关于2010年2月23日装车平台2号装车鹤管被拉坏一事的调查报告.doc

关于2010年2月23日装车平台2号装车鹤管被拉坏一事的调查报告时间：2010年2月23日凌晨5时左右地点：装车平台2号装车位事件经过：2010年2月22日20:00，当班的装车工谭伟盛接班开始装车，一切正常。到23日凌晨5时左右时，渝BC-7576最后一车装完，谭伟盛在关闭鹤管阀门时，便叫司机帮忙停泵。他叫了两声，司机没应，便在关完阀门后走下平台去停泵，在下平台的过程中，司机问他装起（装完）了吗，他告诉司机装起了。当谭伟盛走到屏蔽泵处时，听到甲醇槽车启动的声音，便立即停泵，回身阻止司机不要动车。但当他回到装车平台时，槽车已提出停车位，装车鹤管已悬垂下来。随后谭伟盛便通过对讲机向中控当班运行主管汇报了此事。原因分析：通过对以上材料的分析可知：1、本次事故的直接责任与主要责任为运输公司的运输司机。其原因如下：（1）该车司机在启动槽车时，未做到下车对车辆启动条件进行检查确认。（2）该车司机在未接到启动槽车的指令的情况下，擅自启动并驶出装车位。虽然他在启动前曾确认装车工是否装好，装车工告诉他已装起（好），但并未通知他启动提车。2、装车工谭伟盛对运输司机没有尽到管理责任，并与司机沟通不好是导致事故的间接原因。事故处理：为避免此类事故的再次发生，保证装车平台安全运行，通过对本次事故的分析，结合以往装车中出现的各种问题，建议采取以下措施：1、为了警示他人，提高装车员工及各物流公司和运输司机的安全意识，建议：（1）对金航物流给予一定的经济处罚。（2）对装车工谭伟盛提出批评并扣罚100元。（2）由机修对2号装车鹤管进行维修，但相关维修费用由金航公司承担改进措施：本次事故虽然造成的损失不大，但可能造成的后果却相当可怕！槽车上部盖板未封，如果拖拉鹤管的过程中碰出火花，槽车将会爆炸，至少将是着火，旁边就是建滔的成品罐区，装有3万多吨甲醇，后果将难以想象！1、因运输车辆造成的事故已发生多起，将此次事故报告由采购部转交各物流公司负责人员，各家务必引起足够重视，重大危险源绝对不能出现任何意外事故！并将对运输人员的安全要求以建滔文件形式单独列出送达各物流公司，各物流公司以此要加强对运送危化品的人员进行管理及定期的安全学习，并要求其必须无条件服从建滔人员的管理！2、甲醇车间进一步完善甲醇装车装船操作规程，并对装车工加强培训及管理力度。安环科及班组要加大对装车人员的检查力度。3、建议将装车泵的停车按钮分一路至装车平台处，实现装车现场及装车泵现场均可停泵的操作。这样就可避免装车人员停泵时必须先下操作台的过程，同时解决了如在巡检中发现问题可现场及时停泵的问题。4、为了加强信息的沟通，建议在各装车位前面安装“旋转式”报警灯，为避免声音扰民的问题，可以将声音消除，这样就可以做到“红灯停，绿灯行”，从而克服口头通知的瞬时性和口误性。使用旋转式是为了使信号更加醒目。生产技术部环 安 科甲醇车间2010年2月25日建滔对甲醇运输人员的安全要求为了加强对司机的管理，建议采购部加强对物流公司的沟通与管理，要求各物流公司的司机及押运员必须做到：1）运输甲醇车辆进入建滔界区，押运人员及司机必须严格接受建滔物流管理人员、保安人员、装车人员的管理及建滔的安全规定，保安人员及装车人员也必须负责对运输单位人员及车辆的管理与指挥。2）装车前，司机必须对装车条件进行确认（下部的排污阀是否关闭；接地线是否接好），符合条件时才可通知我方装车人员开始装车。3）装车过程中，司机除了上车检查液位外，不得进行其他任何操作。但在紧急情况下，关闭装车阀门，关闭装车泵除外。4）在装车结束接到装车工可以离开的命令后，司机应对槽车顶部槽罐装车孔盖的回盖及密封情况进行检查确认。5）在装车过程中，司机不得在驾驶室内停留，在装车平台周边30米的范围内应保持手机的关闭，不得进行任何手机操作行为。6）任何司机不得在现场进行洗车或车内垃圾清理及车辆维修工作，以保持装车岗位现场的清洁卫生