 在旗县级医院寻求发展的关键时期，公立医院如何体现公益性质成为卫生行业的讨论热点，送医送药到农村牧区、对口帮扶基层医疗卫生机构发展是大型公立医院公益性质具体的表现形式等成为共识。“万名医师支援农村牧区工程”等项目的实施，促使大型公立医院进一步关注和扶持基层医疗卫生事业发展。“深化公立医院改革”、鼓励“旗县级医院做大做强”、实现“大病不出县”等规划目标的提出，为大型公立医院参与旗县公立医院管理提供了依据。正是在这样的背景下，促使了三级医院与旗县医院“大手拉小手”，走上托管帮扶的道路。（二）组织1.旗县党委政府发挥主动作用。被托管的3家旗县级医院都是当地党委政府作为改革的发动者和组织者，主动寻求托管方的支持。并由旗县市政府与大型公立医院签署托管协议，旗县市党委正式任命托管医院下派人员担任院长。如，克旗政府经赤峰市卫生局牵线搭桥，最终与赤峰学院附属医院达成了托管意向，并由旗委政府任命赤峰学院附属医院韩振民同志为克旗医院院长。2.两级卫生行政部门认可促成。如，按照二连浩特市市委政府的要求，市卫生局在与内蒙古医学院附属医院领导学习考察外地经验后，认为企业托管不符合内蒙古实际。提出了二连医院资产仍归当地政府，内医附院无偿对其管理和技术帮扶的思路。兴和县政府通过乌兰察布市卫生局牵线搭桥，与乌兰察布市中心医院达成了托管协议。3家被托管医院所在地卫生局，在托管医院医生异地执业、享受支援农村牧区待遇、医院科室设置等方面全力支持医院发展，保证被托管医院依法执业、依法发展。3.三级医院将托管职责作为分内工作安排。一是三级医院将托管工作纳入本单位日常工作。签署托管协议前，内蒙古医学院附属医院、赤峰学院附属医院、乌兰察布市中心医院都采取不同的方式向全院通报情况，制定具体的托管工作计划，根据被托管医院实际需求有针对性地下派专家团队。二是选派得力人员到被托管医院担任院长。签署托管协议前，内蒙古医学院附属医院、赤峰学院附属医院、乌兰察布市中心医院均选拔管理能力强的管理人员提任为本院的副院长或院长助理，作为被托管医院院长人选。签署托管协议后，正式履职，实行责任制。（三）实施1.政府责任全部到位。3家医院被托管后，政府并没有放手不管，仍按照“政府投入政策不变、公立医院性质不变、医院隶属关系不变、医院资产权属不变、职工身份不变、基本待遇不变”等政策，保证对医院的持续投入，并随政策性因素的增加而增加。医院原有债务由政府负责偿还。旗县市政府领导与卫生行政部门领导亲自到被托管医院为职工释疑解惑、稳定人心。托管后，二连市政府逐年增加医院编制，保证70的工资。克旗政府在原来的投入的基础上，又给医院加拨300万元，专门用于设备购置和急救中心、血库的改造。2.新任院长全权履责。旗县市政府在任命医院新院长时，同时宣布其责任和权利，明确院长作为法人代表全权负责医院的经营管理，履行公立医院职责。新任院长行使医院经营决策权、内部机构设置权、人才招聘和劳动用工权、人事管理权、工资奖金分配权、一般性资产处置权。按照公立医院的发展方向，履行公共卫生职能，实现资产保值增值。3.医院发展全新定位。针对医院发展的薄弱环节，每所被托管医院都明确了托管期内的发展目标。经过托管，建立一套科学管理制度和一支强有力的人才队伍，医院管理和服务水平、医院收入等每年有提高，医院达到二级甲等以上水平。履行政府赋予的公共卫生服务职能，发挥农村牧区医疗卫生服务网络的龙头作用，帮扶苏木乡镇卫生院发展。如克旗医院主动与多个乡镇卫生院建立定点帮扶关系，二连医院接办了一所社区卫生服务中心。4.管理制度全套复制。直接照搬三级医院管理制度、诊疗规范，在试行中逐步调整完善是3家被托管医院的一致做法。克旗医院直接复制赤峰学院附属医院的管理理念和模式，短期内医院管理发生了显著变化。二连医院将内蒙古医学院附属医院的质量管理制度全面引入，成立质量管理科，组建“质量管理委员会”、“学术管理委员会”、“医疗质量与管理委员会”等8个质量管理工作机制，每月召开质量管理工作例会，医疗、护理、行政等各项工作很快得到规范。5.品牌技术全面引进。利用三级医院的品牌，扩大医院的社会影响。三所被托管医院分别加挂了赤峰学院附属医院克什克腾分院、乌兰察布市中心医院兴和分院、内蒙古医学院附属医院二连浩特市分院的牌子。在分院牌子的引领下，一方面，3家托管医院定期（1或3个月）、分批下派临床专家开展诊疗服务和传帮带。兴和县医院还采取“订单式”的办法，邀请托管医院派专家下基层服务。同时，免费支援基本医疗设备和交通工具，改善服务条件。另一方面，被托管医院选送专业技术骨干到托管医院，免费进修学习，并保证工资全额发放，进修费、住宿费全额报销、进修期间给予伙食补助等优惠政策。三、结论分析在内蒙古，除上述3家旗县级医院外，还有乌兰察布市的察右前旗医院、鄂尔多斯市的鄂托克前旗医院、包头市的固阳县医院和阿拉善盟经济开发区医院也不约而同地走上帮扶式托管的路子。医院托管模式在产生上有其必然性，在性质上有其特殊性，在发展上有一定的可借鉴和推广性。这种托管模式与传统的企业托管或医院管理公司托管模式有着本质区别。虽然都是医院所有者通过契约形式，将医院法人的财产交由具有较强经营管理能力、并能够承担相应经营风险的法人去经营，达到明晰医院所有者、经营者、生产者责权利关系，保证医院财产保值增值并取得较好的社会效益和经济效益。3家医院托管模式突出了三个特点：一是在医疗系统内部建立的托管与被托管关系；二是托管医院都不追求和获取经济收益分成；三是双方共同追求的目标是提高医疗服务与管理水平。这三个特点具有明显的上级医院帮扶下级医院的性质。因此将其定位为“帮扶式托管”模式。3家被托管医院的探索表明，“帮扶式托管”能够在短时间内提升基层公立医疗机构的综合服务能力和管理水平，为建立以公立医疗机构为主体的医疗服务体系作出了积极探索，并且得到了各个方面的一致认可。深入分析“帮扶式托管”的经验，该模式还具有目标追求的一致性、双方利益的互惠性、职能分工的双向性、举办经营的分开性。也正是这些性质的存在，使其成为一些处于发展困境中旗县级医院的首选。1.目标追求的一致性。“帮扶式托管模式”是不同等级公立医院之间实行的委托管理。作为公立医院的举办方，无论是县级政府还是盟市、自治区政府或部门，对举办公立医院的价值取向是一致的，工作方针是一致的。这种一致性，使托管与被托管的公立医院在相同的指导思想下实施经营与管理，追求合理经济收益和最大化的社会效益。2.双方利益的互惠性。帮扶式托管，使县级医院医疗技术水平紧跟三级医院的发展步伐，规范化的诊疗服务紧贴三级医院的做法，既可实现服务能力特别是技术能力的快速提高，又可实现医院经营管理效能的提升。通过托管帮扶，三级医院不但扩大了自己的品牌，更重要的是将本院的服务延伸到农村牧区，占领基层的医疗服务市场，获得较广泛的患者群，将患者紧紧地吸引到本院。这种医疗市场的占领和患者群的建立，随着新农合保障水平不断提高、农村牧区患者就医率的提升，医院所获得的收益将更具长远的意义，3.职能分工的双向性。在没有紧密关系的公立医疗机构之间，由于双方各自独立的主体地位，自然形成了在医疗服务市场中的竞争关系，市场机制必将导致医疗机构之间的相互排斥，真正意义上的双向转诊、双向服务无法实现。而“帮扶式托管模式”让托管医院和被托管医院双方建立了一种紧密的协作关系，能够按照各自不同的技术优势、服务优势，满足患者的诊疗需要。农村牧区的大病患者、需要康复或者复查的患者在本地即可便捷地获得服务，农村牧区的常见病患者在当地即可获得三级医院的服务，既可缓解城市大医院患者拥挤就医的现象，也降低了异地看病所产生的昂贵的就医成本。4.举办经营的分开性。也就是所有权与经营权的分离。县级政府作为县级公立医院的所有者，仍然履行政府举办公立医院的责任和义务，为当地居民提供看病就医提供基础设施。托管医院作为经营者，全面行使医院内部管理和经营的权利，不受当地政府卫生行政部门的直接领导，受托医院与其他医疗机构一样接受卫生行政部门的行业监管。通过托管方的加入，形成了所有者、经营者、监管者的分开，也就实现了公立医院运行中的监管者与举办者分开。“帮扶式托管模式”也是公立医院探索“管办分开”的很好形式。综合分析，